Harninkontinenz [Gesundheitsberichterstattung - Themenhefte, September 2007]

Heft 39 - Harninkontinenz

aus der Reihe "Gesundheitsberichterstattung des Bundes"

Einleitung

Inkontinenz unterscheidet sich von anderen Gesundheitsstörungen insofern, dass es sich um ein stark tabuisiertes Leiden handelt, über das in der Öffentlichkeit faktisch kaum gesprochen wird. Inkontinenz ist zudem weniger eine Krankheit, sondern eher ein Symptom mit vielfältigen möglichen Ursachen.

Die Fähigkeit zur Blasenkontrolle wird in unserer Kultur als Meilenstein der kindlichen Entwicklung und als Indikator für die geistigen und sozialen Fähigkeiten einer Person angesehen. Wer inkontinent ist, gerät leicht in den Verdacht, in der geistigen Leistungsfähigkeit eingeschränkt zu sein und gilt schnell als problematisch im sozialen Umgang. Inkontinenzbetroffene leiden unter teilweise gravierenden psychosozialen Auswirkungen der fehlenden Blasenkontrolle.

Harninkontinenz ist weltweit gesehen ein häufiges Problem und kommt in allen Kulturen vor (zusammenfassend [1]). Frauen sind davon wesentlich häufiger betroffen als Männer. Anatomie und Physiologie des Beckens und seiner Organe sind bei Frauen und Männern sehr verschieden. Nur ein weibliches Becken hat die Voraussetzungen für Schwangerschaft und Gebären. Der männliche Beckenboden ist weniger flexibel als der weibliche und hat weniger Durchgänge. Aus der Fähigkeit zu Gebären resultiert für Frauen eine Doppelbelastung im Hinblick auf die Gefahr einer Harninkontinenz: Einerseits prädisponiert ihre Anatomie zu Inkontinenz und andererseits verstärken Schwangerschaft und Entbindung selber noch das Inkontinenzrisiko.

In der Bevölkerung halten sich hartnäckig viele falsche Vorstellungen und Vorurteile über die Harninkontinenz, die eine sachgerechte Versorgung Betroffener und eine erfolgreiche Prävention erschweren. Es existiert unter anderem noch oft die Überzeugung, dass Inkontinenz ein normaler Bestandteil des Alterungsprozesses sei und deswegen eine Behandlung weder notwendig noch Erfolg versprechend ist [2, 3, 4].

In Übereinstimmung mit dieser Überzeugung wird eine bestehende Harninkontinenz von einem Großteil der Betroffenen als ein zu geringfügiges Problem angesehen, um sich deswegen in medizinische Behandlung zu begeben. Auch unter Medizinerinnen und Medizinern wird eine kurative Behandlung häufig weder für möglich noch für erforderlich gehalten, wie in mehreren Studien nachgewiesen werden konnte [5, 6, 7].

Infolge der Tabuisierung des Symptoms variieren die Angaben aus verschiedenen Quellen zur Häufigkeit (Prävalenz) zwischen fünf und über fünfzig Prozent, wobei es als sicher gilt, dass die Bedeutung des Problems mit der veränderten Altersverteilung der Bevölkerung zunehmen wird. Es ist davon auszugehen, dass viele von Inkontinenz Betroffene keinerlei professionelle Hilfe erhalten. Präventionsangebote existieren so gut wie überhaupt nicht.

Die Kontinenzfunktion, Inkontinenzformen

Anatomische und physiologische Grundlagen der Blasenkontrolle

Der in den Nieren stetig gebildete Harn wird über die beiden Harnleiter in die Harnblase abgeleitet. Diese sammelt den Harn und kann 150 bis 600 Milliliter problemlos speichern. Ist die Füllgrenze der Blase erreicht, kommt es normalerweise zu einem Nervenreiz, der als Harndrang wahrgenommen wird. Innerhalb eines Tages sind, abhängig von den Trinkgewohnheiten, fünf bis sieben Toilettengänge zur Blasenentleerung normal. Ausgeschieden werden pro Tag in der Regel etwa 1,5 bis 2 Liter. Der Begriff Harnkontinenz bezeichnet die Fähigkeit, den Harn zurückzuhalten und die Blase kontrolliert zu entleeren.

Harnblase und Harnröhre (Urethra) haben den gleichen entwicklungsgeschichtlichen Ursprung und bilden zusammen eine funktionelle Einheit, den unteren Harntrakt. Unter dem Begriff »Lower Urinary Tract Symptoms - LUTS« werden eine Reihe von Störungen des unteren Harntraktes, d.h. Beschwerden bei der Harnspeicherung und Harnentleerung, zusammengefasst.

Die Blasenwand besteht aus drei Muskelschichten, die gemeinsam als Detrusor(muskel) bezeichnet werden. Die Muskelbündel des Detrusors sind von elastischen Kollagenfasern (einer Bindegewebsart) umgeben und halten die Blasenwand unabhängig vom Füllungsgrad stets relativ gleichmäßig gespannt. Altersbedingte Veränderungen des Blasenwand- Bindegewebes können die Blasenfunktion im Alter beeinträchtigen und z.B. eine erschwerte Entleerung bewirken, da die Blase sich unter Umständen nicht mehr so schnell und vollständig zusammenzieht. Die Beschaffenheit des Bindegewebes wird durch genetische Faktoren stark beeinflusst, das weibliche Bindegewebe ist weicher und empfindlicher als das männliche, und es gibt alters- und geschlechtsbezogene sowie genetisch bedingte Unterschiede bei der Bindegewebsstruktur.

Für den Verschluss der Harnblase sorgt das teilweise glattmuskuläre und teilweise quergestreift muskuläre Schließmuskelsystem (Sphinkter), das sowohl (unwillkürlich) durch das vegetative Nervensystem als auch willentlich gesteuert wird.

Für die Kontinenzfunktion sind die Speicherfunktion und die Entleerungsfunktion wichtig. Beim Speichern ist der Blasenmuskel (Detrusor) im Allgemeinen entspannt und die Schließmuskeln (Sphinkter) sind aktiviert. Beim Wasserlassen zieht sich der Detrusor zusammen und die Schließmuskeln erschlaffen.

Über die genaue Zusammensetzung und Funktion des Schließmuskelsystems gibt es unter den Fachleuten noch keine endgültige Einigung.

Aus funktioneller Sicht kann man drei Komponenten des anatomisch-funktionellen Kontinenzmechanismus für den Harnröhrenverschluss beschreiben:

Alle drei Komponenten können sich gegenseitig ergänzen bzw. ein Stück weit auch die Funktion der jeweils anderen Komponenten übernehmen - insgesamt ist die Funktion aller drei Komponenten aber zu wesentlichen Teilen von einem intakten Beckenboden mit funktionierender Nervenversorgung und gut entwickelter Muskulatur abhängig. Die Muskulatur des Beckenbodens, die Nerven der Beckenregion und die Bänder der Beckenorgane müssen erfolgreich zusammenwirken, um die Kontinenz zu gewährleisten.

Der muskuläre Beckenboden besteht aus drei gitterförmig übereinander liegenden Schichten. Das Gewicht der Beckenorgane und teilweise auch der Bauchorgane muss zu einem großen Teil von diesen Muskeln getragen werden. Ein schwacher oder infolge von Operationen, Unfällen oder Entbindungen geschädigter Beckenboden ist unter Umständen zur aktiven Drucktransmission nicht mehr in der Lage. Eine Inkontinenz entsteht dann, wenn die beschriebenen drei Komponenten in ihrer Gesamtleistung nicht mehr ausreichen, um Druckanstiege zu kompensieren. Dann kommt es zu Harnverlusten im Sinne einer Stress- bzw. Belastungsinkontinenz (siehe unten).

Bei Säuglingen und Kleinkindern existiert noch keinerlei Kontrolle über die Ausscheidungsfunktion. Deren Harnausscheidung wird allein über den Miktionsreflex geregelt, welcher eine Blasenentleerung bei Druckanstiegen in der Blase ab bestimmten Schwellenwerten auslöst - ganz ohne Beteiligung des Willens (und damit des Großhirns). Die willkürliche Kontrolle der Blasenentleerung (Miktion) entwickelt sich erst mit zunehmendem Lebensalter; etwa ab dem zweiten Lebensjahr wird für einen Teil der Kinder eine vom Großhirn gesteuerte Kontrolle der Harnausscheidung möglich.

An der neurologischen Ausscheidungskontrolle sind alle funktionellen Teile des Nervensystems beteiligt - das so genannte autonome (vom Willen unabhängige) Nervensystem mit den beiden Gegenspielern Sympathikus und Parasympathikus sowie das willkürmotorische System und das System der Nerven, die Empfindungen an zentralnervöse Schaltstellen senden (somatosensibles und wahrscheinlich auch viszerosensibles System für Tast-, Druck- und Schmerzempfindungen). Im Zentralnervensystem existieren (anatomisch gesehen) für die Kontrolle von Blasenentleerung und Harnspeicherung mindestens drei bedeutende »Schaltstellen«: Eine Region des Kleinhirns (pontines Miktionszentrum), eine Rückenmarksregion im Bereich des Übergangs der Brust- in die Lendenwirbelsäule sowie das so genannte sakrale Miktionszentrum im Kreuzbeinbereich. Hauptaufgabe der zentralen Miktionszentren ist die hemmende Kontrolle des Miktionsreflexes. Da es sich bei dieser Kontrolle um einen sehr komplexen Vorgang handelt, der verschiedene funktionelle und anatomische Systeme einschließt, ist es verständlich, dass dieser Regelprozess auch an verschiedenen Stellen gestört werden kann. Angeborene oder erworbene neurologische Störungen, aber auch Medikamente können dazu führen, dass die Regelkreise unterbrochen oder »verstellt« werden und so die Kontinenzfunktion nicht bzw. nicht mehr gewährleistet ist.

Definition von Harninkontinenz, Inkontinenzformen

Von Harninkontinenz wird ganz allgemein gesprochen, wenn es Betroffenen nicht (immer) möglich ist, Zeit und Ort der Harnausscheidung zu kontrollieren

Von 1988 bis 2002 wurde die Harninkontinenz durch das Standardisierungskomitee der internationalen Kontinenzgesellschaft (International Continence Society - ICS) folgendermaßen definiert:

»Harninkontinenz ist eine Krankheit, bei welcher der Urinabgang ein soziales und/ oder hygienisches Problem darstellt.
Der Urinabgang muss objektivierbar sein.«

Diese Inkontinenzdefinition hatte den Nachteil, dass keinerlei Differenzierungen für Schweregrad oder Zeitdauer und Häufigkeit der Symptome gemacht wurden. Zudem wurde die Forderung nach »objektivierbaren« Harnabgängen sehr unterschiedlich interpretiert, was in einigen Erhebungen zu aufwändigen urologischen bzw. gynäkologischen Untersuchungen führte und teilweise so verstanden wurde, dass viele Menschen, die sich selbst als (unter Umständen stark) betroffen ansahen, nicht als inkontinent betrachtet wurden.

Diese Inkontinenzdefinition hatte den Nachteil, dass keinerlei Differenzierungen für Schweregrad oder Zeitdauer und Häufigkeit der Symptome gemacht wurden. Zudem wurde die Forderung nach »objektivierbaren« Harnabgängen sehr unterschiedlich interpretiert, was in einigen Erhebungen zu aufwändigen urologischen bzw. gynäkologischen Untersuchungen führte und teilweise so verstanden wurde, dass viele Menschen, die sich selbst als (unter Umständen stark) betroffen ansahen, nicht als inkontinent betrachtet wurden.

Im Jahr 2002 wurde die Definition der Harninkontinenz vom Standardisierungs-Subkomitee der ICS neu gefasst. Danach wird Harninkontinenz als »jeder unfreiwillige Harnverlust« definiert [8].

Diese neue Definition ist sehr allgemein und wenig einschränkend, sie erscheint jedoch für epidemiologische Studien (vor allem im Sinne der Gesundheitsberichterstattung) noch weniger geeignet als die ältere Definition von 1988, weil sie sehr wahrscheinlich zu (unrealistisch) hohen Verbreitungshäufigkeiten führt.

Von verschiedenen Seiten wurden Vorschläge erarbeitet, wie man eine Harninkontinenz im Sinne eines echten Gesundheitsproblems, d.h. im Sinne einer Lebensbeeinträchtigung mit Krankheitswert oder medizinischer Behandlungsbedürftigkeit definieren könnte. Viele dieser Vorschläge sind aber wegen mangelnder Akzeptanz und Praktikabilität nicht in Bevölkerungsstudien einsetzbar.

Ein viel versprechender und praktikabler Ansatz ist der Schweregrad-Index (Incontinence Severity Index), der in Skandinavien entwickelt und auch in einigen Studien bereits eingesetzt wurde [9, 10]. Mit diesem Instrument ist es zudem möglich, mit guter Trennschärfe behandlungsbedürftige bzw. krankheitswertige Inkontinenz von nicht behandlungsbedürftiger abzugrenzen (mehr dazu im Abschnitt Verbreitung).

Da Harninkontinenz durch unterschiedliche Störungen anatomischer und neurologischer Funktionen verursacht werden kann, werden verschiedene Inkontinenztypen bzw. -formen unterschieden, woraus sich zum Teil auch unterschiedliche therapeutische Möglichkeiten ableiten. Die Differenzierung der Inkontinenztypen bzw. -formen kann anhand der Symptome vorgenommen werden. Eine darüber hinausgehende genaue urologisch bzw. gynäkologisch korrekte diagnostische Zuordnung ist nur bei zwingendem Grund angebracht und nur mit invasiven Maßnahmen im klinischen Setting möglich.

Es gibt mehrere Formen von Harninkontinenz. Besonders häufig sind Drang- und Stressinkontinenz sowie eine Mischform dieser beiden.

Dranginkontinenz (Urge Urinary Incontinence)

Harndranginkontinenz ist gekennzeichnet durch ein starkes Harndranggefühl im Zusammenhang mit einem unwillkürlichen Harnverlust. Betroffene haben oft einen so ausgeprägten Harndrang, dass es bereits auf dem Weg zur Toilette zum Harnverlust kommt. Dranginkontinenz wird vor allem durch ungehemmte Kontraktionen des Detrusors oder eine übersteigerte Blasensensibilität verursacht

Bei Männern ist die Dranginkontinenz in jedem Lebensalter die vorherrschende Inkontinenzform. Bei Frauen unter 50 Jahren ist eine reine Dranginkontinenz seltener als eine Stressinkontinenz. Mit zunehmendem Lebensalter wird die Dranginkontinenz auch bei Frauen die vorherrschende Inkontinenzform und wird bei vorher schon bestehender Stressinkontinenz dann zu einer Mischinkontinenz.

Die Harndranginkontinenz kann (nach der neuesten Definition der ICS) Teil des so genannten Syndroms der überaktiven Blase (engl. overactive bladder - OAB) sein, welches wiederum durch schwer unterdrückbaren Harndrang charakterisiert ist. Das Syndrom der überaktiven Blase kann allerdings auch ohne Inkontinenz, also ohne unwillentlichen Harnverlust, bestehen.

Besondere Bedeutung hat die Dranginkontinenz im (fortgeschrittenen) Alter, weil sie dann und insbesondere bei Pflegebedürftigen am häufigsten vorkommt, die Lebensqualität am stärksten beeinflusst und zudem für die meisten inkontinenzbezogenen Komplikationen verantwortlich ist. Dranginkontinenz führt beispielsweise zu vermehrten Stürzen bei Älteren und zu seelischen Beeinträchtigungen und Depressionen [5, 11]. Auch bei der Therapie der Mischinkontinenz steht die Dranginkontinenz im Vordergrund.

Stress- bzw. Belastungsinkontinenz (Stress Urinary Incontinence)

Mit »Stress« ist hier nur eine rein mechanische Belastung gemeint. Ein besserer, aber noch wenig gebräuchlicher Ausdruck für diese Inkontinenzform ist daher der Begriff Belastungsinkontinenz. Generell kann jede mechanische Belastung, die zu einer Erhöhung des Drucks im Bauchraum führt, eine Belastungsinkontinenz auslösen. Es kommt hierbei zu unwillkürlichem Harnverlust bei körperlichen Anstrengungen, z.B. beim Heben und Tragen, aber auch beim Niesen oder Husten oder bei sonstigen körperlichen Arbeiten.

Die Belastungsinkontinenz ist die vorherrschende Inkontinenzform bei (jüngeren) Frauen. Sie ist durch eine Funktionsschwäche des Harnverschlussapparates bedingt und steht oft im Zusammenhang mit einem geschwächten Beckenboden, z.B. durch Entbindungen.

Mischinkontinenz (Mixed Urinary Incontinence)

Als Mischharninkontinenz oder Mixinkontinenz wird (nach Definition der ICS) jede Inkontinenz bezeichnet, die sowohl Symptome der Drang- als auch solche der Stress- bzw. Belastungsinkontinenz aufweist.

Nächtliches Einnässen (Nocturnal Enuresis)

Damit wird der unwillkürliche Harnverlust während des Schlafs bezeichnet. Als auffällig wird ein nächtliches Einnässen erst ab dem Alter von etwa fünf Jahren angesehen. Bei kleineren Kindern kann es sich um eine normale Erscheinung handeln, die im Laufe der kindlichen Reifung von selbst verschwindet.

Unbewusste Inkontinenz

Unbewusste Inkontinenz geht nicht mit Harndrang einher und wird im Moment des Harnverlustes auch nicht bewusst wahrgenommen. Dazu gehören u.a. der kontinuierliche Harnverlust, die Reflexinkontinenz und die Überlaufblase/ Überlaufinkontinenz. Letztere kann u.a. durch Abflussbehinderungen (z.B. vergrößerte Prostata) oder durch mangelnde Blasenkontraktionsfähigkeit verursacht sein.

Nachträufeln nach dem Wasserlassen

Das als Nachträufeln beschriebene Symptom kommt bei Männern häufiger als bei Frauen vor und wird nicht immer als störend empfunden.

Sekundäre Inkontinenz

Neben den o.g. Formen sind die sekundären Inkontinenzformen zu nennen. Diese können aufgrund anderer Störungen auftreten und sind die Folge einer im Prinzip nicht behebbaren Ursache wie einer chronischen Erkrankung oder eines Unfalls (z.B. Querschnittslähmung).

Vorübergehende Inkontinenz

Eine in der Praxis sinnvolle Kategorie ist zudem die vorübergehende oder reversible Inkontinenz, die auch als transiente oder temporäre Inkontinenz bezeichnet wird. Vor allem bei Älteren findet sich diese Art von Inkontinenz häufig als Folge von eingeschränkter Mobilität, von Verwirrtheit, Medikamentenwirkungen, Schleimhautentzündungen, Harnwegsinfektionen, psychischen Erkrankungen, Störungen des Wasserhaushaltes und chronischer Verstopfung (siehe dazu auch im Abschnitt zu Ursachen und Risiken). Vorübergehende Inkontinenz kann sehr oft durch Beeinflussung der zugrunde liegenden Ursachen behoben bzw. gebessert werden.

Weibliche Inkontinenz und männliche Inkontinenz

Viele Gesundheitsprobleme, deren Ursachen und Bewältigung zeigen geschlechtsspezifische Besonderheiten und Unterschiede. Dies trifft auch auf die Harninkontinenz zu. Insbesondere in Bezug auf die Harninkontinenz ist es unangemessen, den männlichen Körper und seine Funktionen als allgemeinen Maßstab zu verwenden und das spezifisch Weibliche als davon abweichende, oft dazu noch als defizitär bewertete »Besonderheit« darzustellen, wie dies u.a. immer noch in vielen Lehrbüchern geschieht [12].

Der Beckenboden ist eine schüsselförmige Muskelplatte, die den Bauchraum nach unten hin abschließt. Im Bereich der Beckenöffnung muss der Druckausgleich alleine von den Muskeln erbracht werden. Das weibliche Becken mit seinem großen Querschnitt und der entsprechend großen Öffnung des unteren Beckenrings kann auftretenden Druckspitzen im Vergleich zum männlichen Becken weniger gut standhalten. Hinzu kommt, dass bei Frauen die großen Muskeln des Beckenbodens schwächer ausgeprägt sind als bei Männern. Zudem hat der weibliche Beckenboden auch noch eine relativ große dritte Öffnung, die Vagina.

Anatomie und Physiologie des weiblichen Beckens sind die Voraussetzung der weiblichen Fähigkeit zu Schwangerschaft und Gebären. Aus dieser Fähigkeit resultiert eine Doppelbelastung von Frauen im Hinblick auf die Gefahr einer Harninkontinenz. Ihre Anatomie ermöglicht ihnen Schwangerschaft und Gebären und prädisponiert deswegen zu Inkontinenz - Schwangerschaft und Entbindung selber verstärken noch das Risiko, eine Inkontinenz zu bekommen.

Der männliche Beckenboden weist einen kleineren Ausgang und nur zwei Unterbrechungen der Muskelplatte auf, die mittlere Muskelschicht der Beckenbodenmuskulatur ist zugleich aber fast doppelt so dick wie die entsprechende Struktur bei Frauen.

Eine genauere Betrachtung zeigt, dass feuchte Ausscheidungen (inklusive ungewollter, geringfügiger Harnverluste) unvermeidbar und Teil des Lebens gesunder Frauen sind. Die weibliche Scheidenschleimhaut sondert auch im gesunden Zustand Feuchtigkeit ab und mit der hygienischen Seite der Regelblutung können Frauen im Allgemeinen gut umgehen. Geringe Harnverluste unter starker physischer Belastung bei Frauen, wie sie z.B. bei einem großen Anteil gesunder Athletinnen und Pilotinnen auftreten, haben aus Sicht der betroffenen Frauen ebenso wenig Krankheitswert. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass Inkontinenz beim Sport kein besonderes Risiko für eine behandlungsbedürftige Inkontinenz im späteren Leben darstellt [13].

Eine große Zahl epidemiologischer Studien zur Verbreitung der Harninkontinenz legt jedoch Maßstäbe an die Kontrolle der Ausscheidungen an, die aus einem Großteil aller Frauen Patientinnen machen. Während in der Allgemeinbevölkerung Problemnegation und Tabuisierung vorherrschen, wird von Seiten der wissenschaftlichen Medizin das Problem oft überbetont und eine undifferenzierte Problemdefinition von der männlichen Physiologie und Anatomie abgeleitet und auf Frauen übertragen. Daraus resultiert oftmals die implizite Botschaft einer weiblichen Minderwertigkeit.

Behandlungsangebote für inkontinente Frauen sind bzw. wären deshalb hilfreicher, wenn sie nicht nur einseitig und defektorientiert ein »Training « oder eine »Reparatur« (z.B. durch eine Operation) anböten, um einen »Mangel« zu beheben, sondern mehr integrative Therapieansätze bzw. einen Weg der Heilung ermöglichen, der die Bewältigung des Problems bzw. den Umgang damit anstrebt.

Die Problematik der männlichen Inkontinenz stellt sich im Vergleich zur weiblichen Inkontinenz deutlich anders dar. Die so genannte unkomplizierte Stressinkontinenz kommt bei Männern selten vor (unter 10% aller Fälle [14]); bei jüngeren Männern mit Inkontinenz stehen hinter dem Symptom Inkontinenz im Regelfall ernsthafte Ursachen in Form von neurologischen oder sonstigen Erkrankungen. Männer sind, vor allem in jungen Jahren, wesentlich seltener als Frauen von Inkontinenz betroffen (mehr dazu im Abschnitt Verbreitung). Der männliche Beckenboden ist zudem keiner Druckbelastung durch Schwangerschaften und keinen mechanischen Schädigungen durch Entbindungen ausgesetzt. Organsenkungen der Beckenorgane sind bei Männern im Vergleich zu Frauen sehr selten.

Untersuchungen zur Lebensqualität Inkontinenzbetroffener zeigen jedoch, dass Männer in der Regel stärker unter ihrer Inkontinenz leiden als Frauen. Mehrere Studien fanden einen starken Zusammenhang von Depressionen und Dranginkontinenz. Da diese Inkontinenzform bei Männern stark überwiegt, ist es verständlich, dass inkontinente Männer ein deutlich erhöhtes Depressions-Auftreten haben. Es gibt außerdem die Hypothese, dass Dranginkontinenz und Depression gemeinsame neuropharmakologische Grundlagen haben, nämlich einen relativen Mangel an Serotonin (einem Nerven-Botenstoff) als Auslöser beider Symptome [15]. Möglich ist auch, dass das Selbstbild von Männlichkeit, zu welchem gehört, dass Männer im Gegensatz zu Frauen keine Binden bzw. Vorlagen benutzen, durch das Symptom der Inkontinenz stärker gestört wird. Diese Hypothese wird von der Tatsache gestützt, dass betroffene Männer wesentlich seltener als Frauen Inkontinenzhilfsmittel, vor allem sehr viel weniger Vorlagen, benutzen [16, 17].

Weitere Ausführungen zu geschlechtsdifferenzierten Ursachen, Risiken und zur Verbreitung finden sich in den entsprechenden Abschnitten.

Verbreitung

Bei der empirischen Erfassung der Harninkontinenz gibt es vielfältige Erhebungsprobleme. Studien zur Verbreitung der Harninkontinenz kommen zu breit gefächerten Prävalenzschätzungen. Für Frauen gibt es zudem mehr empirische Ergebnisse als für Männer.

Erhebungsprobleme

Aussagen zur Verbreitung (Prävalenz) der Harninkontinenz beruhen fast ausschließlich auf Befragungen, die jedoch mit unterschiedlichen Methoden und für unterschiedliche Zielgruppen durchgeführt wurden. Die Vergleichbarkeit und Verlässlichkeit der Ergebnisse dieser Prävalenz- Studien ist mit folgenden Problemen behaftet:

Wenn in Untersuchungen zur Häufigkeit der Harninkontinenz Abstufungen nach Symptomschwere oder Zeitdauer vorgenommen werden, so erfolgen diese sehr uneinheitlich und teilweise willkürlich. Dementsprechend variieren die Angaben.

Deshalb ist es wichtig, bei Prävalenzangaben zu differenzieren bzw. genau anzugeben, welche Gruppen untersucht wurden und welche Definitionen für Schweregrad, Dauer, Behandlungsbedürftigkeit und Ausmaß der Lebenseinschränkungen zugrunde gelegt wurden.

Einige Studien bemühten sich, das Ausmaß der Inkontinenz mittels verschiedener objektiver Verfahren zu verifizieren, z.B. durch eine klinische Untersuchung, einen so genannten Vorlagentest oder Ähnliches.

Aus den genannten Gründen werden standardisiertere Erhebungen gefordert [1]. Ein viel versprechender Ansatz ist der in Skandinavien entwickelte und (mittels Vorlagen-Wiege-Tests) validierte Schweregrad- Index (Severity Index) für die Erfassung der Harninkontinenz durch Befragungen [9, 10]. Dieser Index unterscheidet anhand der Angaben zu Häufigkeit und Menge des unfreiwilligen Harnverlustes zwischen leichter, moderater und schwerwiegender Harninkontinenz und wurde bei der norwegischen EPINCONT-Studie, der bisher größten bevölkerungsbezogenen Erhebung zur Harninkontinenz von Frauen, eingesetzt. Diese erfasste 1995 bis 1997 im Rahmen eines Surveys knapp 28.000 Frauen in Privathaushalten [20]. Zusätzlich wurde darin auch das Ausmaß der Auswirkungen auf die Lebensqualität bzw. der Beeinträchtigung der Betroffenen erhoben. Aus diesen beiden Dimensionen wurde dann eine so genannte signifikante Harninkontinenz abgeleitet.

 Abbildung 1 [20]

Dem liegt die Annahme zugrunde, dass neben dem Schweregrad der Harninkontinenz auch das Ausmaß der Beeinträchtigung der Betroffenen eine wesentliche Rolle für das Problem und den Umgang damit spielt, u.a. als Grund für Inanspruchnahme von medizinischen und pflegerischen Leistungen und dass signifikant inkontinente Frauen potentielle Patientinnen sind [20]. Zudem ließ sich in der EPINCONT-Studie ein statistisch bedeutsamer Zusammenhang zwischen dem Schweregrad und dem Ausmaß der Beeinträchtigung nachweisen.

Auch andere Studien kommen zu dem Ergebnis, dass die Symptome der Harninkontinenz allein nicht reichen, um Krankheitsfälle bzw. einen Versorgungsbedarf zu definieren, sondern auch das Ausmaß der Belastung und der sozialen Beeinträchtigung wesentlich sind. Eine signifikante Inkontinenz wurde in anderen Studien auf unterschiedliche Weise definiert. Es zeigte sich, dass die großen Unterschiede zwischen den Studien, die bei den Prävalenzschätzungen für jegliche Harninkontinenz auftraten, geringer wurden, wenn nur eine signifikante Inkontinenz betrachtet wurde [19]. Das hat vermutlich auch damit zu tun, dass bei den unterschiedlichen Erhebungen gravierende Formen von Inkontinenz von den Betroffenen weniger geleugnet bzw. verdrängt wurden.

Alters- und geschlechtsdifferenzierte Häufigkeit

Studien zur Verbreitung der Harninkontinenz kommen aus den oben genannten Gründen zu sehr breit variierenden Ergebnissen. Es existieren bereits einige Übersichtsarbeiten, die den Versuch unternehmen, aus der großen Variabilität der Zahlenangaben in den verschiedenen Studien vergleichbare Ergebnisse und Erkenntnisse zusammenzutragen [1,18 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28]

Eine vergleichende Übersicht der systematischen Reviews (vor allem von größeren und möglichst bevölkerungsbezogenenen Studien) unter Berücksichtigung der Einzeldaten zusätzlicher Studien zur Prävalenz der Harninkontinenz ergibt folgendes:

Die Zahlen aus den Prävalenz-Studien zeigen, dass die Harninkontinenz bereits jetzt ein Gesundheitsproblem von rein zahlenmäßig enormer Bedeutung ist. Von den über 70-jährigen Personen sind nach der Literatur insgesamt etwa 30% von Inkontinenz, 15% bis 20% von belastender Inkontinenz betroffen. Das würde bedeuten, dass nahezu jeder dritte heute in einem Land der westlichen Welt lebende Mensch damit rechnen muss, jenseits des 70. Lebensjahres inkontinent zu werden; mit einer ernsthaften bzw. belastenden Inkontinenz muss zumindest jede oder jeder fünfte bis sechste rechnen.

Die Anteile der Inkontinenzformen differieren je nach Altersgruppe. Mit dem Lebensalter sinkt bei den Frauen der Anteil der reinen Stress- bzw. Belastungsinkontinenz und es wachsen die Anteile von Drang- und Mischinkontinenz. Im Allgemeinen zeigen die Studien, dass rund die Hälfte der von Harninkontinenz betroffenen Frauen als stressinkontinent zugeordnet wurden, rund ein Drittel der Mischinkontinenz und rund ein Sechstel der reinen Dranginkontinenz [19]. Die durchschnittliche Schwere der Inkontinenz ist für die einzelnen Formen unterschiedlich, sie ist bei Stressinkontinenz vergleichsweise geringer als bei Drang- und Mischinkontinenz. In der EPINCONT-Studie stieg der Schweregrad für alle Inkontinenzformen mit dem Alter an [20].

Tabelle 1

Zur Inzidenz der Harninkontinenz, d.h. zur Häufigkeit von neuen »Fällen« pro Jahr, gibt es sehr wenige Studien mit sehr unterschiedlichen Ergebnissen. Ebenso variieren die Remissionsraten (Häufigkeit der Fälle, in denen die Symptome der Harninkontinenz verschwinden) zwischen den wenigen Studien, die es dazu gibt [19].

 Abbildung 2 [20]

Durch Überstreichen der Grafik mit der Maus erhalten Sie zusätzliche Informationen.
Durch Klick auf die Grafik mit der linken Maustaste (bzw. Return-Taste bei Fokus auf der Grafik) erhalten Sie eine Tabelle mit den Werten der Grafik.

In Abbildung 2 sind die Ergebnisse der methodisch wegweisenden EPINCONT-Studie für die altersspezifischen Häufigkeiten der Harninkontinenz bei Frauen dargestellt. Insgesamt gaben 25% der befragten Frauen unfreiwilligen Harnverlust an. Ungefähr 7% hatten eine signifikante Inkontinenz und sind somit als potenzielle Patientinnen anzusehen. Die Häufigkeit jeglicher und signifikanter Harninkontinenz stieg mit wachsendem Alter. So wuchs die signifikante Inkontinenz von 1,7% bei den 20- bis 24-jährigen Frauen auf 16,2% bei den über 85-jährigen.

Im Telefonischen Gesundheitssurvey 2005 des Robert Koch-Institutes wurden die 7.668 Befragten im Alter über 18 Jahren u.a. nach Harninkontinenz gefragt, und zwar in folgender Form:

ο Nein
1 Ja, aber selten oder geringfügig, es ist nicht mehr als eine kleine Belästigung
2 Ja, relativ regelmäßig, es ist lästig, aber ich kann in meinem Alltag damit gut umgehen
3 Ja, regelmäßig und mehr als geringfügig, mein Leben ist dadurch deutlich beeinträchtigt

Ausführlichere oder differenziertere Fragen waren im Rahmen dieser Erhebung nicht möglich.

Aus dieser Erhebung liegen sowohl für Frauen als auch für Männer Angaben vor (siehe Abbildung 3). Auch in diesen Ergebnissen zeigt sich, dass die meisten Betroffenen nur geringe bis mäßige Beeinträchtigungen haben. Die ermittelten Werte unterschätzen jedoch vermutlich die Häufigkeit des Problems etwas, zum einen wegen der oben genannten Erfassungsprobleme und Schamgrenzen bei der Befragung und zum anderen, weil nur Personen in Privathaushalten und nicht auch solche in Heimen erfasst wurden.

Abbildung 3

Durch Überstreichen der Grafik mit der Maus erhalten Sie zusätzliche Informationen.
Durch Klick auf die Grafik mit der linken Maustaste (bzw. Return-Taste bei Fokus auf der Grafik) erhalten Sie eine Tabelle mit den Werten der Grafik.

Eine Umfrage 1999 in Deutschland, an der 1.122 Frauen und 883 Männer im Alter über 18 Jahren teilnahmen, fragte u.a. nach »ungewolltem Abgang von Urin«. Davon »kaum betroffen« bis hin zu »stark betroffen« zu sein, gaben von den Frauen 7,8% der 18- bis 40-jährigen, 11,3% der 41- bis 60-jährigen und 27,1% der über 60-jährigen an, bei den Männern waren es entsprechend 3,6%, 7,4% und 17,9% [29]. Diese Ergebnisse liegen in ähnlicher Größenordnung wie die des Telefonischen Gesundheitssurveys für die Anteile aller irgendwie von Harninkontinenz Betroffenen.

Die Berliner Altersstudie BASE fand für die 516 Untersuchten im Alter von 70 bis 103 Jahren bei insgesamt 38% eine Harninkontinenz, bei rund 7% bis 8% eine solche von mittlerem bis schwerem Ausprägungsgrad [30]. Auch dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass es wichtig ist, bei Untersuchungen zur Inkontinenzhäufigkeit den Schweregrad zu berücksichtigen, da dieser sehr unterschiedlich ausgeprägt sein kann.

Zu den Anteilen derer, die wegen Harninkontinenz ärztliche Behandlung in Anspruch nehmen bzw. überhaupt dieses Problem in der Sprechstunde thematisieren, und derer, die dies nicht tun, wurden mittels diverser Studien mit vielfältiger Fragestellung und Methodik Schätzungen vorgenommen bzw. versucht [25 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38].

Obwohl die Ergebnisse aufgrund der unterschiedlichen Methodiken variieren, zeigen sie deutlich, dass viele der von Inkontinenz Betroffenen keine Behandlung deswegen in Anspruch nehmen. Das hat vermutlich unterschiedliche Ursachen. Zum einen wird das Problem offenbar von den Menschen selbst als nicht so schwerwiegend eingeschätzt, aber auch dann, wenn die Problemschwere zunimmt, nehmen viele keine ärztliche Hilfe in Anspruch. Die Scheu, die Symptomatik anzusprechen, eine Unkenntnis über Behandlungsmöglichkeiten und die Angst vor unangenehmen Untersuchungen werden als Ursachen für dieses Verhalten diskutiert [7, 31, 39, 40, 41].

Aus einer Erhebung aus der primärärztlichen Betreuung (ACUT) von Infratest stehen für 1993 Daten aus (West)Deutschland zur Verfügung, aus denen abgeleitet werden kann, bei welchen der einbezogenen rund 224.000 Patientinnen und Patienten Harninkontinenz mindestens einmal im Laufe eines Jahres als Behandlungsdiagnose dokumentiert wurde.

 Abbildung 4

Durch Überstreichen der Grafik mit der Maus erhalten Sie zusätzliche Informationen.
Durch Klick auf die Grafik mit der linken Maustaste (bzw. Return-Taste bei Fokus auf der Grafik) erhalten Sie eine Tabelle mit den Werten der Grafik.

Internationaler Vergleich

Ein internationaler Vergleich der Häufigkeit von Harninkontinenz ist vor allem wegen unterschiedlicher Methoden und Beteiligungsraten der Erhebungen schwierig, und die Ergebnisse sind dann kaum vergleichbar. Einige Studien haben versucht, mit ähnlichen Methoden Ergebnisse aus mehreren Ländern zu gewinnen. So ergab eine schriftliche Befragung mit insgesamt rund 17.000 Antworten von in Privathaushalten lebenden Frauen aus Deutschland, Frankreich, Spanien und Großbritannien nach Harninkontinenzsymptomen in den letzten 30 Tagen, dass die Anteile der Betroffenen (an den jeweils Beteiligten) für Deutschland, Frankreich und Großbritannien relativ ähnlich waren [42].

Inkontinenzhäufigkeit bei zu Pflegenden bzw. in Heimen Lebenden

Die Inkontinenzhäufigkeit bei in Heimen lebenden Personen ist höher als bei in Privathaushalten lebenden, weil erstere im Allgemeinen älter und eingeschränkter sind. Bezüglich der Einweisung in ein Pflegeheim spielt Inkontinenz eine große Rolle und trägt gemeinsam mit den anderen der so genannten »geriatrischen I« (Inkontinenz, intellektueller Abbau, Immobilität, Instabilität) zum Zusammenbruch der häuslichen Versorgung bei [4]. Bei einer Untersuchung regionaler Altenpflegeheim- Neuaufnahmen in den Jahren 1996 und 1997 wurde eine Inkontinenzhäufigkeit von 54% unter den neu aufgenommen Bewohnerinnen und Bewohnern festgestellt [4].

Bei Heimbewohnerinnen bzw. -bewohnern steigt der Anteil Inkontinenter in Abhängigkeit vom Alter und vom Pflegegrad immer weiter an, bis auf Prozentzahlen im Bereich von 80% oder sogar 90% [43, 44].

Eine Studie des Instituts für Medizin-/Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft der Humboldt- Universität Berlin u.a. in 45 Pflegeheimen mit 3.499 teilnehmenden Personen kam zu dem Ergebnis, dass 70% der in den untersuchten Pflegeheimen Betreuten harninkontinent waren, 26% nur harninkontinent und 44% harn- und stuhlinkontinent [45]. Bei den Frauen waren es 74%, bei den Männern 60%, was aber auch an dem höheren Durchschnittsalter der betroffenen Frauen lag. Dieses betrug für die Frauen 84 und für die Männer 73 Jahre. Von allen Bewohnerinnen und Bewohnern der erfassten Pflegeheime waren bezüglich der Inkontinenz 40% völlig und 12% überwiegend von der Pflege abhängig, völlig unabhängig von Inkontinenzpflege waren 21%.

Die SÄVIP-Studie, die 782 Alten- und Pflegeheime in Deutschland mit insgesamt knapp 65.000 Plätzen einbezog, kam zu dem Ergebnis, dass (nach Angaben der Pflegedienstleitungen) bei 72% der Bewohnerinnen bzw. Bewohner eine Harninkontinenz bestand [46].

Ursachen und Risikofaktoren

Für Harninkontinenz gibt es vielfältige Ursachen und Risikofaktoren, einige wichtige davon sind geschlechtsspezifisch und etliche treffen insbesondere auf ältere bzw. alte Menschen zu. Für manche Risikofaktoren lassen sich Präventionsmöglichkeiten ableiten. Bei etlichen Risiken gibt es aber auch noch Unklarheiten bzw. Forschungsbedarf. Oft kommen mehrere Risikofaktoren zusammen und die jeweilige anteilige Wirkung ist schwer zu bestimmen.

Einige Krankheiten werden indirekt zu Risikofaktoren, weil die Medikamente zu ihrer Behandlung als Nebenwirkung Harninkontinenz befördern können.

Es gibt Hinweise darauf, dass Inkontinenz familiär gehäuft auftritt. Menschen, die als Kind an nächtlichem Einnässen (Enuresis) litten, tragen ein erhöhtes Risiko, als Erwachsene inkontinent zu sein [47].

Risiken durch Schwangerschaft und Entbindung

Die Fähigkeit der Frauen zu Schwangerschaft und Entbindung ist an die spezifisch weiblichen anatomischen und physiologischen Bedingungen gebunden. Der gesamte Organismus, insbesondere Bauchraum und Becken werden durch Schwangerschaft und Entbindung stark beansprucht. Wesentliche Faktoren, die die Kontinenz beeinflussen, sind (neben hormonellen Veränderungen) die mögliche Beschädigung der Beckenmuskulatur und des Bindegewebes sowie Nervenverletzungen während der Wehen und der Entbindung [48].

Für Frauen in Ländern der Dritten Welt spielen Verletzungen durch unzureichende Geburtshilfe oder infolge weiblicher Genitalverstümmelung die größte Rolle bei der Inkontinenzentstehung [49].

Schwangerschaft und Entbindung sind kein grundsätzlich vermeidbares Risiko für Frauen. Die Aspekte des Zusammenhangs mit einer Inkontinenz als möglicher Folge sind sehr vielfältig und etliche Fragen werden noch diskutiert:

Epidemiologische Studien bestätigen im Allgemeinen eine größere Prävalenz von Harninkontinenz nach Entbindungen, wobei das Risiko mit der Anzahl der Entbindungen steigt [50, 51]. Die Wahrscheinlichkeit einer Dammverletzung steigt mit dem Gewicht des Kindes, ab 4.000 Gramm ist das Risiko besonders hoch [52, 53].

Mehrere Studien kommen zu dem Schluss, dass ein Kaiserschnitt mit einem geringeren Harninkontinenzrisiko verbunden sei als eine vaginale Entbindung (z.b. [54, 55, 56]), insbesondere bei Mehrlingsschwangerschaften [57]. Andere Studien ziehen das in Zweifel [58]. Jedoch kann auch ein Kaiserschnitt Inkontinenzsymptome nach der Entbindung nicht verhindern [59], und ein Kaiserschnitt birgt zudem andere zum Teil erhebliche Risiken für die Mutter und für nachfolgende Schwangerschaften. Insbesondere der Nutzen von geplanten Kaiserschnitten bezüglich der (langfristigen) Verminderung von Harninkontinenz konnte nicht gezeigt werden [50, 52].

Studien ergaben, dass Stressinkontinenz bei Frauen, die eine Kaiserschnittentbindung hatten, häufiger vorkommt als bei kinderlosen Frauen. Bei Frauen mit vaginaler Entbindung wurde Stressinkontinenz häufiger gefunden als bei Frauen mit Kaiserschnittentbindung, aber dieser Unterschied scheint sich mit der Zeit bzw. mit dem Alter zu verringern bzw. zu verschwinden [50, 54].

Der Einfluss des geburtshilflichen Vorgehens wird uneinheitlich bewertet und kontrovers diskutiert. Medizinische Eingriffe wie der Dammschnitt, der ja eigentlich den Beckenboden der Frau unter der Geburt schützen soll, werden inzwischen eher als Risikofaktor für eine Beckenbodenschädigung und eine Inkontinenz angesehen [60, 61, 62]. Es ist davon auszugehen, dass ein Dammschnitt keine Harninkontinenzprophylaxe darstellt [63].

Eine Anwendung von Vakuumextraktion und Geburtszange erhöht das Risiko einer Inkontinenz nach der Entbindung in ähnlichem Ausmaß [52, 59]. Ein Einfluss der Epiduralanästhesie (Nervenbetäubung im Rückenmark) bei der Entbindung auf eine spätere Inkontinenz konnte in einigen Studien nicht festgestellt werden [64, 65]] bzw. war sehr schwach [53].

Eine gesunde Lebensweise, die körperliche Aktivität und insbesondere Beckenbodenübungen einschließt, kann die Beschädigung des Beckenbodens durch die Entbindung und die Kontinenz wesentlich beeinflussen [63, 66]. Hilfreich ist z.B. eine angeleitete »Beckenrehabilitation«, die eine ausführliche Beratung und ein Blasentraining einschließt [66]. Kontrollierte randomisierte Studien haben gezeigt, dass ein Beckenbodentraining während der Schwangerschaft das Risiko von Harninkontinenz senken kann [52].

Direkt nach der Entbindung kommt es relativ häufig zu einer (postpartalen) Harninkontinenz, die aber größtenteils innerhalb eines Jahres wieder wieder verschwindet. Lange nach den Entbindungen verblassen die Einflüsse von Schwangerschaft und Entbindung auf eine Inkontinenz - zum einen wegen der Wiederherstellung und zum anderen weil andere Risikofaktoren stärker ins Gewicht fallen [50, 51].

Eine Stress- bzw. Belastungsinkontinenz, die schon vor oder während der ersten Schwangerschaft besteht, bleibt hingegen auch langfristig ein Risikofaktor [50], eine erst im letzten Schwangerschaftsdrittel (häufig) vorkommende Stressinkontinenz verschwindet jedoch im Allgemeinen nach der Entbindung wieder [48].

Eine Studie, die Schwesternpaare im postmenopausalen Alter verglich, fand keinen Unterschied bezüglich Häufigkeit, Typ und Schwere von Harninkontinenz zwischen kinderlosen Frauen und ihren Schwestern, die vaginale Entbindungen erlebt hatten [67]. Eine hohe Übereinstimmung gab es indes zwischen den jeweiligen Schwestern. Daraus kann gefolgert werden, dass die Entstehung der Harninkontinenz eher auf Veranlagung beruht, also durch genetische Faktoren begünstigt wird.

Risiken durch Krankheiten und Unfälle

Diabetes mellitus ist mit einem erhöhten Risiko für Harninkontinenz verbunden. Es wird angenommen, dass dies vor allem mit möglichen mikrovaskulären (kleine Blutgefäße betreffenden) und neurologischen Folgeschäden des Diabetes mellitus zusammenhängt [48, 68, 69, 70].

Nach einem Schlaganfall tritt sehr oft Harninkontinenz auf, die bei einem großen Teil der Betroffenen für eine längere Zeit oder dauerhaft anhält.

Einige Lungenerkrankungen (z.B. chronische Bronchitis, Raucherhusten), die zu Husten mit chronischer Belastung des Beckenbodens führen, erhöhen das Risiko einer Harninkontinenz [71].

Auch eine Reihe von neurologischen Krankheiten, z.B. Multiple Sklerose, gehen mit einem erhöhten Risiko für eine Harninkontinenz einher sowie einige endokrinologische Störungen, wie z.B. Diabetes insipidus, bei dem es zu einer vermehrten Harnausscheidung kommen kann.

Bei Querschnittslähmungen kann das Ausmaß der Blasenfunktionsstörung der Betroffenen sehr unterschiedlich ausgeprägt sein. Auch Unfälle mit Verletzungen im Unterbauch- oder Beckenbereich sind ein Risiko für Inkontinenz.

Indirekt kann auch eine Herzinsuffizienz zu Inkontinenz führen, deren erstes Symptom häufig in vermehrtem nächtlichem Wasserlassen (Nykturie) besteht.

Es bestehen nachweisbare Zusammenhänge von Inkontinenz und Depressionen. Ungeklärt ist allerdings noch die Frage, ob Depressionen nicht nur eine Folge von Inkontinenz und den damit verbundenen Belastungen und Einschränkungen sein können, sondern auch eine Ursache von bzw. ein Risikofaktor für Inkontinenz [72, 73]. Es gibt Argumente, die in einem relativen Serotoninmangel eine gemeinsame Ursache sowohl von Inkontinenz als auch von Depressionen sehen [15]. Abgesehen davon erhöhen einige häufig angewendete Antidepressiva das Inkontinenzrisiko.

Harnwegsinfekte sind häufig mit Harndrang verbunden und können bei stärkerer Ausprägung auch zu Dranginkontinenz führen [75].

Bei jüngeren Männern ist eine Inkontinenz neben neurologischen Erkrankungen vor allem durch Blasenhals- oder Harnröhrenverengungen (z.B. infolge von Verletzungen beim Katheterisieren, Entzündungsfolgen, Harnsteinabgängen oder Unfällen), Harnsteine oder Blasenentzündungen bedingt. Die seltene angeborene männliche Inkontinenz durch anatomische Defekte wird im Regelfall bereits in der frühesten Kindheit, soweit möglich, operativ korrigiert.

Bei älteren Männern (über 50 Jahre) finden sich Störungen im Bereich der Vorsteherdrüse (Prostata) als häufigste Auslöser einer Inkontinenz.

Medizinische Eingriffe, die mit erhöhtem Inkontinenzrisiko einhergehen

Medizinische Eingriffe können, auch wenn sie korrekt indiziert und erfolgreich durchgeführt werden, als Nebenwirkung eine Harninkontinenz zur Folge haben. Die Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) bei Frauen wird schon seit Jahren kontrovers diskutiert. Im Jahr 2000 konnte in einer systematischen Übersicht (Meta-Analyse) gezeigt werden, dass durch eine Gebärmutterentfernung tatsächlich von einer deutlichen Risikoerhöhung für das (spätere) Auftreten einer Inkontinenz ausgegangen werden muss [76]. Dieser Risikofaktor ist in Deutschland sehr verbreitet, der Bremer Frauengesundheitsbericht von 2001 zitiert eine Erhebung in Bremen, wonach 40% der 65- bis 69-jährigen Frauen eine Hysterektomie erfahren haben [77].

Der Erfolg von Inkontinenzoperationen kann durch schon bestehende Beckenbodenveränderungen sowie Organsenkungen in Frage gestellt werden und das Risiko postoperativer Komplikationen kann hierdurch erhöht sein [78]. Weniger bekannt ist, dass eine Senkungsoperation ebenso wie jede andere Operation im Bereich des Beckens zu Nervenschädigungen und in der Folge zum Auftreten von Inkontinenz führen kann. Im Prinzip kann jede Schädigung der den Harnapparat versorgenden Nerven (neben Operationen auch durch Unfälle oder Krankheiten) zur Inkontinenz führen.

Ähnliches wie für die Organsenkungen bei Frauen (die es bei Männern eigentlich nur infolge extremer Fettleibigkeit gibt) gilt für die Erkrankungen der Prostata bei Männern. Einerseits führen diese häufig zu urologischen Symptomen, zu denen auch eine Inkontinenz gehören kann; andererseits kann aber auch die Therapie, wenn sie z.B. in einer Prostataentfernung besteht, zur Inkontinenz führen. Insbesondere nach einer so genannten radikalen Prostataentfernung kommt es relativ häufig zu zumindest vorübergehender Harninkontinenz bei Männern [79, 80, 81].

Zustände nach Bestrahlungen im Beckenbereich sind weitere Inkontinenzursachen.

Risiken durch Arzneimittelanwendung

Viele Medikamente können die Kontinenzfunktion, d.h. die Harnspeicherungsfunktion bzw. die Blasenentleerung (negativ) beeinflussen. Der Einfluss kann in folgenden Varianten geschehen:

Von diesen Wirkungen sind insbesondere ältere Menschen betroffen, da sie oft mehrere solche Medikamente einnehmen und entsprechend mehreren möglichen Einflussfaktoren ausgesetzt sind.

Insbesondere können die nachfolgend aufgeführten Medikamente bzw.. Medikamentengruppen Auswirkungen auf die Kontinenz haben [82, 83, 84].

Jede Form der Inkontinenz befördern:

Eine Dranginkontinenz befördern:

Eine Stress- bzw. Belastungsinkontinenz befördern, zum Teil indirekt:

Eine unvollständige Blasenentleerung und infolgedessen evtl. eine
Überlaufinkontinenz befördern:

Bei Neu-Auftreten einer Inkontinenz sollte deshalb immer überprüft werden, welche Medikamente eingenommen werden. Eine Veränderung der Medikation oder auch der Einnahmezeiten kann unter Umständen schon zu einer Besserung oder zum Verschwinden der Inkontinenz führen [85], wobei eine Medikamentenumstellung hinsichtlich der Grunderkrankungen immer sorgfältig abzuwägen ist.

Menopause

Obwohl die Wechseljahre bzw. die Menopause bei Frauen oft als ein Risikofaktor für eine Harninkontinenz angesehen werden, haben epidemiologische Studien keinen generellen Prävalenzanstieg in der Postmenopause (ein bis zwei Jahre nach der letzten Regelblutung) gefunden [86]. Noch immer ist es verbreitet, die Menopause als eine sehr negativ belegte Lebensphase der Frauen anzusehen. Die damit verbundenen natürlichen Vorgänge wurden in verschiedenen älteren Lehrbüchern unter »Krankheiten der Frau« aufgeführt, und auch heute wird das Versiegen der Menstruation noch oft als medizinisches Problem angesehen. Bis vor kurzem herrschte in der Gynäkologie weitgehende Einigkeit über Sinn und Nutzen einer Hormonersatz-»Therapie«, und auch bei weiblicher Harninkontinenz galten Östrogene als eine der wichtigsten Behandlungsoptionen, obwohl keine schlüssigen Belege dafür existierten, dass Östrogene die Blasenfunktion tatsächlich objektiv verbessern. Eine Metaanalyse kam zu dem Ergebnis, dass durch Östrogene subjektive Besserungen bei Inkontinenzpatientinnen festzustellen waren, die sich aber nicht objektivieren ließen [87]. Neuere Untersuchungen ergaben, dass Hormoneinnahmen nach den Wechseljahren eher ein Risiko als eine Hilfe für Harninkontinenz sind [88, 89].

Psychosoziale Einflüsse

Psychosoziale Belastungen wie häusliche Spannungen oder beruflicher Stress sollen eine Inkontinenzentstehung begünstigen; umgekehrt wird berichtet, dass Interventionen, die auf eine Verbesserung des psychosozialen Umfeldes oder der Akzeptanz der Betroffenen zielen, den therapeutischen Gesamteffekt bei der Inkontinenz günstig beeinflussen können [90].

Aus psychosomatischer Sicht wird eine Harninkontinenz bei Frauen häufig als Ausdruck von psychischen oder psychosozialen Problemen angesehen [91, 92, 93, 94, 95], die oft mit vielfältigen anderen Störungen verbunden sind, z.B. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Rückenproblemen und Kopfschmerzen [96, 97].

Mit der Lebensweise verbundene Risiken

Körperliche Belastungen

Berufliche oder familiäre körperliche Belastungen, die mit schwerem Heben verbunden sind, können, neben möglichen Rückenproblemen, auch zur chronischen Schädigung des Beckenbodens führen und begünstigen neben Senkungsbeschwerden auch die Entstehung einer Stress bzw. Belastungsinkontinenz. Schwere körperliche Arbeit kann auch den Beckenboden von Männern schädigen, doch bei Frauen tritt eine Schadwirkung, vor allem durch Heben und starke Stoßwirkungen auf den Körper, häufiger und frühzeitiger auf. Insbesondere die fehlende Berücksichtigung besonders empfindlicher Phasen während des weiblichen Zyklus kann zu Schäden des Beckenbodens und damit auch zu Inkontinenz führen [98]. Das Vermeiden schwerer körperlicher Tätigkeit hat wahrscheinlich günstige Effekte auf eine Inkontinenz [99, 100].

Wenig körperliche Aktivität

Es wird allgemein angenommen, dass Frauen, die körperlich fit sind, auch eine kräftige Beckenbodenmuskulatur haben und zu wenig körperliche Aktivität möglicherweise das Inkontinenzrisiko erhöht. In der EPINCONT-Studie waren Frauen mit moderater körperlicher Aktivität seltener von Inkontinenz betroffen als Frauen mit geringer körperlicher Aktivität [101], ein Ergebnis, was jedoch möglicherweise zum Teil auf ein Vermeidungsverhalten bei bestehender Inkontinenz zurückzuführen sein kann.

Entleerungsgewohnheiten

Anatomische und histologische Studien liefern Hinweise darauf, dass es schädliche Entleerungsgewohnheiten gibt: So kommt es durch starkes Pressen zu einer vorübergehenden Absenkung des Beckenbodens, was langfristig zu anatomischen und neurologischen Veränderungen mit Verlängerung der Nervenleitgeschwindigkeit führt. Zu häufige Toilettenbenutzung kann zu einer Verringerung der Blasenkapazität führen, zu seltene Toilettengänge können zu chronischer Überdehnung der Blasenwand und einer Störung der nervlichen Regelkreise führen [102, 103]. Eine auffällig erhöhte Frequenz der Toilettengänge kann eine psychogene Komponente besitzen. Das ist umso wahrscheinlicher, je mehr dies insbesondere unter Stress und Anspannung vorkommt.

Eine chronische Verstopfung (Obstipation) kann eine Inkontinenz begünstigen, insbesondere Kotsteine (Fäkalome) führen zu erschwerter Entleerung (Obstruktion) oder zur Irritation der Nerven des kleinen Beckens. Bei längerem Bestehen einer Obstipation entwickeln sich daher häufig Drangsymptome, doch kann auch eine Stressinkontinenz damit einhergehen, da das ständige Pressen bei der Entleerung zu einer Schädigung der Muskeln und Nerven des Beckenbodens führen soll [85, 104].

Übergewicht, Rauchen, Koffein

Übergewicht, insbesondere starkes Übergewicht, führt zu einer chronischen Druckerhöhung auf den Beckenboden, der dann infolge von Überlastung eine Druckerhöhung im Bauchraum (z.B. beim Husten) nicht mehr voll kompensieren kann. In mehreren epidemiologischen Studien wurde für Frauen ein Zusammenhang von BMI (Body-Mass-Index) und Harninkontinenz festgestellt [1, 101, 105, 106, 107]. Auch konnte gezeigt werden, dass eine Gewichtsreduktion bei moderat übergewichtigen Frauen die Inkontinenz beeinflussen konnte [108].

Rauchen wirkt sich wahrscheinlich infolge des Raucherhustens negativ aus. Möglicherweise ist aber auch das (vor allem starke) Rauchen selbst ein Risikofaktor für die Inkontinenzentstehung [71, 101, 109].

Diskutiert wird außerdem ein möglicher Einfluss von Koffeinkonsum (Kaffee und schwarzer Tee) auf die Kontinenzfunktion. Es gibt Studienergebnisse, die für einen Zusammenhang sprechen [101].

Risiken für Harninkontinenz im Alter

Das Risiko für und die Häufigkeit von Inkontinenz steigen mit zunehmendem Alter an. Letztlich ist aber das Alter an sich nur zu einem Teil ein eigenständiger Risikofaktor - viele der mit dem Altern verbundenen Risikofaktoren sind zumindest teilweise vermeidbar [105, 110]. Übersicht 1 zeigt die wichtigsten Ursachen bzw. Risikofaktoren für Harninkontinenz im Alter.

Übersicht 1 [84]
Wichtige Ursachen bzw. Risikofaktoren von Harninkontinenz im Alter

Körperlich inaktive alte Menschen sind zudem wahrscheinlich stärker als aktive Ältere gefährdet, eine Inkontinenz zu entwickeln.

Im Alter treten einige Krankheiten, die als Risiken für Harninkontinenz bekannt sind, wie Schlaganfall, Demenz, Diabetes mellitus, Herzschwäche, Morbus Parkinson, häufiger auf als in jüngeren Jahren. Das gilt vor allem auch für die Multimorbidität (das Auftreten mehrerer Krankheiten) und eine damit verbundene Multimedikation.

Altersbedingte Funktionseinschränkungen können insbesondere zusammen mit Mobilitätseinschränkungen dazu führen, dass der Weg zur Toilette nicht mehr rechtzeitig zu schaffen ist. In diesem Fall besteht eine vorübergehende und möglicherweise reversible Inkontinenz. Maßnahmen zur Verbesserung der Mobilität (z.B. durch Hilfsmittel, Aufsteh- und Gehhilfen, Entfernen von Stolperkanten, bessere Beleuchtung usw.) können manchmal schon ausreichen, um die Kontinenz wieder herzustellen [85, 111]. Gründe für eine vorübergehende Harninkontinenz lassen sich durch das Wort DIAPPERS (in Anlehnung an englisch »»diapers« - Windeln) zusammenfassen. Es steht für Delirium (Verwirrtheit), (Harnwegs)Infektion, Atrophe (mit Rückbildung der Schleimhaut verbundene) Harnröhrenentzündung/Scheidenentzündung, Psychogene Gründe, Pharmakotherapie, Exzessive Harnausscheidung, Restricted (d.h. eingeschränkte) Mobilität und Stuhlmassen im Enddarm [84].

Demenz gilt als wesentlicher Risikofaktor für Inkontinenz, aber auch stark demente Ältere sind nicht zwangsläufig inkontinent [44].

Es lässt sich eine gewisse Parallelität der Störungen Inkontinenz, eingeschränkte Mobilität und Demenz beobachten - diese drei treten gehäuft gemeinsam auf und beeinflussen sich gegenseitig. Niedrige Werte auf den so genannten ADL-Skalen (für die Aktivitäten des täglichen Lebens), mit denen Fähigkeiten zur selbständigen motorischen Bewältigung der Alltagsanforderungen gemessen werden, sind signifikant mit dem Auftreten sowie dem Schweregrad einer Inkontinenz verbunden. Verschlechterungen wie auch Verbesserungen der alltäglichen Funktionsfähigkeit (ADL-Werte) gehen mit gleichsinnigen Veränderungen der Inkontinenz einher [4, 112, 113, 114, 115]. Daneben kann eine gezielte Therapie bei leichten Einschränkungen der geistigen Leistungsfähigkeit auch die Inkontinenz bessern [116].

Prävention

Wie im Abschnitt zu den Risiken dargestellt wurde, gibt es eine Vielzahl von Ursachen und Risiken für eine Harninkontinenz. Dementsprechend ist Prävention in verschiedensten Bereichen möglich und kann an sehr vielen Punkten ansetzen. Die Möglichkeiten dazu sind bei weitem noch nicht ausgeschöpft.

Eine präventive Gesundheitserziehung - z.B. in der Schule - könnte vermitteln, dass stundenlanges Zurückhalten der Entleerung ebenso schädliche Auswirkungen haben kann, wie ein zu häufiges Aufsuchen der Toilette (regelmäßig häufiger als sechs- bis achtmal täglich).

Da eine chronische Stuhlverstopfung (Obstipation) ebenso wie starkes Übergewicht (Adipositas) zur Entstehung von Inkontinenz beitragen kann, kann durch eine geeignete Ernährung vorgebeugt werden. Auch körperliche Aktivität ist in diesem Zusammenhang ein wichtiger Aspekt. Es konnte in klinischen Studien gezeigt werden, dass eine bereits vorhandene Inkontinenz sich bessert, wenn Übergewicht verringert wird [104, 107, 117, 118].

Besondere Bedeutung kommt der Inkontinenzprävention bei Frauen zu, da sie bis ins höhere Alter das deutlich stärker betroffene Geschlecht sind.

Körperliche Belastungen, die mit schwerem Heben verbunden sind, sollten von Frauen zumindest während empfindlicher Zyklus-Phasen, d.h. während der Menstruation, vermieden werden [99, 100].

Von einem geeigneten Beckenbodentraining könnten viele Frauen, auch ältere, profitieren. Zu einer guten Rückbildungsgymnastik nach einer Entbindung gehört ein intensives Beckenbodentraining.

Eine Studie aus Osterreich kam zu dem Ergebnis, dass der uberwiegende Teil der 377 untersuchten multimorbiden geriatrischen Patientinnen (65 bis 96 Jahre alt) mit Harninkontinenzsymptomen nicht wusste, was der Beckenboden ist und zu keiner Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur fahig war [119]. Das unterstreicht die Bedeutung von Korperbewusstsein und -wahrnehmung.

Die Lebensweise westlicher Länder führt allgemein zu einer Vernachlässigung der körperlichen Fitness und damit einhergehend auch zu einer Schwächung des Beckenbodens. Beckenbodentraining kann auch schon in jungen Jahren zur Vorbeugung einer Harninkontinenz beitragen, besonders für Menschen mit sitzenden Tätigkeiten.

Eine Zurückhaltung bei operativen Eingriffen im Beckenraum (z.B. Gebärmutterentfernungen und Prostataoperationen) und eine Beschränkung auf unverzichtbare Medikamente können zur Senkung der Anzahl Inkontinenzbetroffener ebenfalls beitragen [120].

Harninkontinenz und Miktionsstörungen können aus psychosomatischer Sicht Ausdruck einer zugrunde liegenden Sexualstörung sein, so dass die Förderung einer gesunden sexuellen Entwicklung eine präventive Wirkung haben sollte [91, 92, 93, 94].

Die Prävention von Diabetes mellitus sowie eine Reduzierung des Rauchens können indirekt die Entstehung von Inkontinenz beeinflussen [71, 109, 121, 122].

Da bei älteren Menschen eine eingeschränkte Beweglichkeit der einzige oder der wichtigste Grund für unwillentliche Harnverluste sein kann, ist eine allgemeine Förderung der Mobilität und körperlichen Fitness als präventiv in Bezug auf Harninkontinenz anzusehen. Besserungen der körperlichen wie auch der geistigen Beweglichkeit gehen mit entsprechenden Veränderungen der Inkontinenz einher [4, 112, 113, 114, 115].

Vor allem professionell Betreuende älterer und mobilitätseingeschränkter Personen sollten auf Mobilitätshindernisse in der Wohnumgebung der älteren Menschen achten, um keine Inkontinenz durch Mobilitätshindernisse entstehen zu lassen.

Bei älteren Menschen sind Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes sehr häufig. Solche Störungen können zur Inkontinenzentstehung oder -verschlimmerung beitragen. Daher kann die Kontrolle einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr, ggf. unterstützt durch Elektrolytbestimmungen im Blut, eine zumindest partiell wirksame Vorbeugung gegen Inkontinenz bei zu Pflegenden darstellen 123].

Eine Überwindung der auch oft noch auf ärztlicher Seite vorhandenen Sprachlosigkeit und ein selbstverständlicherer und nicht (unterschwellig) abwertender Umgang mit Inkontinenzsymptomen wären ebenso wichtig und hilfreich wie ein aufgeklärter, selbstbewusster und aktiver Umgang der Betroffenen mit dem Problem. Eine aktive Bewältigung kann zudem das Selbstvertrauen stärken.

Folgen der Harninkontinenz

Gesundheitliche Folgen und Komorbidität

Insbesondere in stationären Pflegeeinrichtungen ist die Inkontinenz ein wesentlicher Risikofaktor für das Entstehen von Wundliegen (Dekubitus) und für Hautentzündungen im Intimbereich, was wiederum zu aufsteigenden Infektionen führen kann. Auch die bei Inkontinenz gehäuft auftretenden Harnwegsinfektionen können zu ernsthaften Folgen in Form von Nierenbeckenentzündungen und Sepsis führen. Genaue Zahlen über diese Ereignisse lassen sich nicht erheben.

Abgesehen von den oben genannten, durch gute Pflege aber vermeidbaren Folgen bei meist multimorbiden, bettlägerigen Pflegebedürftigen sind lebensbedrohliche Erkrankungen als Komplikationen einer Drang- oder Stressinkontinenz in der ambulanten Medizin und bei mobilen Patientinnen und Patienten nicht zu erwarten.

Das Vorliegen einer Inkontinenz erhöht das Risiko für eine Krankenhausaufnahme und auch für eine Heimaufnahme [16]. Die Dranginkontinenz stellt einen Risikofaktor für Stürze bei Älteren dar und darüber hinaus für dadurch bedingte Knochenbrüche [11].

Studien ergaben, dass Depressionen bei Inkontinenzbetroffenen häufiger sind als bei nicht Betroffenen (gleichen Alters). Dass Depressionen und viele Antidepressiva das Inkontinenzrisiko erhöhen, wurde schon dargestellt. Vorhandene Depressionen können zudem dazu führen, dass die Einschränkungen der Lebensqualität durch die Harninkontinenz noch stärker empfunden werden und die Tendenzen zum sozialen Rückzug verstärken. Es wird aber auch davon ausgegangen, dass Depressionen eine Folge der Harninkontinenz und der als Belastung empfundenen Einschränkungen sein können [15, 72, 106, 124].

Bei Schlaganfallbetroffenen gilt eine vor dem Schlaganfall bestehende Inkontinenz als wesentlicher Indikator für Schweregrad und Verlauf des Schlaganfalls und für die durch Rehabilitation erreichte Funktionalität [125, 126]. Auch das Risiko, an den Folgen des Schlaganfalls zu versterben, ist bei einer vor dem Schlaganfall bestehenden Inkontinenz erhöht.

Harninkontinenz allein ist praktisch niemals das erste Symptom einer bösartigen Erkrankung am Harntrakt. Die amerikanische Gesundheitsbehörde Agency for Health Care Policy and Research stellte 1996 in ihren Praxisleitlinien summarisch fest, dass inkontinente Personen keine höhere Rate an Blasentumoren als vergleichbare kontinente Personen haben [127].

Viele Inkontinenzbetroffene versuchen, ihr Leiden durch eingeschränkte Flüssigkeitsaufnahme zu beeinflussen [128]. Dieses birgt aber insbesondere bei Älteren andere Gefahren, z.B. Kreislaufprobleme oder Verwirrtheit.

Auswirkungen auf die Lebensqualität

Wie schon dargestellt wurde, ist neben dem Schweregrad der Harninkontinenz auch das Ausmaß der sich daraus ergebenden Belastung und Beeinträchtigung des alltäglichen Lebens ein wichtiges Kriterium bei der Einschätzung. Die Einschränkung der Lebensqualität der Betroffenen variiert stark. Dabei spielt die subjektiv empfundene Beeinträchtigung eine entscheidende Rolle. Insbesondere die Drang- und Mixinkontinenz beeinflussen die Lebensqualität negativ [128, 129].

Die psychischen Folgen der Inkontinenz können schwerwiegend sein und gehen mit den sozialen Faktoren Hand in Hand. Bereits lange vor deutlich sichtbaren, dramatischen Veränderungen kann Inkontinenz bei den Betroffenen zu Einschränkungen von Alltagsaktivitäten, sozialen Kontakten, körperlicher Aktivität, Freizeitunternehmungen sowie zur Beeinträchtigung der Sexualität führen. Minderwertigkeitsgefühle und schambedingter sozialer Rückzug können durch Vorurteile und Tabuisierung des Problems noch verstärkt werden. Von den Einschränkungen der Lebensqualität sind oft mittelbar auch die Angehörigen betroffen.

Die psychosozialen Auswirkungen der fehlenden Blasenkontrolle sind gut dokumentiert [8, 41, 130, 131, 132]. Insbesondere bei Älteren besteht bei Harninkontinenz die große Gefahr von sozialer Ausgrenzung, Vereinsamung und dadurch beschleunigtem körperlichen und geistigen Verfall.

Folgen für die Pflegebdürftigkeit

Die pflegerischen Konsequenzen der Inkontinenz sind beträchtlich. Es konnte ein enger Zusammenhang von Demenz, Inkontinenz und Pflegestufe bei Heimbewohnerinnen und -bewohnern nachgewiesen werden. Diese drei Faktoren erweisen sich auch als wesentliche Gründe für die Einweisung in ein Pflegeheim [4].

Sozioökonomische Folgen

Besonders bei jüngeren Betroffen führt Inkontinenz häufig zu Behinderungen der beruflichen Entwicklung und zu vermeidbaren Arbeitsunfähigkeitszeiten, auch infolge inkontinenzbedingter Infektionen. Zahlen über diese Belastungen existieren für Deutschland nicht.

Die privaten Ausgaben für Inkontinenzhilfsmittel können im Einzelfall zu einer starken finanziellen Belastung führen. Die Hilfsmittelkosten werden erst ab einem bestimmten Schweregrad der Inkontinenz von den Gesetzlichen Krankenkassen übernommen (Weiteres dazu siehe im nachfolgenden Abschnitt zu Leistungen).

Behandlung, Leistungen und Kosten

Für die Harninkontinenz gibt es vielfältige Behandlungsformen und Hilfsmittel. Erschwerend für eine Behandlung der Inkontinenz wirken die sowohl bei den Betroffenen als auch bei Ärztinnen und Ärzten noch verbreitet vorhandenen Hemmungen, das Problem anzusprechen. Ein bedeutendes Hemmnis einer sinnvollen Diagnostik und Behandlung kann auch die auf beiden Seiten noch immer vorkommende Überzeugung sein, dass Harninkontinenz kein echtes medizinisches Problem darstellt und grundsätzlich nicht heilbar sei.

Außerdem haben Betroffene wahrscheinlich auch oft Angst vor invasiven, schmerzhaften oder als beschämend empfundenen Eingriffen [74, 133, 134]. In den Medien wird teilweise noch die falsch verstandene Aufklärung verbreitet, dass invasive Untersuchungen die Voraussetzung einer jeden Behandlung von Harninkontinenz seien.

Hausärztliche bzw. allgemeinmedizinische Behandlung

Die Ergebnisse älterer und neuerer Erhebungen zu hausärztlichen Beratungsanlässen bzw. der Häufigkeit der Thematisierung von Harninkontinenz in der hausärztlichen Betreuung deuten darauf hin, dass eine Vernachlässigung dieses Problems durch die Hausarztmedizin stattgefunden hat und auch noch stattfindet (EvaS-Studie 1981/82 [135], zwei Studien aus den 1990er Jahren [17, 16], ADT-Panel [137]).

Hausärztliche Behandlungs- und Beratungsmöglichkeiten sind insbesondere bei einer unkomplizierten Harninkontinenz gegeben. Hilfreich will und kann dabei die Leitlinie Harninkontinenz der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin sein [82]. Komplikationen oder ernste Erkrankungen als Grundlage des Symptoms Harninkontinenz sind selten [2, 138]. Geht die Inkontinenz jedoch mit weiteren Symptomen wie z.B. vermehrtem und schmerzhaftem Harndrang (Pollakisurie und Strangurie) oder gestörter Entleerung (Dysurie) einher, spricht man von einer komplizierten Inkontinenz. Die hausärztliche Diagnostik sollte eine solche komplizierte Harninkontinenz als Symptom bzw. Ausdruck ernsthafter Erkrankungen möglichst frühzeitig erkennen bzw. durch gezielte Untersuchungen ausschließen.

Die in der Praxis beste Methode, um bei einer Inkontinenz mit Harndrang und schmerzhaftem Wasserlassen einen Blasentumor auszuschließen, ist eine einfache Urinuntersuchung. Durch diese Untersuchung kann sowohl eine Infektion, die mit der gleichen Symptomatik einhergehen kann, als auch eine Blutbeimengung im Urin festgestellt werden.

Hinweise auf eine erschwerte Entleerung machen eine Bestimmung des so genannten Restharns (Menge des Urins, der nach Blasenentleerung ungewollt in der Blase verbleibt) und ggf. weitere spezialärztliche, in der Regel zunächst urologische Untersuchungen notwendig. Unterhalb einer Restharnmenge von maximal 50 Millilitern liegt mit großer Wahrscheinlichkeit keine urologische Erkrankung vor [139].

Bei älteren Männern deuten eine erschwerte Entleerung und Restharn auf eine gutartige Vergrößerung der Prostata hin, die ein eigenständiges Problem darstellt. Ist eine gutartige Prostatavergrößerung als Ursache der Inkontinenzsymptome gesichert, können einem Mann die gleichen Therapien angeboten werden wie Frauen, wobei noch keine Einigkeit über die Notwendigkeit von regelmäßigen Kontrollen sowie einer Prostataoperation besteht (vgl. [140]).

Liegen keine Hinweise auf eine komplizierte Inkontinenz vor oder konnten diese ausreichend abgeklärt werden, können die Symptome durch gezielte Befragung einem Inkontinenztyp zugeordnet und entsprechend der vermutlichen Ursache Therapievorschläge gemacht werden.

Es sollte auch eine Einschätzung des Schweregrads der Harninkontinenz erfolgen, um die Notwendigkeit einer medizinischen Intervention ggf. zu begründen und eine sinnvolle Abschätzung der Kosten-Nutzen-Relation diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen treffen zu können. Darüber hinaus kann die hausärztliche Diagnostik dazu dienen, Faktoren herauszuarbeiten, welche im Einzelfall die Inkontinenz begünstigen, fördern oder sogar verursachen. An diesen Faktoren kann dann eine an den Symptomen orientierte Behandlung ansetzen.

Bereits eine gute Beratung hinsichtlich Ernährung (Vermeidung von Obstipation), Trinkgewohnheiten (ausreichend und keine stark harntreibenden Getränke) und Hygiene (keine übertriebene Intimhygiene, da diese zu Schleimhautschäden führt) kann schon sehr wertvoll und hilfreich für Betroffene sein.

Da viele Medikamente auf das autonome Nervensystem wirken, und somit auch - negativen oder positiven - Einfluss auf die Blasenfunktion haben können, ist eine Revision aller von der Patientin oder dem Patienten eingenommenen Medikamente ein wichtiger Bestandteil einer Inkontinenztherapie. Eine wichtige hausärztliche Aufgabe kann unter Umständen in einer gezielten Veränderung der Arzneimittelverordnung dahingehend bestehen, dass Medikamente weggelassen bzw. ausgetauscht werden oder andere Einnahmezeiten festgelegt werden.

Allen Patientinnen bzw. Patienten kann (und sollte) das Führen eines Miktionskalenders bzw. Trink- und Blasentagebuches über mindestens drei Tage angeboten werden. Dies ist zum einen eine validierte diagnostische Methode, mit deren Hilfe sowohl der Schweregrad als auch der Typ der Inkontinenz zuverlässig eingeschätzt werden können. Zum anderen kann dieser Kalender therapeutisch genutzt werden, wenn es sich herausstellt, dass die individuellen Entleerungs- oder Trinkgewohnheiten eine Inkontinenz fördern. So kann z.B. mit Hilfe des Kalenders trainiert werden, die Zahl der Toilettengänge systematisch auf ein normales Maß zu reduzieren oder zu erhöhen, die Trinkmenge dem Bedarf anzupassen, und es kann die Art der Getränke kontrolliert werden.

Pflegebedürftigen kann möglicherweise mit der so genannten Miktion (Wasserlassen) nach der Uhr geholfen werden, eine Verbesserung der Blasenfunktion zu erreichen; das heißt, dass die Toilette zu festen Zeiten alle zwei oder drei Stunden aufgesucht wird oder eine Bettpfanne bzw. ein Toilettenstuhl zum Gebrauch angeboten wird.

Speziell bei Symptomen der Belastungsinkontinenz, die durch körperliche Anstrengung oder Husten ausgelöst werden kann, empfiehlt sich ein so genanntes Beckenbodentraining. Dieses kann auch für betroffene Männer z.B. nach einer Prostatektomie (operative Entfernung der Prostata) sehr hilfreich sein. Es gibt zahlreiche Bücher und Anleitungen zu diesem Training, doch es existieren Hinweise darauf, dass ein Beckenbodentraining die beste Wirkung bei geschulter Anleitung durch speziell dafür ausgebildete Physiotherapeut(inn)en oder Kontinenztrainer( innen) erzielt.

Obwohl es noch keine ausreichenden Daten gibt, deuten Studienergebnisse für Frauen darauf hin, dass ein Beckenbodentraining bei allen Harninkontinenzformen wirksamer ist, d.h. die Symptome stärker beeinflusst, als keine Behandlung oder eine Behandlung mit Placebomedikamenten (Scheinmedikamenten) [141].

Unterstützt werden kann das Beckenbodentraining mit einer Elektrostimulationsbehandlung, die vor allem anfänglich das Gefühl für den Beckenboden verbessern hilft. Im Training fortgeschrittene Patientinnen können auch mit Vaginalgewichten üben.

Vor allem bei Harndrang-Symptomen ist ein verhaltenstherapeutisches Training mit Hilfe des oben beschriebenen Blasentagebuches eine Therapiemöglichkeit mit nachgewiesener Wirksamkeit. Die Methode zielt auf eine Änderung des Verhaltens im Alltag. Der Erfolg des Trainings ist von der Mitarbeit und Motivation der Betroffenen abhängig. Die verschiedenen Übungstherapien bei Inkontinenz werden zum Teil auch von Psycholog( inn)en, Physiotherapeut(inn)en, Ergotherapeut( inn)en und Sozialarbeiter(inne)n angeboten. Eine Studie (einbezogen waren Frauen über 55 Jahre) kam zu dem Ergebnis, dass eine verhaltenstherapeutische Intervention auch bei niedriger Betreuungsintensität effektiv ist [142].

Eine konservative Behandlung der Harninkontinenz mit den geschilderten Maßnahmen kann im Allgemeinen nach der beschriebenen hausärztlichen Basisdiagnostik ohne Spezialuntersuchungen gefahrlos durchgeführt werden [143, 144, 145, 146]. Eine aufwändige und möglicherweise unangenehme oder peinliche Diagnostik ist keine Voraussetzung für einen Therapieversuch mit nicht-invasiven (nicht-eingreifenden) Methoden.

Eine genauere Diagnostik mit Aufklärung der im Individualfall vorliegenden speziellen pathophysiologischen Störungen, d.h. eine genaue differenzialdiagnostische Zuordnung, muss nur eingeleitet werden, wenn Hinweise auf eine komplizierte Inkontinenz vorliegen oder wenn die konservative Therapie keinen für die Patientin bzw. den Patienten befriedigenden Erfolg zeigt.

Da die unkomplizierte Harninkontinenz nicht mit schweren oder gar lebensbedrohlichen Folgen belastet ist, sollten die Patienteninteressen immer wesentliches Entscheidungskriterium für oder gegen weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen sein.

Führt die hausärztliche Basisdiagnostik hingegen zu Hinweisen auf eine schwerwiegende oder nicht hausärztlich therapierbare Grunderkrankung, so muss häufig eine weiter gehende spezialärztliche Diagnostik erfolgen. Auch fehlender Therapieerfolg der konservativen hausärztlichen Therapie bei einer stark ausgeprägten Belastung (unerträgliche Inkontinenz) rechtfertigt eine spezialärztliche Abklärung.

Medikamentöse Behandlung

Vor allem bei der Dranginkontinenz können Medikamente die Häufigkeit ungewollter Harnverluste reduzieren. Daneben können sie eine sinnvolle Hilfe sein, um den Einstieg in ein Verhaltenstraining mit dem Blasentagebuch zu erleichtern. Auch als eine Art »Rückversicherung« vor besonderen Belastungen oder Unternehmungen wie Ausflügen oder Kinobesuchen usw. können Medikamente sehr nützlich sein.

Zur Behandlung der Harninkontinenz gibt es die so genannten urologischen Spasmolytika. Diese sind Anticholinergika, sie beruhigen die Blasenmuskulatur und erhöhen das Blasenfüllungsvolumen. Da die Medikamente auf das vegetative Nervensystem wirken, können sie als Nebenwirkungen u.a. einen trockenen Mund, verschwommenes Sehen, Herzrasen (Tachykardie) oder Übelkeit haben. Insbesondere für Patienten mit einem Engwinkelglaukom (einer Form des Grünen Stars) sind sie nicht geeignet. Die am häufigsten verordneten Wirkstoffe sind in Tabelle 2 aufgeführt.

 Tabelle 2

In den letzten Jahren hat die Verordnungshäufigkeit erheblich zugenommen. So betrugen die verordneten durchschnittlichen Tagesdosen (DDD) 2004 im Vergleich zu 1998 das 1,8-fache, die Gesamtkosten das 1,3-fache.

Der Arzneiverordnungsreport 2005 [147] gibt zu bedenken, dass die spasmolytischen Anticholinergika nur einen begrenzten therapeutischen Nutzen haben, verweist dabei auf ein systematisches Review von klinischen Studien [148] und kommt unter Hinweis auf weitere systematische Reviews zur Wirksamkeit von Beckenbodentraining und Blasentraining zur Schlussfolgerung, dass nichtmedikamentöse Verfahren die Therapie der ersten Wahl bei Inkontinenz bleiben sollten.

Eine Kombination von Verhaltenstherapie und Medikamenten scheint aber bei Dranginkontinenz erfolgreicher zu sein als die alleinige Durchführung nur einer Therapiemaßnahme [149].

Im Gegensatz zu früheren Empfehlungen ergaben neuere Untersuchungen, dass eine Hormonbehandlung mit konjugierten Östrogenen allein oder in Kombination mit Progesteron keine nützliche Behandlung für Harninkontinenz bei postmenopausalen Frauen ist. Im Gegenteil, eine solche Medikation scheint das Inkontinenzrisiko bei kontinenten Frauen zu erhöhen und die Symptome von inkontinenten Frauen zu verschlimmern [89, 113]. Dazu kommt, dass Studien ergeben haben, dass postmenopausale Hormonbehandlungen die Risiken für schwerwiegende Erkrankungen (wie Brustkrebs, Herzinfarkt und Thrombosen) erhöhen. Wahrscheinlich ist jedoch, dass eine rein lokale Östrogentherapie zur Schleimhautbehandlung mit deutlich weniger Risiken verbunden ist als eine systemische Hormonanwendung in Form von Tabletten.

Die SÄVIP-Studie, die 2004/2005 durchgeführt wurde und 782 Alten- und Pflegeheime in Deutschland mit insgesamt rund 65.000 Plätzen einbezog, kam zu dem Ergebnis, dass durchschnittlich 19% der dort Betreuten Medikamente wegen Harninkontinenz verordnet worden waren. Dabei gab es große Unterschiede zwischen den Heimen: In rund der Hälfte wurden weniger als 10% damit behandelt, in 12% der Heime mehr als die Hälfte der Betreuten [46].

Fachärztliche Diagnostik und Behandlung

Die ärztlichen Fachgebiete für eine komplizierte oder unerträgliche Inkontinenz sind im Regelfall bei Männern die Urologie, bei Frauen die Gynäkologie und ggf. zusätzlich die Urologie bzw. Urogynäkologie. Seit einiger Zeit gibt es auch Ärztinnen und Ärzte der Fachgebiete Geriatrie sowie vereinzelt in der Rehabilitationsmedizin und Neurologie mit Spezialkenntnissen auf dem Gebiet der Inkontinenz. Bestehen Hinweise auf eine dem Symptom zugrunde liegende Störung im Nervensystem, ist in der Regel auch eine neurologische Zusatzdiagnostik erforderlich.

Ebenso wie für die hausärztliche Diagnostik und Therapie gilt auch für die spezialärztlichen Maßnahmen, dass neben medizinischen Gesichtspunkten die individuelle Gesamtsituation berücksichtigt werden sollte, d.h. ob die Zukunft der bzw. des Betroffenen durch die Maßnahmen voraussichtlich wirklich im positiven Sinne verändert werden kann. Bei sehr hinfälligen alten Menschen wird die Entscheidung häufig anders ausfallen als bei mobilen Älteren oder bei jungen Menschen.

Diagnostik, die vor allem im Bereich urologischer Probleme im Einzelfall sinnvoll ist, kann die in Übersicht 2 dargestellten Maßnahmen umfassen.

Übersicht 2
Urologische Untersuchungsmethoden, die u.a. bei Harninkontinenz
eingesetzt werden können