Blindheit und Sehbehinderung [Gesundheitsberichterstattung - Themenhefte, 2017]

GESUNDHEITSBERICHTERSTATTUNG DES BUNDES
GEMEINSAM GETRAGEN VON RKI UND DESTATIS

GBE-Themenheft Blindheit und Sehbehinderung

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

Sehbehinderungen entstehen in den meisten Fällen durch Augenerkrankungen. Während Blindheit und Störungen des Sehvermögens in Entwicklungsländern vorwiegend durch Erkrankungen verursacht werden, die eigentlich gut behandelbar wären, sind in Ländern mit guter Versorgungssituation altersbedingte Leiden die häufigsten Blindheitsursachen. In Deutschland sind die Chancen groß, das Augenlicht von Erkrankten zu erhalten, da es vielfältige Möglichkeiten der Prävention und Therapie von Augenerkrankungen gibt. Für einen Teil der Erkrankten ist eine Erblindung dennoch nicht vermeidbar: Die Betroffenen erhalten in Deutschland institutionelle Hilfen, und es gibt engagierte Interessenverbände.

Im Folgenden werden die Verbreitung von Blindheit und Sehbehinderung sowie die zugrunde liegenden Krankheiten dargestellt. Weiterhin werden Aktivitäten zur Prävention beschrieben, wichtige Elemente der Versorgungslandschaft skizziert und die entstehenden Kosten geschätzt.

Andere, weniger schwerwiegende Einschränkungen des Sehvermögens, die ebenfalls die Teilhabe am öffentlichen Leben beeinflussen können, werden hier nicht berücksichtigt. Insgesamt sind Sehstörungen in Deutschland weit verbreitet: Laut der Studie »Gesundheit in Deutschland aktuell« (GEDA) des Robert Koch-Instituts gibt mehr als ein Fünftel der erwachsenen Bevölkerung bei der Befragung Schwierigkeiten beim Sehen an. Diese werden überwiegend als »leicht« eingeschätzt [1].

2 Sehen und Sehbehinderung

2.1 Das Auge

Der Augapfel (Abbildung 1) formt, zusammen mit der knöchernen Augenhöhle, den Augenlidern, dem Tränenapparat und den Augenmuskeln, das Lichtsinnesorgan. Er ist annähernd kugelförmig (Durchmesser ca. 25mm) und besteht aus drei Augenhäuten sowie der Linse und dem Glaskörper.

Die äußere Augenhaut (Lederhaut, Sclera) ist sehr straff. Sie schützt den Augapfel vor mechanischen Schäden und fängt den Innendruck des Auges auf. Im vorderen Abschnitt geht die Lederhaut in die dünnere, durchsichtige Hornhaut (Cornea) über.

Die mittlere Augenhaut (Aderhaut, Uvea) ist reich an Blutgefäßen und Pigmentzellen. Den vorderen Abschnitt der Aderhaut bildet die Iris (Regenbogenhaut) mit der Pupille. Die Iris trennt die zwei Augenkammern voneinander, die beide vor der Linse liegen. Beide Augenkammern sind mit Kammerwasser gefüllt. Dieses wird in der hinteren Augenkammer produziert und gelangt durch die Pupille in die vordere Augenkammer. Von dort fließt es über den Kammerwinkel ins Gefäßsystem. Für einen gleichbleibenden Augeninnendruck spielt das Gleichgewicht zwischen Produktion und Abfluss des Kammerwassers eine wichtige Rolle.

Die innere Augenhaut (Netzhaut, Retina) besteht aus Sinnes- und Nervenzellen sowie aus funktionsunterstützenden Gewebeanteilen. Durch die Sinneszellen wird das einfallende Licht in elektrische Impulse umgewandelt. Die Nervenzellen leiten die Signale über den Sehnervenkopf (Papille) durch den Sehnerv (Nervus opticus) an die Sehrinde (visueller Cortex) im hinteren Teil des Großhirns.

Der Ort des schärfsten Sehens auf der Netzhaut (Gelber Fleck, Makula) ist mit besonders vielen Sinneszellen ausgestattet. Von seinem Zentrum (Sehgrube, Fovea centralis) geht etwa die Hälfte der Nervenzellen des Sehnervs aus.

Die klare Linse liegt hinter der Pupille. Sie bündelt das einfallende Licht auf die Netzhaut.

Der Glaskörper füllt als gallertiger, transparenter Körper den Raum zwischen Linse und innerer Augenhaut aus. Er bestimmt die kugelige Form des Auges und besteht zu fast 99% aus Wasser, das gelartig gebunden ist [2, 3].

  Abbildung 1 

2.2 Störungen des Sehvermögens

Das Auge und die Gehirnareale, in denen visuelle Reize verarbeitet werden, bilden das visuelle System. Jede Störung einer Struktur im visuellen System kann zu Sehbehinderung oder Blindheit führen. Ihr liegt häufig eine degenerative Erkrankung (Abbauprozess) zugrunde.

• Ist die Makula geschädigt, verliert der Betroffene die Fähigkeit scharf zu sehen (siehe Kapitel 4.1 Altersabhängige Makuladegeneration).
• Ist der Sehnervenkopf (Papille) geschädigt, kommt es fortschreitend zu gebietsweisen Ausfällen im Blickfeld (siehe Kapitel 4.2 Glaukom).
• Ist die Netzhaut betroffen, verringern sich die Sehschärfe und das Gesichtsfeld (siehe Kapitel 4.3 Diabetische Retinopathie).
• Ist die Linse krankhaft eingetrübt, wird das Licht nur noch diffus gestreut auf die Netzhaut projiziert (siehe Kapitel 4.4.1 Katarakt).
• Gibt es einen Verschluss von Blutgefäßen oder eine Blutung in entsprechenden Arealen des Gehirns (Schlaganfall), können die Sinnesreize nicht mehr weitergeleitet bzw. verarbeitet werden.

Bei den selteneren Blindheitsursachen, wie zum Beispiel einem Verschluss von Blutgefäßen im Auge, Verletzungen des Auges und Infektionen fällt ebenfalls die entsprechende Funktion der betroffenen Struktur aus. Ursachen für angeborene Blindheit sind die fehlende Ausbildung oder Deformation von Teilen des Auges, für Erblindung in jungen Jahren sind es eher vererbte Degenerationserscheinungen (siehe Kapitel 4.4.2 Retinitis pigmentosa) oder Verletzungen.

2.3 Definition von Blindheit und Sehbehinderung

Welches Ausmaß eines Sehverlustes als Blindheit, hochgradige Sehbehinderung oder Sehbehinderung gilt, ist eine Frage der Definition. Sowohl für sozialrechtliche Belange (einschließlich der Gewährung von Hilfen für betroffene Menschen) als auch beispielsweise für epidemiologische Analysen ist eine einheitliche Begriffsbestimmung wichtig. In der Versorgungsmedizin-Verordnung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales sowie der dazu ergangenen Anlage »Versorgungsmedizinische Grundsätze« [4] sind die Begriffe »Blindheit«, »hochgradige Sehbehinderung« und »Sehbehinderung« definiert. Die Versorgungsmedizin-Verordnung sowie die auf § 2 beruhende Anlage haben im Jahr 2009 die »Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht« [5] abgelöst:

• das Augenlicht vollständig fehlt,
• der Visus (Sehschärfe) auf dem besseren Auge nach optischer Korrektur höchstens 0,02 beträgt,
• andere Störungen des Sehvermögens vorliegen, die dieser Beeinträchtigung gleichkommen (z.B. durch Gesichtsfeldausfälle) oder
• ein vollständiger Ausfall der Sehrinde nachgewiesen ist.

• der Visus auf keinem Auge und auch nicht bei beidäugiger Prüfung mehr als 0,05 beträgt oder
• andere gleichzuachtende Störungen der Sehfunktion vorliegen (d.h., wenn die Einschränkung des Sehvermögens einen Grad der Behinderung (GdB) von 100 bedingt und noch nicht Blindheit vorliegt).

• ab einer Visus-Kombination im Bereich zwischen 0,4/0,02 und 0,2/0,2 oder
• bei gleich zu bewertenden Gesichtsfeldausfällen.

Wenn Menschen in Deutschland ihre Sehbehinderung amtlich anerkennen lassen, wird der Grad der Behinderung in erster Linie nach der Sehschärfe bemessen. Dabei werden auch Ausfälle des Gesichtsfeldes und des Blickfeldes berücksichtigt. Bei der Begutachtung werden die einäugige und die beidäugige Sehschärfe geprüft. Hochgradige Sehbehinderung und Blindheit werden immer mit einem Grad der Behinderung von 100 bewertet [2].

In anderen Staaten bzw. auf internationaler Ebene (WHO) existieren zum Teil abweichende Definitionen von Blindheit (siehe Tabelle 1 sowie auch Kapitel 3.3 Internationaler Vergleich).

Tabelle 1 

3 Verbreitung von Blindheit und Sehbehinderung

3.1 Datenlage

Seit 1985 wird in Deutschland alle zwei Jahre eine bundesweite Statistik der schwerbehinderten Menschen veröffentlicht [10]. Als Berechnungsgrundlage dienen die Daten der Versorgungsämter, der Landesversorgungsämter sowie der versorgungsärztlichen Untersuchungsstellen, die im Rahmen der Versorgungsverwaltung errichtet wurden. Diese Statistik erfasst alle Menschen, denen ein Schwerbehindertenausweis ausgestellt, das heißt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 50 zuerkannt wurde. Die drei schwersten Behinderungsarten werden ausgewiesen. Die Statistik liefert also Daten zu all jenen blinden, hochgradig sehbehinderten und sehbehinderten Menschen, die einen Schwerbehindertenausweis erhalten haben, außer zu denen, die gleichzeitig unter drei schwereren Behinderungsarten leiden.

Detaillierte Daten sind zu den Schwerbehinderten verfügbar, bei denen Blindheit oder Sehbehinderung die schwerste Behinderung ist. Es kann differenziert werden nach Geschlecht, Alter, Wohnort, Staatsangehörigkeit sowie Art, Grad und Ursache der Behinderung.

Die Behinderungsursachen werden in acht Kategorien eingeteilt, wie beispielsweise »angeborene Behinderung«, »Arbeitsunfall« oder »Verkehrsunfall«. »Krankheiten als Ursache der Behinderung« sind zu einer Kategorie zusammengefasst. Welche Erkrankungen der Behinderung zugrunde liegen, ist aus der Statistik somit nicht ersichtlich.

Die Einteilung der Behinderungsarten orientiert sich an den körperlichen Funktionseinschränkungen. Sie wird anhand von 55 Kategorien erfasst, darunter die Kategorie »Blindheit und Sehbehinderung«, die nochmals in drei Unterkategorien aufgeteilt ist: »Blindheit oder Verlust beider Augen«, »hochgradige Sehbehinderung« und »sonstige Sehbehinderung«. Diese Einteilung entspricht im Wesentlichen den Definitionen der Versorgungsmedizin-Verordnung (siehe Kapitel 2.3). Das heißt, dass Personen, bei denen die versorgungsmedizinische Begutachtung »Blindheit« oder »hochgradige Sehbehinderung« ergab, den entsprechenden Unterkategorien der Schwerbehindertenstatistik zugeordnet werden. Die Unterkategorie »sonstige Sehbehinderung« enthält die Daten der Personen, die als »sehbehindert« eingestuft wurden und solche, die sich nicht zuordnen ließen. Wenn nicht anders ausgewiesen, ist in diesem Heft mit dem Begriff »Blindheit und Sehbehinderung« die Hauptkategorie der Schwerbehindertenstatistik gemeint.

Die Schwerbehindertenstatistik weist keine Neuerblindungen (Inzidenzen) aus. Eine weitere Datenquelle sind Aufzeichnungen der Länder über Zahlungen von Landesblindengeld. Der Empfang von Blindengeld wird in den Stadtverwaltungen und Landratsämtern registriert. Aus diesen Daten können Aussagen zur Inzidenz und zu den Ursachen der Erblindung gewonnen werden. Allerdings sind die Archive uneinheitlich und die Daten werden nicht zentral zusammengeführt. Einzelne Studien und Forschungsprojekte liefern Auswertungen aus solchen regionalen Archiven. Die Ergebnisse aus großen Regionen erlauben, zumindest bei den Aussagen über die Ursachen von Blindheit, Schätzungen für Deutschland [11].

Da ein Antrag auf die Anerkennung einer Schwerbehinderung beim Versorgungsamt die Voraussetzung für mögliche finanzielle Zuwendungen ist, kann man davon ausgehen, dass der Erfassungsgrad blinder Menschen in Deutschland relativ hoch ausfällt.

3.2 Prävalenz und Inzidenz

Im Jahr 2013 waren in Deutschland 560.787 Personen unter der Kategorie »Blindheit und Sehbehinderung« in der Schwerbehindertenstatistik verzeichnet. Darunter waren 357.018 Personen (209.263 Frauen und 147.755 Männer), bei denen die Blindheit oder Sehbehinderung die schwerste Behinderung ist. Zu diesen gibt die Statistik detailliertere Auskünfte:

• 53,9% (192.495) der Personen mit amtlich anerkannter Schwerbehinderung und Blindheit oder Sehbehinderung als schwerster Behinderung haben einen Grad der Behinderung von 100 (Tabelle 2).
• Bei 21,0% (74.889 Personen) liegt »Blindheit oder Verlust beider Augen« und bei 13,8% (49.103 Personen) eine »hochgradige Sehbehinderung« vor. 65,3% der Fälle (233.026 Personen) sind als »sonstige Sehbehinderung« ausgewiesen.
• Etwas weniger als die Hälfte hat keine weitere Behinderung.
• 35,9% (128.159 Personen) sind Frauen im Alter von 75 Jahren und älter. Der Anteil der gleichaltrigen Männer beträgt 16,2% (58.004 Personen).

Es sind also über 52% aller Blinden und Sehbehinderten 75 Jahre alt und älter. Bei den unter 75-Jährigen sind Männer etwas häufiger betroffen, in den Altersgruppen darüber sind es zunehmend häufiger Frauen (Abbildung 2). Insgesamt gibt es mehr Frauen, die unter Blindheit oder Sehbehinderung leiden. Einer der Gründe hierfür ist die höhere Lebenserwartung von Frauen in Kombination mit der Tatsache, dass im Alter die Erblindungswahrscheinlichkeit zunimmt.

Aufgrund des mit dem Alter steigenden Risikos ist im Zuge des demografischen Wandels insgesamt mit einem Anstieg der Häufigkeit (Prävalenz) zu rechnen. Dennoch blieb von 2003 bis 2013 die Zahl der Menschen mit Blindheit oder Sehbehinderung in der Schwerbehindertenstatistik nahezu konstant. Fortschritte in der Behandlung von Augenkrankheiten konnten den Trend bisher abfangen [11].

Bei 3,4% der Menschen mit Blindheit oder Sehbehinderung als schwerster Behinderung ist diese angeboren, bei 1,4% ist sie die Folge eines Unfalls, bei 0,5% ist sie eine anerkannte Kriegs-, Wehrdienst- oder Zivildienstbeschädigung und bei 86,7% ist eine Krankheit die Ursache (Frauen: 88,7%, Männer: 83,8%). Welche Krankheiten das sind, ist aus der Schwerbehindertenstatistik nicht zu entnehmen. Der Rest von 8,0% entfiel auf sonstige, mehrere oder ungenügend bezeichnete Ursachen [10].

Daten zu einzelnen Erkrankungen als Ursache können aus regionalen Blindengeldarchiven gewonnen werden. Eine aktuelle Studie zu den Haupterblindungsursachen in Deutschland basiert auf den Daten des Blindengeldarchivs des Landschaftsverbands Rheinland (siehe Kapitel 4 Erblindungsursachen in Deutschland, Abbildung 4) [11]. Auch Untersuchungen zur Inzidenz von Blindheit liegen aus einzelnen Regionen bzw. Ländern vor (Hessen 1999 und 2002, Baden 2004, Württemberg-Hohenzollern 1999, 2001, 2003 und Bayern 1992), lassen sich jedoch nicht verallgemeinern [13 bis 17].

Tabelle 2 

  Abbildung 2 

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3.3 Internationaler Vergleich

Internationale Vergleiche sind bislang aufgrund der Datenlage erschwert. Einerseits unterscheidet sich der Erfassungsgrad blinder und sehbehinderter Menschen von Land zu Land. Er fällt generell höher aus, wenn die Registrierung an finanzielle Zuwendungen gekoppelt ist, wie das in Deutschland der Fall ist. Andererseits werden unterschiedliche Kriterien zur Definition von Blindheit angewandt (siehe Tabelle 1).

So fallen im Jahr 2011 nach nationalen Statistiken die Angaben zur Häufigkeit von Sehbehinderung in den Vereinigten Staaten drei Mal höher aus als in Deutschland. Blindheit wird sechs Mal häufiger registriert [18, 19]. Beide Länder haben jedoch in der WHO-Schätzung von 2004 [20] fast identische Werte, da hier einheitliche Kriterien zugrunde gelegt wurden (Tabelle 3).

Tabelle 3 

Weltweit schätzte die WHO für das Jahr 2014 etwa 246 Millionen Sehbehinderte (Visus <0,3 bis 0,05) und 39 Millionen Blinde (Visus <0,05). Die Chancen auf Erhalt der Sehfähigkeit sind stark von der Versorgungssituation abhängig. Dies zeigt sich deutlich daran, dass etwa 90% der von Sehbehinderung (Vision Impaiment) Betroffenen in Entwicklungsländern leben. 42% der Sehbehinderungen bzw. 3% der Fälle von Blindheit sind bedingt durch Refraktionsfehler (Weit-, Kurz- und Stabsichtigkeit) [21], denn in einigen Gegenden der Welt sind auch heute noch viele Menschen faktisch blind oder hochgradig sehbehindert, weil ihnen keine geschliffenen Brillengläser zur Verfügung stehen.

Die internationale Verteilung der Erblindungsursachen, mit ihren hohen Anteilen vermeidbarer bzw. heilbarer Augenerkrankungen, ähnelt der Situation in Deutschland zu Beginn des 20. Jahrhunderts [17]. Den höchsten Anteil nimmt der Graue Star (Katarakt) ein (Abbildung 3).

  Abbildung 3 

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  Abbildung 4 

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4 Erblindungsursachen in Deutschland

In Deutschland werden »Blindheit und Sehbehinderung« am häufigsten durch folgende drei Erkrankungen verursacht (Abbildung 4):

• Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)
• Grüner Star (Glaukom)
• Netzhautschädigungen durch Diabetes mellitus (diabetische Retinopathie).

Von der WHO wird der Anteil der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) an allen Erblindungsursachen für die meisten europäischen Staaten (Region »Europa A«) auf 50 Prozent geschätzt [20].

Die AMD ist bis heute eine schwer aufzuhaltende Erkrankung, und das Glaukom sowie die diabetische Retinopathie lassen sich nur im Frühstadium gut behandeln. Neuerblindungen durch den Grauen Star (Katarakt) kommen in Deutschland relativ selten vor; die Katarakt ist auch im späten Stadium noch heilbar.

4.1 Altersabhängige Makuladegeneration

Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist eine Netzhauterkrankung, bei der es im Spätstadium zu einer Schädigung der Stelle des schärfsten Sehens (Makula, Gelber Fleck) kommt. Es werden zwei Spätformen unterschieden, die trockene (nicht-exsudative) und die feuchte (exsudative) AMD.

Bei der frühen AMD führen Alterungsprozesse dazu, dass Stoffwechselprodukte in der Netzhaut unzureichend abgebaut werden und sich als sogenannte Drusen ablagern. Frühe AMD führt in den meisten Fällen nicht zu Sehverlust. Betroffene beklagen teilweise nur einen Verlust von Kontrastsehschärfe und eine verzögerte Anpassung an veränderte Lichtverhältnisse.

Bei ca. 10 bis 15% der Betroffenen schreitet die frühe AMD zu einer späten AMD voran [22]. Spätstadien der AMD teilen sich etwa zu zwei Dritteln auf die feuchte und zu einem Drittel auf die trockene AMD auf [23].

Die trockene späte AMD führt zu einem Absterben (Atrophie) von Photorezeptoren (Sinneszellen) und Zellschichten, die darunter liegen. Hierdurch kommt es zu einem langsam voranschreitenden Sehverlust im zentralen Gesichtsfeld bis hin zur Erblindung. Allerdings kann die trockene auch in die feuchte Form übergehen.

Die feuchte Form der AMD entsteht durch Gefäßneubildungen unter der Netzhaut. Die neuen Gefäße können zu einer Einblutung führen oder auch, durch den vermehrten Austritt von Flüssigkeit, zum Anschwellen der Netzhaut. Die feuchte AMD ist für schätzungsweise 60 bis 80% aller Blindheitsfälle durch AMD verantwortlich [17].

Die Symptome der Netzhautdegeneration bei beiden Spätstadien werden von den Betroffenen zunächst durch Verzerrungen im Bereich des schärfsten Sehens bemerkt. Gerade Linien werden gekrümmt wahrgenommen, und es kann eine Abschattung im Bereich des schärfsten Sehens vorkommen.

Die Häufigkeit altersbedingter Makuladegeneration nimmt in höheren Altersgruppen deutlich zu. Eine Zusammenfassung von drei großen epidemiologischen Studien ergab eine AMD bei 0,2% der 55- bis 64-Jährigen und bei 13% der ab 85-Jährigen [24]. In neueren Studien wurden frühe Formen der AMD bereits bei den unter 55-Jährigen gefunden [25, 26]. Das Risiko für die Entstehung einer AMD steigt durch Tabakkonsum, wie verschiedene Studien zeigen [24, 27, 28].

Um die feuchte AMD von der trockenen Form zu unterscheiden, werden in der Diagnostik die Fluoreszenzangiografie und die optische Kohärenztomographie eingesetzt.

Für die trockene Form der altersbedingten Makuladegeneration gibt es bislang keine ursächliche Therapie. Bei der feuchten Form der AMD haben sich in den letzten Jahren neue Therapiemöglichkeiten ergeben. Durch Maßnahmen zur Abschwellung der Netzhaut kann das Sehvermögen der Betroffenen wieder verbessert und langfristig erhalten werden [29].

Für die Entstehung der AMD spielen auch genetische Faktoren eine Rolle. Die genetische Grundlage und die Wechselwirkungen von genetischen und nicht-genetischen Faktoren werden derzeit in einem vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Forschungsprojekt untersucht [30]. Ein weiteres Projekt beschäftigt sich mit Wissensvermittlung und Präventionsleitbildern bei Krankheiten mit genetischen Risiken am Beispiel der AMD [31].

4.2 Grüner Star (Glaukom)

Beim Grünen Star (Glaukom) kommt es zu einer irreversiblen Schädigung des Sehnervenkopfes. Diese geht meist mit einer Erhöhung des Augeninnendrucks einher. Gleichwohl gibt es Menschen, bei denen ein hoher Augeninnendruck (okuläre Hypertension) gut toleriert wird, wie auch solche, bei denen es trotz eines relativ niedrigen Drucks zu einer Sehnervenschädigung kommt (Niederdruckglaukom).

Primäre Glaukome werden in zwei Typen unterteilt. Zum einen sind es Offenwinkelglaukome (Weitwinkelglaukome), bei denen der Abflussweg des Kammerwassers im Kammerwinkel offen ist. Sie sind mit mehr als 90% die häufigsten aller Glaukome [32]. Zum andern sind es Winkelblockglaukome (Engwinkelglaukome), bei denen es zu einem - oft plötzlichen - Verschluss des Abflussweges kommt. Letzteres trifft auf weniger als 5% aller Glaukome zu. Sekundäre Glaukome sind sehr selten. Sie sind die Folge oder Komplikation von anderen Augen- oder Allgemeinerkrankungen. Noch seltener finden sich angeborene Glaukome bei Neugeborenen (1:20.000).

Beim Offenwinkelglaukom treten in der Anfangsphase keine Symptome und keine Schmerzen auf. Erst bei Schädigung des Sehnervs kommt es zu einem langsam fortschreitenden Verlust des Sehvermögens und zu Ausfallsarealen im Blickfeld der Betroffenen. Beim Winkelblockglaukom hingegen kommt es zu einer akuten Sehverschlechterung bei oft sehr hohen Augeninnendruckwerten. Es treten Allgemeinsymptome auf, wie Übelkeit oder auch starke Schmerzen.

Die Prävalenz des Offenwinkelglaukoms wurde in einer im Jahr 1982 veröffentlichten Studie auf 1,5% bis 2% bei den über 40-Jährigen und 7% bei den ab 80-Jährigen geschätzt. Mehr als 95% aller Glaukome traten nach dem 40. Lebensjahr auf [33]. Eine Lebenszeitprävalenz des Glaukoms von 2,7% bei den Frauen und 1,8% bei den Männern ergibt sich aus dem Telefonischen Gesundheitssurvey des Robert Koch-Instituts im Jahr 2005. Es wurde gefragt: »Hatten Sie jemals einen grünen Star, auch Glaukom genannt?«. Die statistische Analyse zeigt ein ab dem 40. Lebensjahr ansteigendes Risiko. Bei den 80-Jährigen liegt demnach die Wahrscheinlichkeit, an einem Grünen Star erkrankt zu sein, zwischen 7% und 8% (Abbildung 5).

  Abbildung 5 

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Als Risikofaktoren bei der Entstehung des Grünen Stars gelten, neben erhöhtem Augeninnendruck, ein Glaukom bei Verwandten ersten Grades und ein höheres Lebensalter; ein weiterer Einflussfaktor ist z.B. die ethnische Zugehörigkeit [34].

Es wird davon ausgegangen, dass in Deutschland weniger als die Hälfte aller Offenwinkelglaukome den Betroffenen bekannt sind [35]. Eine frühzeitige Diagnostik des Glaukoms ist wichtig, weil erkennbare strukturelle Veränderungen am Sehnervenkopf noch vor den funktionellen Beeinträchtigungen entstehen. Hier gibt es bislang unausgeschöpfte Möglichkeiten der Prävention von Sehbehinderungen. Wird nämlich die Erkrankung innerhalb dieses frühen Stadiums diagnostiziert und behandelt, kann die Schädigung abgewendet werden.

Zur Diagnostik des Glaukoms werden vor allem die Augeninnendruckmessung (Tonometrie), die Spiegelung des Augenhintergrundes (Funduskopie) und die Messung des Gesichtsfeldes (Perimetrie) eingesetzt. Therapeutisch steht zunächst die Lokaltherapie durch Augentropfen zur Senkung des Augeninnendrucks im Vordergrund. Bei schweren Fällen kann auch durch Tabletten der Augeninnendruck gesenkt werden. Daneben stehen verschiedene chirurgische Verfahren zur Verfügung.

4.3 Diabetische Retinopathie

Die diabetische Retinopathie ist eine Erkrankung der Netzhaut. Es handelt sich um eine Folgekrankheit des Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), die sowohl bei Typ 1- als auch bei Typ 2-Diabetikern auftreten kann. Vier ineinander übergehende Stadien der diabetischen Retinopathie werden unterschieden: drei nicht-proliferative (mild, mäßig, schwer) und ein proliferatives (gefäßbildendes) Stadium.

In den nicht-proliferativen Stadien wird die Netzhaut durch diabetesbedingte Stoffwechselveränderungen zunächst schlechter durchblutet. Es können Ausbuchtungen der Gefäße (Mikroaneurysmen) entstehen, feine Punkt- oder Fleckblutungen auftreten und Flüssigkeiten, Fette und Eiweiße in die Netzhaut eingelagert werden.

Das proliferative Stadium entsteht bei Fortschreiten der Erkrankung. Es kommt zur Bildung neuer Blutgefäße (Proliferation). Diese können das Sehvermögen gefährden, indem sie in das Innere des Auges einwachsen oder Einblutungen verursachen. Weitere Komplikationen des Gefäßwachstums sind die Ablösung der Netzhaut und die Schädigung der Makula (diabetische Makulopathie bzw. diabetisches Makulaödem).

Die diabetische Retinopathie bleibt zu Beginn symptomlos. Erst im fortgeschrittenen Stadium sehen die Betroffenen beispielsweise unscharf, oder es treten dunkle Flecken und rote Schleier im Gesichtsfeld auf. Die Netzhautablösung macht sich durch Sehstörungen wie Lichtblitze, das Sehen von Spinnweben, schwarzen Punktwolken, eine generelle Sehverschlechterung oder Gesichtsfeldausfälle (Skotome) bemerkbar. Werden Blutungen und Netzhautablösung nicht behandelt, kommt es zur irreversiblen Verschlechterung des Sehvermögens und schließlich zur Erblindung.

Regionale Studien aus Deutschland belegen, dass 14 bis 15% der Diabetikerinnen und Diabetiker an einer Retinopathie leiden [36, 37]. Entscheidenden Einfluss auf die Entstehung der Retinopathie haben die Einstellung des Blutzuckers sowie die Erkrankungsdauer. Da viele Typ-1-Diabetiker schon im Kindes- oder Jugendalter erkranken, ist bei ihnen das Risiko zur Entwicklung einer diabetischen Retinopathie am höchsten [36, 38].

Eine Studie aus Baden-Württemberg (2008 bis 2009) kommt in einer Hochrechnung auf jährlich knapp 700 Neuerblindungen durch diabetische Retinopathie in Deutschland [39]. Die Erblindungsrate steigt dabei ab einem Alter von 60 Jahren steil an. Sie beträgt für die unter 60-Jährigen noch 0,2 pro 100.000 Einwohner im Jahr, für die 60- bis 79-Jährigen 2,4 und für die über 80-Jährigen 3,7 pro 100.000 Einwohner im Jahr. Im Vergleich mit einer ähnlichen Studie aus den Jahren 1994 bis 1998 [40] zeigt sich eine deutliche Abnahme der Inzidenzen von 1,7 auf 0,7 pro 100.000 Einwohner im Jahr. Als Gründe werden Verbesserungen im Screening, in der Therapie sowie in der Diabetesversorgung (z.B. im Zusammenhang mit Disease Management Programmen, siehe Kapitel 5.2.2) diskutiert [39, 41].

Zur Diagnostik der diabetischen Retinopathie werden Sehschärfebestimmung, Untersuchung der vorderen Augenabschnitte sowie Untersuchung der Netzhaut beider Augen bei erweiterter Pupille eingesetzt. In fortgeschrittenen Retinopathiestadien sollte der Augeninnendruck gemessen werden, und bei bestimmten Konstellationen ist eine Fluoreszenzangiografie angezeigt. Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen sind für Diabetiker wichtig, um die diabetische Retinopathie frühzeitig diagnostizieren und therapieren zu können. Wenn die Tendenz einer Gefäßneubildung besteht, kann eine Lasertherapie dazu dienen, die Sauerstoffversorgung der Netzhaut wieder zu verbessern. Ein gut eingestellter Blutzucker und Blutdruck sind die wichtigsten Voraussetzungen für eine Erhaltung des Augenlichts [38, 42].

4.4 Andere Erblindungsursachen

4.4.1 Grauer Star (Katarakt)

Beim Grauen Star (Katarakt) kommt es zu einer Eintrübung der Augenlinse. In den meisten Fällen ist die Katarakt altersbedingt und bildet sich erst jenseits des 60. Lebensjahres aus.

• Altern
• Stoffwechselerkrankungen (hier vor allem Diabetes mellitus)
• andere Augenerkrankungen
• Augenverletzungen und -operationen
• Umwelteinflüsse wie Hitze, Röntgenstrahlen, Infrarotstrahlen, UV-Strahlen
• Vergiftungen sowie
• die längere Einnahme bestimmter Medikamente (beispielsweise Cortison).

Sie kann aber auch angeboren sein oder durch eine vorgeburtliche Infektion der Mutter (z.B. mit Röteln, Windpocken, Mumps) hervorgerufen werden.

Die Katarakt geht mit einer zunehmend verminderten Sehleistung einher. Die diffuse Lichtstreuung der eingetrübten Linse bewirkt ein verstärktes Blendungsempfinden der Betroffenen. Die Linsentrübung führt außerdem zu einer Abschwächung der Wahrnehmung von Farben, wobei eine trübe, gelb gefärbte Linse insbesondere den blauen Anteil des Lichtes filtert. Durch die unregelmäßige Brechung des Lichtes im Auge können einseitige Doppelbilder auftreten.

Informationen zur Häufigkeit des Grauen Star in Deutschland können aus Befragungsdaten des Robert Koch-Instituts entnommen werden. Im Telefonischen Gesundheitssurvey 2005 wurde gefragt: »Hatten Sie jemals einen Grauen Star, auch Katarakt genannt?«. Die aus diesem Survey ermittelte Lebenszeitprävalenz des Grauen Star liegt bei 7,6%. Hier gibt es einen deutlichen Geschlechterunterschied. 10,2% der Frauen und 4,9% der Männer waren erkrankt.

Wie auch beim Grünen Star steigt das Erkrankungsrisiko ab dem 40. Lebensjahr an. Im Alter von 85 Jahren liegt die Wahrscheinlichkeit, jemals an Grauem Star erkrankt zu sein, für Frauen bereits über 60%, für Männer bei knapp 50% (Abbildung 6).

Weltweit ist die Katarakt die häufigste Erblindungsursache. Der Grund ist ein Mangel an Operationsmöglichkeiten zur Entfernung der eingetrübten Linse in vielen Teilen der Erde. In Deutschland hingegen ist die Kataraktchirurgie ein fester Bestandteil der medizinischen Versorgung und wird flächendeckend eingesetzt. Dementsprechend gibt es hier nur wenige Erblindungsfälle durch den Grauen Star. Die Hochrechnung aus einer regionalen Studie ergab 460 Fälle pro Jahr [40].

Zur Diagnostik des Grauen Stars werden eine Spaltlampenuntersuchung sowie bei Bedarf weitere Untersuchungen angewandt, sofern die Linsentrübung nicht bereits mit bloßem Auge erkennbar ist. Die Therapie besteht in einer operativen Entfernung der getrübten Linse. Stattdessen wird eine Linse aus Kunststoff eingesetzt.

  Abbildung 6 

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4.4.2 Retinitis pigmentosa

Retinitis pigmentosa oder Retinopathia pigmentosa umfasst eine Gruppe von genetisch bedingten Erkrankungen der Netzhaut, die zu einer fortschreitenden Einschränkung der Sehfähigkeit führen. Dabei kommt es zum Verlust von Photorezeptoren (Sinneszellen), vor allem in der peripheren Netzhaut. Die Erkrankung kann unterschiedlich schnell fortschreiten.

Typische Symptome für die Betroffenen sind Nachtblindheit sowie die zunehmende Ausprägung eines »Tunnelblicks« durch den Verlust des peripheren Sehens. Im Spätstadium der Erkrankung reduziert sich die Sehfähigkeit häufig bis zur bloßen Lichtwahrnehmung.

In Deutschland ist etwa einer von 4.000 Menschen von Retinitis pigmentosa betroffen [43]. Die Erkrankung wird häufig bereits im Jugendalter diagnostiziert.

Zur Diagnostik wird vor allem die Spiegelung des Augenhintergrundes eingesetzt. Eine ursächliche Therapie gibt es bisher nicht. Ziel der Forschung ist es daher, Therapieansätze - z.B. gentherapeutische Maßnahmen [44] - zu entwickeln, um die Funktion der Netzhaut und somit das Sehvermögen zu verbessern. Das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) förderte in den letzten Jahren zwei Forschungsvorhaben zur Diagnose und Therapie von Retinitis pigmentosa; eines davon wurde im April 2016 abgeschlossen [45, 46].

4.4.3 Augenerkrankungen im frühen Kindesalter

Bei Kindern im Alter von unter einem Jahr gab es im Jahr 2014 673 Fälle, die wegen einer augenlichtbedrohenden Erkrankung bzw. Fehlbildung (ICD-10: Q11-Q15, H26, H27, H30-H36, H40-H42) in deutschen Krankenhäusern behandelt wurden [47].

Die häufigsten Augenerkrankungen in den ersten Lebensmonaten mit Gefahr für das Augenlicht sind die angeborene Katarakt, das Glaukom, die Frühgeborenenretinopathie und das Retinoblastom. Diese Krankheiten sind selten, spielen aber wegen ihrer schweren Folgen eine wichtige Rolle in der Neugeborenendiagnostik (siehe auch Kapitel 5.2.3 Augenuntersuchungen im Kindesalter). Durch frühzeitige Therapie kann die Sehfähigkeit in den meisten Fällen erhalten werden.

5 Prävention

5.1 VISION 2020

Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation ergaben, dass sich die Zahl der weltweit von Blindheit betroffenen Personen (Visus <0,05) von Anfang der 1990er-Jahre (38 Millionen) bis zum Jahr 2020 verdoppeln würde. Diese Berechnungen bildeten die Grundlage für den Start der Kampagne »VISION 2020: The Right to Sight«, einer weltweiten Initiative zur Eindämmung der vermeidbaren Blindheit. Insbesondere in wirtschaftlich benachteiligten Ländern, in denen die Betroffenen oft keinen Zugang zur Gesundheitsversorgung haben, ist die Finanzierung von Aktivitäten der Blindheitsverhütung wichtig [48].

Wie die WHO-Daten des Jahres 2010 zeigen, ist die Zahl der von Blindheit Betroffenen (Visus<0,05) weitgehend stabil geblieben (39 Millionen). Vor allem die durch Infektionskrankheiten bedingten Fallzahlen nahmen ab. Die Zahl der altersbedingten Fälle nahm hingegen zu. Dies deutet auf eine Verbesserung der sozio-ökonomischen Verhältnisse hin, ist aber auch eine direkte Konsequenz von Investitionen der Regierungen und von internationalen Interventionen [21].

In Deutschland gibt es eine Koordinationsstelle, die die Unterstützer der Kampagne in Deutschland untereinander abstimmt. »VISION 2020 Deutschland« ist ein loses Netzwerk von acht Verbänden und Organisationen, die alle auf nationaler Ebene in den Bereichen »Sehen« und »Blindheit« tätig sind [49]. Eine der Aktivitäten, um die Bemühungen der Prävention von Blindheit zu bündeln, ist die jährlich stattfindende »Woche des Sehens«.

5.2 Früherkennung

5.2.1 Glaukom

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat im Jahr 2004 den Beschluss gefasst, ein Glaukomscreening nicht als bevölkerungsweite Früherkennungsuntersuchung, die sich an symptomlose bzw. beschwerdefreie Personen richtet, in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufzunehmen. Hauptgrund dafür ist, dass keine hinreichend gesicherten wissenschaftlichen Daten vorliegen, um zu belegen, dass mit Hilfe eines entsprechenden bevölkerungsbezogenen Screenings die Zahl der Erblindungen reduziert werden kann [50].

5.2.2 Diabetische Retinopathie

Zur Prävention einer Erblindung durch die diabetische Netzhauterkrankung sind regelmäßige Untersuchungen beim Augenarzt erforderlich. Die Erfolgsaussichten der Behandlung steigen, je früher die Gefäßveränderungen im Auge erkannt werden [42].

Für Patientinnen und Patienten mit Diabetes, die an strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease Management Programme, DMP) teilnehmen, ist alle ein bis zwei Jahre in Abhängigkeit vom individuellen Risikoprofil eine augenärztliche Netzhautuntersuchung vorgesehen [51, 52]. Im telefonischen Gesundheitssurvey 2003 (GSTel03) des Robert Koch-Instituts gaben 328 (69%) von 474 Befragten mit Diabetes an, dass bei ihnen in den letzten 12 Monaten eine Untersuchung des Augenhintergrunds durchgeführt wurde [53]. Für die Region Nordrhein ergab die Auswertung der DMP-Dokumentationen von 2015, dass etwa zwei Drittel der Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 eine jährliche augenärztliche Untersuchung erhielten. Legt man einen Abstand von zwei Jahren zu Grunde, so wurden rund 75% der Patientinnen und Patienten in diesem Zeitraum augenärztlich untersucht [54].

5.2.3 Augenuntersuchungen im Kindesalter

Die Frühgeborenen-Retinopathie kann durch gezielte Vorsorgeuntersuchungen rechtzeitig erkannt werden. Seit 1999 gibt es in Deutschland für diese Netzhauterkrankung ein Screening für Neugeborene mit erhöhtem Risiko. Die Untersuchung wird bei Kindern durchgeführt, die vor der 32. Schwangerschaftswoche geboren werden bzw. bei einem Geburtsgewicht unter 1.500 g und bei Frühgeborenen, die mehr als drei Tage lang beatmet wurden [55].

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den »Kinder-Richtlinien« die ärztlichen Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres festgelegt. Die Kindervorsorgeuntersuchungen (U-Untersuchungen) werden im gelben Kinder-Untersuchungsheft (»Gelbes Heft«) des Gemeinsamen Bundesausschusses dokumentiert [56].

Bei neun der Untersuchungen sind Kontrollen des Sehsystems vorgesehen [57]. Die U-Untersuchungen können von allen Ärzten durchgeführt werden, »welche die vorgesehenen Leistungen auf Grund ihrer Kenntnisse und Erfahrungen erbringen können, nach der ärztlichen Berufsordnung dazu berechtigt sind und über die erforderlichen Einrichtungen verfügen.« Gibt es hierbei auffällige Befunde bezüglich des Sehsystems, wird eine augenärztliche Untersuchung in die Wege geleitet.

Außerdem wird bei der sogenannten Schuleingangsuntersuchung neben anderen Fähigkeiten, die für die Teilnahme am Schulunterricht von Bedeutung sind, auch die Sehfähigkeit geprüft.

6 Folgen von hochgradiger Sehbehinderung und Blindheit

Bislang fehlen systematisch und periodisch wiederholte Bestandsaufnahmen zur Lebensqualität und zu sozialen Folgen von hochgradiger Sehbehinderung und Blindheit in Deutschland. Auch insgesamt ist die Datenlage zu den Lebenslagen von Menschen mit Beeinträchtigungen unzureichend. Der Teilhabebericht der Bundesregierung von 2013 benennt die Datenlücken und die dadurch bedingte eingeschränkte Aussagekraft der Berichterstattung [58].

Um eine solide Datenbasis zur Teilhabe von Menschen mit Behinderungen zu liefern und bestehende Datenlücken zu schließen, gab das Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) eine Studie in Auftrag, in der ein Konzept für eine Repräsentativbefragung zur Teilhabe von Menschen mit Behinderungen entwickelt wurde [59]. Eine solche Befragung soll nicht nur Teilhabeeinschränkungen ermitteln, sondern auch individuelle und umweltbezogene Ressourcen, durch die Behinderungen abgebaut werden können und eine bessere Teilhabe möglich wird. Ein wichtiges Ziel ist auch die Einbeziehung von Gruppen, die für herkömmliche Studien schwer zu erreichen sind [59].

7 Versorgung

7.1 Versorgungsstruktur und Qualität der Versorgung

Zur Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Augenerkrankungen existiert in Deutschland ein dichtes Netz von ambulanten und stationären augenärztlichen Einrichtungen. Am Stichtag 31.12.2015 waren 3.402 Fachärztinnen und 3.896 Fachärzte für Augenheilkunde ärztlich tätig. Davon waren 6.020 ambulant (82,8%), 990 stationär (13,3%) und 288 (3,9%) in Behörden/Körperschaften und sonstigen Bereichen tätig [60].

Nach Angaben der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft existierten im Jahr 2016 deutschlandweit 70 städtische Augenkliniken und 42 Universitätsaugenkliniken [61].

Seit dem Jahr 2002 wurden seinerzeit im Rahmen des »Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung« strukturierte Behandlungsprogramme (DMP) sukzessive eingeführt, um die Versorgung chronisch Erkrankter zu verbessern. Im Kontext der Blindheitsprävention sind die DMP zum Diabetes mellitus Typ 1 (seit 2004) und zum Typ 2 (seit 2002) relevant. Inzwischen wurde dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Aufgabe übertragen, die medizinisch-inhaltlichen Anforderungen an die Programme in seinen Richtlinien festzulegen. Die je nach individuellem Risikoprofil ein- bis zweijährlich durchgeführte augenärztliche Untersuchung zur Diagnostik der diabetischen Retinopathie ist fester Bestandteil der Programme. Um die Inanspruchnahmerate weiter zu erhöhen ist es wichtig, bei den Betroffenen ein größeres Risikobewusstsein zu wecken [41].

Zurzeit existieren für die Augenheilkunde eine aktuelle Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zum Thema »Uveitis bei juveniler idiopathischer Arthritis: Diagnostik und antientzündliche Therapie« [62]. Die Leitlinie zur »Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen« der »Nationalen Versorgungs-Leitlinie zum Typ-2-Diabetes ist im Oktober 2015 in 2. Auflage veröffentlicht worden [42].

Darüber hinaus werden »Praxisorientierte Handlungsleitlinien für Diagnose und Therapie in der Augenheilkunde« vom Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA) und der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft e.V. (DOG) kontinuierlich weiterentwickelt [63].

Die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS), die bis 2009 mit der Qualitätssicherung in deutschen Krankenhäusern beauftragt war (externe stationäre Qualitätssicherung nach § 137a), befasste sich zuletzt in ihrem Qualitätsreport 2003 mit einem augenheilkundlichen Thema, der Kataraktoperation [64]. Die Gesamtrate der registrierten Komplikationen lag im Vergleich zur Literatur im unteren erwarteten Bereich. Aufgrund des zunehmenden Anteils ambulant durchgeführter Eingriffe wurde dieser Leistungsbereich seit 2004 nicht mehr dokumentiert.

Im Jahr 2009 beauftragte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das AQUA-Institut (Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen), ein sektorenübergreifendes Qualitätssicherungsverfahren zur Kataraktoperation zu entwickeln. Die Durchführung des Verfahrens im Probebetrieb hat jedoch aus Sicht des G-BA hartnäckige Umsetzungshürden deutlich gemacht, weswegen derzeit auf eine Umsetzung in den Regelbetrieb verzichtet wurde [65, 66].

7.2 Stationäre Versorgung

Daten zur Inanspruchnahme der medizinischen Versorgung wegen »Blindheit und Sehschwäche« (ICD-10: H54) sind zwar vorhanden, aber wenig aussagekräftig. In den Krankenhausdiagnosedaten wird eher die behandelte Erkrankung dokumentiert und nicht die Blindheit selbst, als Ursache oder Folge der Erkrankung.

Die Diagnosedaten der Krankenhäuser belegen für das Jahr 2014 die Behandlung von 323 Frauen und 242 Männern wegen »Blindheit und Sehschwäche« (ICD-10: H54). Die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus betrug 3,8 Tage.

Auch zur stationären Versorgung einzelner Augenerkrankungen, die unbehandelt zur Blindheit führen würden, und zur Inanspruchnahme rehabilitativer Leistungen liegen Daten vor. Für stationäre Behandlungen von Augenerkrankungen wurden im Jahr 2014 in der amtlichen Statistik folgende Fallzahlen registriert [47]:

• Katarakt (ICD-10: H25-H28): 106.084 Fälle
• Glaukomerkrankungen (ICD-10: H40): 69.554 Fälle
• Degeneration der Makula und des hinteren Poles (ICD-10: H35.3): 24.232 Fälle
• Retinopathien (ICD-10: H35.0, H35.2): 1.245 Fälle

Stationäre Behandlungen von Verletzungen, die infolge von Blindheit entstanden sind, können in der Krankenhausstatistik nicht identifiziert werden. Daten zur Nicht-Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen wegen Blindheit liegen ebenfalls nicht vor.

7.3 Medizinische Rehabilitation

Medizinische Rehabilitationsleistungen sind in Deutschland Aufgabe der verschiedenen Sozialversicherungsträger, das heißt, der gesetzlichen Kranken-, Renten- und Unfallversicherung. Die Träger der Deutschen Rentenversicherung (DRV) erbringen für ihre Versicherten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, um den Eintritt einer Erwerbsminderung zu verhindern bzw. eine bereits geminderte Erwerbsfähigkeit wesentlich zu verbessern, wiederherzustellen oder deren Verschlechterung abzuwenden. Versicherte müssen dafür bestimmte Beitrags- bzw. Wartezeiten in der gesetzlichen Rentenversicherung nachgewiesen haben.

Laut Statistik der Deutschen Rentenversicherung wurden im Jahr 2014 »stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation« und »sonstige Leistungen zur Teilhabe für Erwachsene« von 49 Frauen und 51 Männern mit der Diagnose »Sehstörungen und Blindheit« (ICD-10: H53-H54) in Anspruch genommen. Das Durchschnittsalter der Frauen betrug 51,0 Jahre, das der Männer 51,2 Jahre. Die Rehabilitationsmaßnahme dauerte bei Frauen und Männern im Mittel 26 Tage [67].

Fälle, in denen mehrere Krankheiten gleichzeitig vorliegen (Multimorbidität), werden in dieser Statistik unter der Diagnose »Sehstörungen und Blindheit« nicht erfasst, wenn die erste Diagnose eine andere ist.

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die von anderen Kostenträgern übernommen werden, sind hier ebenfalls nicht enthalten. So erbringen die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Sie sind jedoch gegenüber den anderen Rehabilitationsträgern (DRV, gesetzliche Unfallversicherung) nachrangig zuständig. Mobilitätstraining und medizinisches Basistraining (§ 43 SGB V) wie auch das Training lebenspraktischer Fähigkeiten (§ 26 Abs. 3 Nr. 6 SGB IX) werden vorwiegend von den Krankenkassen finanziert. Ist das Krankheitsbild Folge eines Arbeits- oder Wegeunfalls oder einer Berufskrankheit, sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger für alle insoweit zu erbringenden Leistungen zuständig. Dies gilt auch für die nachfolgend genannten Bereiche der Förderung der Teilhabe am Arbeitsleben und der Hilfsmittelversorgung.

7.4 Förderung der Teilhabe am Arbeitsleben

Zur Integration von Menschen mit Behinderung in den allgemeinen Arbeitsmarkt besteht ein breites Spektrum an gesetzlichen Fördermöglichkeiten. So erbringen die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, der Arbeitslosenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung, aber auch der öffentlichen Jugend- und Sozialhilfe sowie der Kriegsopferversorgung bzw. Kriegsopferfürsorge Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, wenn die hierfür erforderlichen Voraussetzungen erfüllt sind.

Die Deutsche Rentenversicherung (DRV) erbringt Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben unter den in Kapitel 7.3 (Medizinische Rehabilitation) genannten Voraussetzungen, allerdings sind die Anforderungen an die zurückgelegten Beitragszeiten höher. Bei teilweise erwerbsgeminderten Versicherten ohne wesentliche Aussicht auf Besserung der Erwerbsfähigkeit können darüber hinaus Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erbracht werden, um den bisherigen Arbeitsplatz zu erhalten. Unabhängig vom Vorliegen bestimmter Beitrags- bzw. Wartezeiten erfolgt eine Förderung durch die DRV auch dann, wenn ohne diese Leistungen eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit gezahlt werden müsste oder wenn sie im unmittelbaren Anschluss an eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation erforderlich sind.

Die Leistungen umfassen insbesondere

• Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes,
• Aus- und Weiterbildung (z.B. Anpassungsqualifizierungen sowie Maßnahmen der beruflichen Weiterbildung in Berufsförderungswerken für sehbehinderte und blinde Menschen),
• Leistungen an Arbeitgeber zur Unterstützung der Beschäftigungsbereitschaft sowie
• Leistungen in einer anerkannten Werkstatt für behinderte Menschen.

• Krankheitskosten nach Alter,Geschlecht, ICD10 (2002-2008)