Arthrose, Kapitel 5.10 [Gesundheitsbericht für Deutschland, 1998]

Arthrosen, die im allgemeinen Sprachgebrauch auch "Verschleißrheumatismus" von Gelenken genannt werden, gehören zu den häufigsten und volkswirtschaftlich bedeutendsten chronischen Krankheiten von Erwachsenen, insbesondere im höheren Alter.
In Deutschland leiden gegenwärtig etwa 5 Mio. Menschen unter arthrosebedingten Gelenkbeschwerden. Betrachtet man den Zeitraum der letzten Monate, so hatten schätzungsweise 15 Mio. Menschen zumindest zeitweise Beschwerden. Wegen der sich verschiebenden Altersstruktur wird die Häufigkeit der Arthrose in Zukunft voraussichtlich zunehmen.
Betroffen sind vor allem die Hüft- und Kniegelenke sowie die Wirbelsäule. Durch Schmerzen und Funktionseinschränkungen ist die Lebensqualität und oft auch die Erwerbsfähigkeit der Betroffenen beeinträchtigt. Die Fähigkeit zur unabhängigen Lebensführung ist insbesondere im höheren Alter gefährdet. Die Krankheit ist i.a. fortschreitend und nicht heilbar. Die medizinischen Behandlungsmöglichkeiten haben sich aber in den letzten Jahren entscheidend weiterentwickelt. Prävention ist teilweise möglich.
Volkswirtschaftliche Bedeutung erlangt die Arthrose u.a. als eine der führenden Krankheitsgruppen bei den Arbeitsunfähigkeitstagen, den Frühberentungen, bei Rehabilitationsmaßnahmen und Krankenhausbehandlungen.

Arthrosen, genauer gesagt Osteoarthrosen, sind degenerative Gelenkerkrankungen. Die Krankheit ist durch eine mechanische Abnutzung des Gelenkknorpels und der gelenkbildenden Binde- und Stützgewebe gekennzeichnet. Außerdem verändern sich der darunterliegende Knochen und die Gelenkkapsel. Die Ursache ist noch nicht vollständig geklärt. Sie liegt wahrscheinlich in einer mechanischen Überlastung der Gelenkteile. Klinisch macht sich die Arthrose vor allem durch Gelenkschmerzen und eine Einschränkung der Beweglichkeit bemerkbar, im weiteren Verlauf dann auch in einer zunehmenden körperlichen Behinderung. Grundsätzlich ist die Arthrose eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Da Abbauerscheinungen im Bereich der Gelenke auch zum natürlichen Alterungsprozeß gehören, ist eine genaue Abgrenzung zwischen Arthrosekrankheit und Alterserscheinungen häufig sehr schwer. Die Arthrose verläuft schubweise, zwischen Zeiten mit Beschwerden (aktivierte bzw. dekompensierte Form der Arthrose) liegen immer wieder relativ beschwerdefreie Intervalle (stumme bzw. kompensierte Arthrose).
Die belastungsabhängigen Gelenkschmerzen führen i.a. zur körperlichen Funktionseinschränkung, im weiteren Verlauf treten auch Ruheschmerzen und Durchschlafstörungen auf. Die Behandlung erfolgt zunächst mit Schmerzmedikamenten und Physiotherapie bzw. Krankengymnastik. Bei fortgeschrittenen Formen ist oft ein Krankenhausaufenthalt für intensive rehabilitative Maßnahmen oder eine Operation notwendig. Operative Verfahren reichen von der Gelenkspiegelung (Arthroskopie) bis zum künstlichen Gelenkersatz. Die Arthrose ist der bei weitem häufigste Grund für Gelenkersatzoperationen der Hüft- und Kniegelenke.
Grundsätzlich kann jedes Gelenk von einer Arthrose betroffen werden. Wegen der hohen mechanischen Belastung sind jedoch vor allem die großen Gelenke der Beine (Hüft- und Kniegelenke) sowie die Wirbelsäule befallen. Sehr häufig, funktionell jedoch kaum einschränkend sind Arthrosen der Fingergelenke. Wenn Hüft- bzw. Knie- sowie Fingergelenke betroffen sind, spricht man von einer generalisierten Arthrose. Für alle Lokalisationen gilt, daß die Krankheit meistens fortschreitet und eine Heilung prinzipiell nicht möglich ist.
Es werden primäre und sekundäre Krankheitsformen der Arthrose unterschieden.

• Bei den primären Formen ist die Krankheitsursache nicht bekannt, wobei zur Zeit u.a. eine genetische Veranlagung vermutet wird. Neben den großen Gelenken der Beine und Arme sind vor allem die Fingergelenke betroffen.
• Die sekundären Arthrosen entstehen vor allem im Anschluß an eine mechanische Gelenkschädigung, z.B. nach Unfällen, Knochenbrüchen oder durch eine extreme berufliche Belastung wie Arbeiten mit dem Preßlufthammer. Betroffen sind auch übergewichtige Patienten mit erhöhter mechanischer Gelenkbelastung. Achsfehlstellungen der Beine und angeborene Fehlbildungen können ebenfalls eine Arthrose nach sich ziehen.

In Tab. 5.10.1 sind die Risikofaktoren für die Entstehung einer Arthrose dargestellt, die in Studien beschrieben sind.

Übergewicht verursacht bei Frauen ein ungefähr doppelt so hohes Risiko für Kniearthrose, bei Männern ein anderthalbfaches. Vermutet wird eine häufigere Arthrose bei Frauen durch Hormoneinnahme nach der Menopause.
Sowohl Gelenkverletzungen als auch eine ständig wiederholte Gelenkbelastung gelten als Ursache für Arthrose. So führen Meniskus- oder Bänderverletzungen im Bereich des Kniegelenkes sowie gelenknahe Knochenbrüche später häufig zu einer Arthrose. Gleiches gilt für wiederholte, einseitige Belastungen bestimmter Gelenke bei bestimmten Berufsgruppen. Für Berg-, Hafen- und Schiffbauarbeiter und auch andere Tätigkeitsfelder wird ein zwei- bis dreifaches Erkrankungsrisiko für Arthrose an Hüften und Knien gegenüber körperlich wenig belastenden Berufen angenommen. Für Landwirte mit mehr als zehnjähriger Tätigkeit wird sogar ein neunfaches Risiko beschrieben.
Viele Risikofaktoren lassen sich abmildern, wenn sie rechtzeitig erkannt werden, so daß das Auftreten einer (sekundären) Arthrose zumindest zeitlich verzögert wird.

Der Bestand an Arthrosekranken in Deutschland und die Zahl der Neuerkrankungen können zur Zeit nur aus repräsentativen Bevölkerungsbefragungen und aus Leistungsdaten des Gesundheitswesens geschätzt werden. Die Feststellung der Arthrosehäufigkeit mittels Befragung ist jedoch nur von eingeschränkter Aussagefähigkeit, da die Diagnose der Arthrose grundsätzlich durch bildgebende Verfahren (Röntgen) gesichert werden muß.
Repräsentative Bevölkerungsuntersuchungen, bei denen eine Diagnosesicherung durch Röntgenbilder vorgenommen wurde, existieren zur Zeit nur für das Ausland (z.B. Großbritannien, Schweden, Niederlande, USA). Aufgrund von repräsentativen Daten der Gesundheitssurveys 1990 bis 1992 ist in Deutschland von derzeit etwa 5 Mio. Menschen (6% der Bevölkerung) mit arthrosebedingten Beschwerden auszugehen. Arthrosen machen dabei mindestens 40% aller Gelenkleiden aus.

Weitere Informationen zum Thema Prävalenz von Gelenkbeschwerden und aktivierter Arthrose

Abb. 5.10.1 zeigt, wieviel Prozent der befragten 25 bis 69jährigen Personen zum Zeitpunkt der Befragung an einer Gelenkerkrankung, darunter Arthrose, litten. Offensichtlich ist eine zunehmende Krankheitshäufigkeit im Alter und ein häufigeres Auftreten bei Frauen. Für einen Ost-West-Vergleich wurden die aus den Befragungen geschätzten Anteile von jemals an Arthrose Erkrankten gegenübergestellt (siehe Abb. 5.10.2).

Die Häufigkeit von auf dem Röntgenbild nachweisbaren Arthrosen (manifeste und stumme Arthrosen) an verschiedenen Gelenken wurde in den Niederlanden untersucht (vgl. Abb. 5.10.3). Dies hieße auf Deutschland übertragen, daß bei 35 Mio. Menschen Abnutzungsschäden an einem oder mehreren Gelenken radiologisch nachweisbar wären. Bleibt das alters- und geschlechtsspezifische Vorkommen der Arthrose gleich, dann wird sich aufgrund der Bevölkerungsentwicklung die Zahl manifester Fälle bis 2000 um 3%, bis 2010 um 15% im Vergleich zu 1990 erhöhen.

Zu altersabhängigen jährlichen Neuerkrankungsraten an Arthrose gibt es für Deutschland keine verläßlichen Daten. Die in Abb. 5.10.4 dargestellten Risiken, innerhalb von zehn Jahren bzw. beim Durchlaufen der Altersgruppe zu erkranken, wurden aus den Bestandszahlen unter gewissen Voraussetzungen geschätzt.

Ethnische und geographische Verbreitungsunterschiede von Arthrosen sind bekannt. Da das Auftreten der Arthrose stark altersabhängig ist, beeinflußt die bevölkerungsspezifische Altersstruktur das Vorkommen erheblich. Ebenso hängt die Häufigkeit stark von den Krankheitskriterien ab, die für die Erhebung verwendet werden (Beschwerden und/oder Diagnose nach dem Röntgenbild). Aus zwei amerikanischen Surveys (NHES und NHANES-I, 1971 bis 75) ergab sich für die USA, daß etwa ein Drittel der US-Bevölkerung zwischen 25 und 74 Jahren röntgenologische arthrosetypische Veränderungen an mindestens einem Gelenk hatte. Diese Erkrankungshäufigkeiten sind (unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Bevölkerungsstruktur) mit den Schätzungen für Deutschland vergleichbar.

Bis vor wenigen Jahrzehnten waren das Angewiesensein auf einen Gehstock und die eingeschränkte Mobilität noch der häufige, sichtbare Endzustand der Arthrosen an den Beinen. Weniger sichtbar, aber nicht minder häufig beeinträchtigten die Abnutzungsschäden an Schulter, Hand- und Fingergelenken die notwendigen, oft schweren täglichen Verrichtungen. Die Funktionsbehinderung eines Gelenkes kann zwar teilweise durch veränderte Bewegungsmuster beim Greifen und Laufen ausgeglichen werden, führt dadurch aber zur unnatürlichen Belastung anderer Gelenke. Dieses kann dann wiederum leichter zu Gelenkleiden führen.
Der Rückgang der augenfälligen Erkrankungsbilder ist zum einen auf die heute vorhandenen technischen Hilfsmittel mit bequemen Transportmöglichkeiten, den Ersatz der körperlichen Schwerarbeit durch Maschinen und die weit verbreitete moderne Haustechnik zurückzuführen. Zum anderen haben sich in den vergangenen Jahren die medizinischen Behandlungs- und Rehabilitationsverfahren erheblich weiterentwickelt. Den entscheidenden Durchbruch für die Schmerzbekämpfung und den Erhalt der Funktion von Hüft- und Kniegelenk hat der künstliche Gelenkersatz gebracht. Nach Daten des schwedischen Hüft-Endoprothesen-Registers sind bei 78% eine primäre Arthrose, bei 11% eine sekundäre Arthrose nach Unfall bzw. Verletzung und bei 7% entzündlich-rheumatische Gelenkleiden Grund für einen Hüftgelenkersatz.
Die Anzahl der jährlich in Deutschland implantierten Hüft-Endoprothesen wird auf 40.000 bis 100.000 geschätzt. Die Obergrenze ist aus Zahlen von Schweden und Frankreich abgeleitet, die Untergrenze aus solchen von Großbritannien, wo die Operationsfrequenz wegen einer strikten Limitierung und langer Wartezeiten jedoch sicher unter der Versorgungsnotwendigkeit liegt. Wegen der zu erwartenden Zunahme des Anteils Älterer an der Bevölkerung ist eine steigende Operationszahl in Deutschland wahrscheinlich.
Zusammen mit der allgemein gestiegenen Lebenserwartung führen die neuen operativen Therapiemöglichkeiten jedoch zu einer neuen Art von Krankheiten, die im wesentlichen Folgezustände der operativen Behandlungen sind.
Hierbei sind vor allem Prothesenlockerungen und schwer behandelbare Infektionen zu nennen, die Wechseloperationen der künstlichen Gelenk-Endoprothesen erfordern. Auf zehn neu eingesetzte Hüft-Endoprothesen kommen inzwischen ein bis zwei Austauschoperationen. Hier sollte eine regelmäßige Nachsorge mit einem zeitgemäßen Qualitätsmanagement verbunden werden, um Komplikationen und beeinflußbare Risikofaktoren (Prothesendesign, Operationstechniken) herauszufinden.

Degenerative Gelenkerkrankungen an sich verursachen keine Todesfälle. Allerdings können Todesfälle als Behandlungsfolge, z.B. wegen Komplikationen nach Operationen oder aufgrund von Medikamentennebenwirkungen, auftreten oder mit begleitenden Faktoren zusammenhängen. Nach Operationen zur Implantation eines künstlichen Hüftgelenkersatzes sterben in den ersten 30 Tagen etwa 1% der Operierten. Dieses Sterberisiko steigt bei den Hochbetagten auf über 8% an.

Eine intakte Geh- und Greiffunktion sind Schlüsselfunktionen für Berufsausübung und Erwerbstätigkeit, die durch den Befall eines oder mehrerer Gelenke einer Funktionskette empfindlich gestört werden können.

Arthrose (ICD 9-Nr. 715) führte 1993 in Deutschland zu 188.405 Arbeitsunfähigkeitsfällen (AU-Fällen), die durchschnittlich 42 Tage dauerten, und damit zu insgesamt 7,96 Mio. AU-Tagen. Das entspricht 1,6% aller gemeldeten AU-Tage der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Wegen eines erheblichen Anteils ungenau verschlüsselter Gelenkerkrankungen auf den AU-Bescheinigungen dürfte der tatsächliche Anteil der Arthrosen an der AU sogar noch höher liegen. Bezogen auf die Zahl der GKV-Pflichtmitglieder ohne Rentner ergeben sich 755 Fälle je 100.000 Pflichtmitglieder bei den Männern, 450 bei den Frauen.
Gelenkerkrankungen zählen neben Rückenbeschwerden, Herz- und seelischen Krankheiten zu den Hauptursachen vorzeitiger Berentungen. Arthrosen verursachten 1995 in Deutschland 18.154 Frühberentungen, das sind 6,1% aller Erwerbsunfähigkeitsrenten, über dreimal soviel wie bspw. Diabetes.
Bezogen auf die Anzahl der Rentenversicherten war die Arthroseberentungshäufigkeit 1995 in Deutschland im Vergleich zu 1985 (Westen) bei den Männern etwas höher, bei den Frauen in etwa gleich.

Für das Jahr 1995 wurden 224.106 Krankenhausfälle und ca. 4,4 Mio. Krankenhaustage wegen Arthrose ausgewiesen, das sind knapp 2,4% aller Krankenhaustage. Damit sind Arthrosen eine führende Einzeldiagnose bei den Krankenhausbehandlungen. Der stationäre Aufenthalt ist in rund zwei Dritteln der Fälle mit einem operativen Eingriff verbunden (zu Gelenkersatzoperationen siehe oben). Die durchschnittliche Verweildauer betrug im Jahr 1995 knapp 20 Tage.
1995 wurden von der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) 43.901 Rehabilitationsmaßnahmen wegen Arthrose abgeschlossen. Dies entspricht 4,9% aller Rehabilitationsmaßnahmen im Jahr 1995. Arthrosen sind somit zusammen mit anderen z.T. verwandten Erkrankungen des Muskel- und Skelettsystems in der diagnosebezogenen Rehabilitationsstatistik führend. 1995 war die Zahl der Maßnahmen je 100.000 GRV-Versicherten im Vergleich zu 1985 bei Männern etwas höher, bei Frauen etwas niedriger.

Aus dem Osten liegen Zahlen zu medizinischen Behandlungsfällen wegen Arthrose aus der Studie Zittau für 1987 bis 88 vor, die ambulante und stationäre Behandlungen zusammenfassen. Demnach wurden 1% aller Behandlungsfälle bei Männern und 1,8% bei Frauen den primären und sekundären Arthrosen zugerechnet. Dies entsprach jährlich 2.280 bzw. 5.070 Behandlungsfällen je 100.000 Einwohner. Die Zahlen ambulanter und stationärer Behandlungsfälle von Arthrose standen dabei etwa im Verhältnis 30 : 1.
Auch im Westen spielen Gelenkleiden eine große Rolle bei der Inanspruchnahme der ambulanten Versorgungsstrukturen. In der E rhebung über die V ersorgung im a mbulanten S ektor (EVaS-Studie) 1981/82 fanden sich Knie-, Bein-, Hand-, Finger- und Schulterbeschwerden unter den 20 häufigsten Hauptanliegen für einen Arztbesuch.
Dafür wurden in der Hälfte der Fälle Allgemeinmediziner und praktische Ärzte aufgesucht, in gut einem Viertel Orthopäden. Krankheiten von Skelett, Muskeln und Bindegeweben waren mit 14% aller Arztkontakte die führende Krankheitsgruppe. Im ambulanten Sektor kommen zur ärztlichen Betreuung neben der medikamentösen Behandlung noch Heil- und Hilfsmittel, also Leistungen aus Krankengymnastik- und Massagepraxen sowie Sachleistungen, wie z.B. Schuhanpassungen und Gehstöcke.

Die gesamten direkten Kosten, die für Leistungen wegen Arthrose 1994 in Deutschland entstanden sind, werden auf 10,6 Mrd. DM geschätzt. Das sind gut 3% der gesamten direkten Krankheitskosten (siehe Kapitel 8.6 Kosten nach Krankheitsarten ).

Die ärztliche Behandlung der Arthrose wird im wesentlichen von Orthopäden und Allgemeinmedizinern bzw. praktischen Ärzten getragen. Die Forschung findet in der Orthopädie, der Rheumatologie und weiteren an der Rehabilitation beteiligten Disziplinen statt. 1995 gab es in Deutschland 6.431 berufstätige Ärzte für Orthopädie, davon 379 mit der Zusatzbezeichnung Rheumatologie. 4.581 waren als niedergelassene Ärzte, 1.579 im Krankenhaus und 253 in sonstigen Bereichen tätig. Hinzuzurechnen sind noch etwa 420 internistische Rheumatologen. Während sich die Prävention und konservative Behandlung auf mehrere Fachgebiete verteilt, wird die operative Behandlung von der Orthopädie und den chirurgischen Disziplinen vorgenommen. Wichtige Leistungen bei der Behandlung der Arthrose werden von nichtärztlichen Heilberufen wie Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Masseuren und medizinischen Bademeistern, sowie von Orthopädietechnikern und Orthopädieschuhtechnikern erbracht.
1995 standen in den orthopädischen Fachabteilungen der Krankenhäuser 25.068 Betten zur Verfügung, die u.a. zur Behandlung von Arthrosen genutzt wurden. Außerdem gab es 302 orthopädische Fachabteilungen mit 39.948 Betten in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, die zu ca. 30% mit Arthrosepatienten belegt waren.

Die Deutsche Rheumaliga e.V. ist die Hilfs- und Selbsthilfeorganisation der von degenerativen Gelenkerkrankungen Betroffenen in Deutschland. In den Ländern ist die Rheumaliga durch Landesverbände vertreten, die wiederum örtliche Arbeitsgemeinschaften und Beratungsstellen aufgebaut haben. Auf ärztlicher Seite werden die degenerativen Gelenkerkrankungen durch die beiden großen Dachverbände der Orthopäden und Rheumatologen vertreten, die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie sowie die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie.

Unter Berücksichtigung der bekannten Risikofaktoren beruht eine Prävention der sekundären Arthrosen zunächst auf einer Verhütung von Gelenkverletzungen, einer Vermeidung von Übergewicht sowie einer Verminderung von berufsbedingten, sich wiederholenden Gelenkbelastungen durch ergonomische Maßnahmen. Daneben sind auch die Vorstufen zu Gelenkschäden (Präarthrosen) behandlungsbedürftig. Dies kann bspw. die operative Behandlung einer Verletzung (z.B. Meniskusschaden), die konservative oder operative Behandlung einer beginnenden Arthrose (z.B. krankengymnastische Techniken oder operative Achskorrekturen), eine Ultraschall-Reihenuntersuchung der Hüften neugeborener Kinder oder die Behandlung von Stoffwechselstörungen bedeuten. Die in Deutschland inzwischen in das Programm über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern im Rahmen der GKV eingeführte Ultraschall-Screening-Untersuchung auf Hüftfehlbildungen und deren hierdurch mögliche, rechtzeitige Behandlung sind ein Beispiel für eine erfolgreiche Präventionsmaßnahme einer ansonsten sicheren sekundären Hüftgelenkarthrose.
Die Vorbeugung bei der primären Arthrose besteht im Erkennen und Vermeiden eines Mißverhältnisses zwischen der mechanischen Belastbarkeit eines Gelenkes und der tatsächlichen Belastung.

Die Arthrose zählt zu den großen Volkskrankheiten dieses Jahrhunderts. Wegen der sich verschiebenden Altersstruktur der deutschen Bevölkerung wird zudem vermutet, daß die Arthrose künftig eher zunehmen wird. Bislang ist es jedoch aufgrund der Datenlage nur bedingt möglich, genaue Angaben über Häufigkeit und Konsequenzen der Arthrose in Deutschland zu machen. Für den Problembereich der Arthrosen kommt daher der Erhebung von epidemiologischen Daten und von Angaben zum "Outcome" von Behandlungen große Bedeutung zu. In diesem Zusammenhang ist die Schaffung eines standardisierten Zulassungsverfahrens für Gelenkprothesen sowie eine Verlaufskontrolle über ein Prothesenregister nach skandinavischem Modell für ein modernes, ergebnisorientiertes Qualitätsmanagement denkbar.
Die Arthrose ist bislang nicht heilbar; ein Screening ist nicht unproblematisch, weil es Röntgenuntersuchungen erfordert. Eingriffe unter Zuhilfenahme von Gelenkspiegelungen (Arthroskopien) lassen sich an vielen Gelenken erfolgreich durchführen. Diese sind als sog. minimal-invasive Verfahren (siehe Kapitel 7.12 Minimalinvasive Verfahren ) auch bei älteren Menschen meist nur mit einem kurzen Krankenhausaufenthalt verbunden und lassen für die Zukunft auf Alternativen zum künstlichen Gelenkersatz hoffen.
Der Prävention sollte größerer Stellenwert eingeräumt werden. Beeinflussen lassen sich Faktoren, die als Auslöser der Arthrose gelten wie z.B. Übergewicht; ebenso können mit einem Verhaltens- und Trainingsprogramm Beschwerdereduktion und Leistungssteigerung erreicht werden.
Gelenkschutz am Arbeitsplatz verlangt das Erkennen von gelenkschädigenden Einflüssen und eine ergonomisch sinnvolle Arbeitsplatzgestaltung unter Einbeziehung von arbeitsmedizinischer Expertise. Dieses könnte durch die Ausbildung und den Einsatz von arbeitsmedizinisch besonders geschulten Krankengymnasten, bspw. entsprechend den skandinavischen Arbeitsphysiotherapeuten, erheblich unterstützt werden.
Ein weiteres Hauptaugenmerk gilt der Prävention von körperlichen und sozialen Konsequenzen. Die Arthrose ist kein schicksalhaftes Leiden. Hier kommt der ergebnisorientierten Rehabilitation und der Bewertung von eingeführten und innovativen Behandlungsverfahren gerade auch im Hinblick auf den Erhalt einer unabhängigen Lebensführung der älteren Menschen als wichtigem Gesundheitsziel eine entscheidende Bedeutung zu.

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Kapitel 5.10 Arthrose [Gesundheitsbericht für Deutschland 1998]
¹⁾ Weitere Information zu diesem Thema aus Gesundheit in Deutschland 2006