Diabetes mellitus [Gesundheitsberichterstattung - Themenhefte, März 2005]

[Heft 23: Selbsthilfe im Gesundheitsbereich] [Heft 25: Brustkrebs] [Abstrakt] [Inhaltsverzeichnis]

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Heft 24 - Diabetes mellitus

aus der Reihe "Gesundheitsberichterstattung des Bundes"

Autorin und Autoren:	PD Dr. med. Dr. P.H. Andrea Icks Dr. med. Wolfgang Rathmann MSPH (USA) Dr. med. Dipl.-Math. Joachim Rosenbauer Prof. Dr. rer. nat. Guido Giani Deutsches Diabetes-Zentrum an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Institut für Biometrie und Epidemiologie

Redaktion:	Robert Koch-Institut Gesundheitsberichterstattung Elisabeth Gaber Dr. Thomas Ziese Seestraße 10 13353 Berlin

Herausgeber:	Robert Koch-Institut (März 2005)

Einleitung

Der Diabetes mellitus hat eine erhebliche gesundheitspolitische und gesellschaftliche Bedeutung. Diese ergibt sich aus der Erkrankungshäufigkeit, der erhöhten Sterblichkeit vor allem an Herz- Kreislauf-Erkrankungen, sowie den diabetesbedingten Folgeerkankungen, die mit der Gefahr von Erblindung, Dialysepflichtigkeit und Amputation von Gliedmaßen einhergehen können.
Damit ist der Diabetes eine Erkrankung, die mit weit reichenden Belastungen für Betroffene verbunden ist. Er ist zudem ein wesentlicher Faktor für erhöhte Inanspruchnahme von Leistungen und Kosten im Gesundheitswesen. Es ist davon auszugehen, dass schwerere Verläufe des Diabetes zu einem großen Teil vermeidbar sind. Prävention und Behandlung erfordern einen umfassenden interdisziplinären Ansatz und die aktive Einbindung der Patientinnen und Patienten. Der Diabetes mellitus ist somit von großer Public Health- Relevanz; moderne integrierte Versorgungskonzepte für Diabetes haben Modellcharakter.
Geschlechtsbezogene Unterschiede, Besonderheiten und Gemeinsamkeiten lassen sich beim Diabetes für etliche Aspekte feststellen, und werden im Bericht aufgezeigt, leider sind aber auch bei vielen Aspekten (noch) keine ausreichenden Daten und Erkenntnisse dazu verfügbar.

Derzeitige Entwicklung

In den letzten Jahren haben vielfältige Aktivitäten stattgefunden, um die Situation von Menschen mit Diabetes zu verbessern. Dazu zählen zum einen neue Möglichkeiten der Behandlung, insbesondere Möglichkeiten der Stoffwechsel-Selbstkontrolle für Patientinnen und Patienten. Zum anderen haben Elemente einer strukturierten Betreuung, interdisziplinäre sektorenübergreifende Behandlungsmodelle, Leitlinien und Qualitätsmanagement Eingang in die Versorgung gefunden. Bemühungen zur Verbesserung der Versorgung haben sich in nationalen und internationalen Programmen niedergeschlagen.
Das wohl bekannteste ist die 1989 formulierte St. Vincent-Deklaration: Unter der Schirmherrschaft der Weltgesundheitsorganisation (WHO)und der Internationalen Diabetes Föderation (IDF) verabschiedeten Akteure der gesundheitlichen Versorgung und Betroffenenorganisationen darin Wege und Ziele zur Verbesserung der Versorgung bei Diabetes [1] . Die St. Vincent-Deklaration wurde von den Fachministerien aller europäischen Länder getragen. Neben Vorschlägen zur Verbesserung von Versorgungsstrukturen und -prozessen wurden konkrete Ziele auf der Ergebnisebene formuliert: Innerhalb von 5 Jahren sollten diabetesbedingte Spätschäden um 30 bis 50% reduziert werden.

Textkasten 1 [1]
St. Vincent-Ziele
Quelle: Diabetes Care and Research in Europe 1989

Reduktion von dieabetesbedingten Erblin- dungen um mindestens 30%
Reduktion von diabetesbedingtem Nieren- versagen um mindestens 30%
Reduktion diabetesbedingter Amputationen um mindestens 50%
Reduktion von Schwangerschafts- und Geburtenkomplikationen bei Frauen mit Diabetes auf das Maß von Frauen ohne Diabetes
Reduktion von koronaren Herzkrankheiten

Danach wurden in einigen Ländern koordinierte nationale Diabetesprogramme initiiert. Auch in Deutschland wurden vielfältige Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgung bei Diabetes mellitus durchgeführt. Getragen wurden diese Aktivitäten unter anderem von der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen, den Gesundheits- und Forschungsministerien der Länder und von der Diabetes-Fachgesellschaft. Allerdings wurde lange kritisiert, dass eine Abstimmung und Koordination weitestgehend fehlte. Es wurde 1996 in einer Sekundäranalyse von 69 Modellvorhaben festgestellt, dass der überwiegende Teil der Modelle im Hinblick auf Effektivität, Effizienz und Zielerreichungsgrad nicht ausreichend evaluiert war [2, 3] . Demzufolge fehlte eine sichere Entscheidungsgrundlage, welche Modelle in die Regelversorgung implementiert werden sollten.
       Versuche einer verstärkten Abstimmung und Koordinierung der Diabetesversorgung kommen seit Mitte/Ende der 90er Jahre in Strukturvereinbarungen in einigen Bundesländern zum Ausdruck (z.B.Strukturverträge in Nordrhein und Westfalen-Lippe, Sächsisches Betreuungsmodell) [4] . In Sachsen nahmen Ende 2001 über 80% der Hausärztinnen bzw. Hausärzte an der dortigen Diabetesvereinbarung teil, in Thüringen waren es zeitweise lediglich 10%. In Nordrhein stieg zwischen 1999 und 2001 der Anteil der hausärztlichen Praxen, die sich an der Diabetesvereinbarung beteiligten, auf etwa 45% an; ferner nahmen über 100 diabetologische Schwerpunktpraxen teil.
       Im Rahmen der Diabetesvereinbarung wurden im Bereich der (KV Nordrhein Versorgungsdaten von etwa 190.000 Patientinnen und Patienten erfasst (das sind schätzungsweise 50% der in Nordrhein lebenden Personen mit einem bekannten Diabetes). Die Auswertungen ergaben Hinweise auf eine Verbesserung der Versorgungsprozesse und der Ergebnisqualität [5] . Bei der Interpretation ist aber zu berücksichtigen, dass es sich bei den teilnehmenden Ärztinnen und Ärzten und den einbezogenen Patientinnen und Patienten um eine Auswahl handelte, und dass zudem vor allem die Ergebnisse der personenbezogenen Verlaufsbeobachtung auf einer Auswertung Auswertung von nur einem Teil der behandelten Betroffenen beruhten.
       Sowohl der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen als auch Fachgesellschaften kamen zu der Einschätzung, dass valide bevölkerungsbezogene Kenntnisse insbesondere zur Versorgungssituation fehlten [6] . Es sei nach wie vor schwer zu beurteilen, in welchem Maß Diabetesbetroffene von einer state of the art-Betreuung erreicht werden und profitieren. Wie oben beschrieben, ließen sich in Deutschland zwar insgesamt Verbesserungen der Versorgungsstrukturen und -prozesse beobachten, jedoch auch eine Reihe von Defiziten belegen. Im Jahr 2002 wurden Disease Management Programme (DMP) für Typ 2-Diabetes gesetzlich geregelt und viele sind seither angelaufen. Über deren Effizienz liegen noch keine Daten vor.

Diabetesformen und Krankheitsverlauf

Der Diabetes mellitus umfasst eine Gruppe von Krankheiten, deren gemeinsames Charakteristikum der chronisch erhöhte Blutzucker ist (Hyperglykämie). Die Blutzuckererhöhung lässt sich durch Bestimmung der Blutzuckerkonzentration (nüchtern oder nach Mahlzeiteneinnahme) nachweisen.
Im oralen Glukosetoleranztest (OGTT) wird der Blutzuckerwert im Nüchternzustand und zwei Stunden nach der Aufnahme einer definierten Glukosemenge gemessen. Hiermit lassen sich auch Personen identifizieren, die zwar im Nüchternzustand und nach glukosearmen Mahlzeiten normale, nach Aufnahmen größerer Glukosemengen jedoch erhöhte Blutzuckerkonzentrationen haben.
Nach den von der Deutschen und der Ame- rikanischen Diabetes-Gesellschaft und von der WHO definierten Kriterien wird ab bestimmten Grenzen der aktuellen Blutzuckerkonzentration ein manifester Diabetes mellitus diagnostiziert. Zwischen normalen und diabetischen Blutzuckerwerten liegt ein Bereich, in dem eine als »prädiabetisch« bezeichnete Situation vorliegt, man spricht von »gestörter Glukosetoleranz« impaired glucose tolerance - IGT) bzw. »grenzwertig erhöhten Nüchternblutzuckerwerten« ( impaired fasting glucose - IFG). Menschen mit IFG oder IGT haben ein erhöhtes Risiko, an Diabetes mellitus zu erkranken.

Tabelle 1 [7]

Diagnosekriterien für Diabetes anhand der Bestimmung der
Plasmaglukose (venös); (in Vollblut gelten andere Grenzwerte)
Quelle: the Expert Committee 2003
Untersuchungsform	Kriterium	Diagnose
Zufällig bestimmter Wert	Plasmaglukose größer und gleich 200 mg/dl (größer und gleich 11,1 mmol/l	Diabetes mellitus^*
Nüchtern gemessen	Plasmaglukose größer und gleich 126 mg/dl (größer und gleich 7,0 mmol/l	Diabetes mellitus^*
Nüchtern gemessen	Plasmaglukose 100 bis 125 mg/dl (5,6 bis 6,9 mmol/l	Gestörte Nüchternglukose (Impaired glucose tolerance: IFG)
Oraler Glukosetoleranztest (2-Stunden-Glukose - 75 g Glukose in 300 ml Wasser)	Plasmaglukose größer und gleich 200 mg/dl (größer und gleich 11,1 mmol/l	Diabetes mellitus^*
	Plasmaglukose 144 bis 199 mg/dl (7,8 bis 11,0 mmol/l	Verminderte Glukosetoleranz (Impaired glucose tolerance: IGT)

^* Die Diagnose eines Diabetes mellitus muss an einem weiteren Tag bestätigt werden.

Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft empfiehlt in Übereinstimmung mit einer europäischen Expertengruppe ( European Diabetes Policy Group ) für die Diagnosestellung zunächst die Bestimmung des Nüchternblutzuckerwertes. Liegt dieser in einem Grenzbereich (100 bis 125 mg/dl), sollte ein oraler Glukosetoleranztest durchgeführt werden, um die Personen zu identifizieren, bei denen erst nach einer Zuckerbelastung ein erhöhter Blutzucker auftritt.
Die Messung des so genannten Blutzuckergedächtniswertes, HbA1c, gibt Auskunft über die mittleren Blutzuckerwerte in den letzten drei Monaten und dient damit als wichtiger Parameter für die Verlaufskontrolle des Stoffwechsels.
Die neue, allgemein anerkannte Klassifikation der Amerikanischen Diabetes-Gesellschaft (ADA) teilt den manifesten Diabetes aufgrund der Entstehungsursachen ein [8] . Unterschieden werden dabei vier Diabetes-Hauptgruppen. Die beiden Hauptformen, auf die in diesem Bericht vorwiegend eingegangen wird, sind Typ1a- (meist einfach nur als Typ1 bezeichnet) und Typ 2-Diabetes.

Textkasten 2 [8]
Klassifikation des Diabetes
Quelle: in Anlehnung an ADA 2004

1. Typ 1-Diabetes

immunvermittelt
(autoimmune Zerstörung der insulin- produzierenden Beta-Zellen im Pankreas),
Beta-Zellverlust ohne Zeichen einer Immunreaktion

2. Typ 2-Diabetes

3. andere spezifische Diabetestypen

z.B.

Maturity-onset diabetes of the young - MODY)

z.B.

Cushing-Syndrom

z.B.

4. Schwangerschaftsdiabetes

(Gestationsdiabetes)

Der Typ1 (a)-Diabetes tritt vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen oder jungen Erwachsenen auf (früher: » juveniler Diabetes «), der Neuerkrankungsgipfel liegt im Alter von 10 bis 15 Jahren. Die Krankheit beruht auf einer autoimmunen Zerstörung der insulinproduzierenden Zellen (sog. Beta- Zellen oder Inselzellen) der Bauchspeicheldrüse. Bei fortgeschrittenem Inselzelluntergang (Reduktion auf etwa 10%) kommt es zu einem absoluten Insulinmangel, der unbehandelt zum Tode führt. Insulin muss deshalb durch mehrmaliges tägliches Spritzen von außen zugeführt werden (daher die frühere Bezeichnung: insulin dependent diabetes mellitus - IDDM). Die Manifestation der Erkrankung ist oft plötzlich. Schwere Stoffwechselentgleisungen mit Bewusstlosigkeit (Koma) werden schon bei Erstmanifestation beobachtet.
       Es wird geschätzt, dass etwa 5% aller Diabeteskranken an einem Typ 1-Diabetes leiden. Bei weiteren 5 bis 15% der Diabeteskranken (meist älteren Personen), die aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes bisher dem Typ 2-Diabetes zugeordnet wurden, wird ein verzögert auftretender Typ 1-Diabetes vermutet, der sog. LADA (latenter Autoimmun-Diabetes der Erwachsenen). Dieser kann durch Antikörper nachgewiesen werden [9] .
       DieMehrheit aller Diabeteskranken(80 bis 90%) leidet an einem Typ 2-Diabetes. Dabei handelt es sich um ein komplexes Krankheitsbild: Genetische Faktoren verändern im Zusammenspiel mit erworbenen Faktoren wie Übergewicht die Insulinwirkung im Gewebe (es kommt zur Insulinresistenz) und die Insulinsekretion der Bauchspeicheldrüse (Pankreas). Es kommt zur Störung des Glukosestoffwechsels und anderer metabolischer Systeme im Organismus (z.B. Fettstoffwechsel). Betroffen sind vorwiegend Personen jenseits des 40. Lebensjahres, wobei die Häufigkeit mit steigendem Alter zunimmt (»Altersdiabetes«).
       Im Gegensatz zum Typ 1-Diabetes ist der Beginn der Erkrankung häufig schleichend und bleibt zunächst unbemerkt. Diese Diabetesform führt selten zu schweren Stoffwechselentgleisungen. Bei Personen mit Typ2-Diabetes bestehen häufig begleitend weitere Erkrankungen: Die typische Kombination aus Übergewicht, hohem Blutdruck, Fettstoffwechselstörung und Störungen des Glukosestoffwechsels in Verbindung mit einer Insulinresistenz wird auch als Metabolisches Syndrom bezeichnet. Betroffene mit dieser Konstellation tragen ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf- Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall.
       Relativ häufig ist neben den beiden Haupttypen noch der Schwangerschaftsdiabetes, d.h. eine erstmalig während einer Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Blutzuckererhöhung. International schwanken die Angaben zur Häufigkeit stark (zwischen <1% und 20% der Schwangerschaften). Exakte Daten zu seiner Häufigkeit in Deutschland fehlen. Basierend auf den Daten von Perinatalerhebungen soll diese Diabetesform bei 0,3 bis 1,5% der erfassten Schwangerschaften (im Bundesdurchschnitt bei 0,5%) auftreten [10] . Diese Zahlen unterschätzen die wahre Häufigkeit wahrscheinlich deutlich, da in Ländern ohne generelles Blutglukose-Screening von Schwangeren, so auch in Deutschland, der Schwangerschaftsdiabetes oftmals nicht erkannt wird. Anstelle des derzeitigen Screeningverfahrens mit einer halbquantitativen Uringlukoseuntersuchung wird die Einführung eines generellen Blutglukose-Screenings zur vollständigen Entdeckung des Schwangerschaftsdiabetes empfohlen [10] .
       Der Schwangerschaftsdiabetes geht mit einem erhöhten Risiko für eine Glukosetoleranzstörung in der folgenden Schwangerschaft einher. Auch das Risiko für eine spätere permanente Hyperglykämie ist deutlich erhöht, wobei die Angaben in der Literatur zum Risiko, einen bleibenden Typ2-Diabetes zu entwickeln, stark schwanken. Der Schwangerschaftsdiabetes wie auch bereits eine eingeschränkte Glukosetoleranz kann zu mütterlichen Komplikationen während der Schwangerschaft und bei der Geburt führen und beim Kind können unter der Geburt und in der Neugeborenenperiode akute Probleme auftreten.
       Eine häufigere Sonderform ist schließlich noch der sekundäre Diabetes mellitus nach akuter oder chronischer Bauchspeicheldrüsenentzündung sowie nach chirurgischer (Teil-)Entfernung des Pankreas.
       Klassische Symptome eines erhöhten Blutzuckerspiegels sind Durst und vermehrtes Wasserlassen, Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Weiterhin können als Symptome eine Neigung zu vermehrten (Haut-)Infekten mit schlechter Heilung, Juckreiz sowie Sehstörungen auftreten. Vor allem im höheren Lebensalter kann ein erhöhter Blutzucker aufgrund des schleichenden Verlaufs über viele Jahre unerkannt bleiben und wird nicht selten als Zufallsbefund entdeckt.
       Im Verlauf des Diabetes kann es zu so genannten Akutkomplikationen kommen: Auf der einen Seite steht eine Stoffwechselentgleisung mit hohem Blutzucker und begleitenden Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt, das diabetische Koma (hyperglykämisches Koma oder Ketoazidose). Andererseits kann es bei mit Insulin oder blutzuckersenkenden Medikamenten behandelten Personen zu schweren Unterzuckerungen (Hypoglykämien) bis hin zum Schock kommen. Beides kann im Extremfall tödlich verlaufen. Solche schwerwiegenden Komplikationen sind jedoch bei den heutigen modernen Behandlungsmöglichkeiten seltener geworden und in der Regel gut beherrschbar.
       Die größten Einschränkungen der Lebensqualität und Lebenserwartung bei Diabetes mellitus sind heute durch diabetesbezogene Begleit- und Folgekrankheiten (Spätschäden) bedingt, die aus der Schädigung der kleinen und großen Blutgefäße (Mikro- bzw. Makroangiopathie) resultieren.
       Mikroangiopathische Spätschäden manifestieren sich vor allem an den Augen (Retinopathie bis hin zur Erblindung), an den Nieren (Nephropathie mit Gefahr des Nierenversagens und Notwendigkeit von Dialyse oder Nierentransplantation) und an den Nerven (Neuropathie). Die Neuropathie ist wesentlich an der Ausbildung des diabetischen Fußsyndroms beteiligt, das im Extremfall zur Amputation führen kann. Ferner kann sich die Neuropathie in Störungen des autonomen Nervensystems (Herzkreislaufsystem, Magen-Darm-Trakt, Urogenitalsystem) zeigen. Das Risiko für das Auftreten der mikroangiopathischen Schäden ist mit der Güte der Blutzuckereinstellung assoziiert.
       Die Makroangiopathie (vor allem kardiovaskuläre Krankheiten) ist die Hauptursache für die erhöhte Sterblichkeit von Frauen und Männern mit Diabetes. Gefäßkrankheiten (Arteriosklerose) treten im Vergleich zu Personen ohne Diabetes früher auf, schreiten rascher voran und führen häufiger zu schweren Komplikationen wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Die Blutzuckereinstellung spielt für das Risiko dieser Ereignisse eine geringere Rolle als bei mikroangiopathischen Schäden. Dem Bluthochdruck kommt eine wichtige Bedeutung zu.

Verbreitung des Diabetes mellitus

Häufigkeit

Basierend auf verschiedenen Studien seit Ende der 80er Jahre (Bundes-Gesundheitssurvey 1998, Deutsche Herz-Kreislauf-Präventionsstudie, AOK-Krankenkassendaten, Register der ehemaligen DDR) wird geschätzt, dass es in Deutschland etwa 4 Millionen Frauen und Männer mit einem diagnostizierten Diabetes gibt (alle Diabetestypen), das sind ca. 5% der Bevölkerung [20, 21, 22, 23] .
Ab dem 40. Lebensjahr ist der Typ 2-Diabetes die häufigste Diabetesform. Die Prävalenz (Anteil der Betroffenen in der Bevölkerung) des Diabetes steigt bis zum Alter von 80 Jahren deutlich an (von 2% bei 40-Jährigen bis zu über 20% in höheren Lebensaltern). Nach Daten aus der ehemaligen DDR von 1988 geht die Diabetes-Prävalenz jenseits des 80. Lebensjahres wieder leicht zurück.
Im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 fanden sich regionale Unterschiede: In den neuen Bundesländern wurden in fast allen Altersgruppen der Bevölkerung höhere Prävalenzen als in den alten Ländern beobachtet. Es bestehen deutliche Geschlechtsunterschiede: Bis zum 70. Lebensjahr waren Männer häufiger betroffen, bei den über 70-Jährigen die Frauen.

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Abbildung 1 [20]

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Die Prävalenz des Diabetes variiert auch mit der sozialen Lage. Beim Bundes-Gesundheitssurvey 1998 waren bei den Männern aus der Unterschicht 5,6%, aus der Mittelschicht 3,5% und aus der Oberschicht 2,5% der Teilnehmer von einem ohne Insulin behandelten Diabetes betroffen, bei den Frauen in der Unterschicht 8,5%, in der Mittelschicht 3,4% und in der Oberschicht 1,6% der Teilnehmerinnen [24] .
       Für Kinder und Jugendliche im Alter von unter 20 Jahren wurde die Prävalenz des Typ 1-Diabetes auf 0,14% geschätzt, was hochgerechnet etwa 25.000 Erkrankten entspricht [25] . In dieser Altersgruppe fanden sich keine signifikanten Prävalenzunterschiede zwischen Jungen und Mädchen. Über alle Altersklassen hinweg ist von einer Prävalenz von 0,2 bis 0,3% auszugehen, das entspricht mindestens 200.000 Personen mit Typ 1- Diabetes [26] . Männer sind geringfügig häufiger betroffen als Frauen.
       Die jährliche Neuerkrankungshäufigkeit an Typ 1-Diabetes vor dem 15. Geburtstag liegt nach Schätzungen seit den 90er Jahren in Nordrhein- Westfalen und Baden-Württemberg bei 14 bis 17 pro 100.000 der Bevölkerung dieser Altersgruppe [27, 28] . Demnach erkranken in Deutschland pro Jahr etwa 2.000 Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren an einem Typ 1-Diabetes. Umgerechnet bedeutet das, dass eines von ca. 400 bis 500 Neugeborenen in den ersten 15 Lebensjahren einen Typ1- Diabetes entwickeln wird [25] . Jungen erkranken im Vergleich zu Mädchen geringfügig häufiger [27] . Bei den 15- bis 29-Jährigen ist dieser Geschlechtsunterschied deutlicher ausgeprägt [29] .
       Bevölkerungsbasierte Zahlen zur Häufigkeit von Akutkomplikationen gibt es in Deutschland nur für Personen mit Typ 1-Diabetes. Bei Kindern und Jugendlichen tritt eine Ketoazidose bei Beginn des Diabetes bei etwa jedem sechsten Fall auf. Eine bevölkerungsbasierte Studie in NRW und Daten einer Qualitätsdokumentation ergaben, dass dann im weiteren Verlauf pro Jahr bei 100 Kindern im Mittel weniger als eine Ketoazidose und 8 bis 20 schwere Unterzuckerungen auftreten [11, 12] . Auch bei jungen Erwachsenen mit Typ1-Diabetes finden sich ähnliche Daten [13, 14] . Damit sind Akutkomplikationen im weiteren Verlauf der Erkrankung in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern eher selten. Insbesondere in den USA wurden deutlich höhere Raten von Ketoazidosen und Unterzuckerungen beobachtet [15] . Dennoch ist eine weitere Reduktion anzustreben.

Zeitliche Veränderungen

Es wird davon ausgegangen, dass in den letzten Jahrzehnten die Anzahl von Menschen mit Diabetes erheblich zugenommen hat. In der ehemaligen DDR stieg die Prävalenz des diagnostizierten Typ2-Diabetes von 1960 bis 1987 um mehr als das sechsfache an. Für Westdeutschland fehlen vergleichbare Daten. Wahrscheinlich dürfte jedoch auch hier in diesem Zeitraum eine deutliche Zunahme zu verzeichnen sein.
       Dies hat mehrere Gründe. Neben einem Anstieg der altersspezifischen Neuerkrankungshäufigkeit spielt insbesondere die Veränderung der Bevölkerungsstruktur mit einer Zunahme des Anteils älterer Personen infolge von steigender Lebenserwartung und niedrigerer Geburtenrate eine Rolle.Dies hat mehrere Gründe. Neben einem Anstieg der altersspezifischen Neuerkrankungshäufigkeit spielt insbesondere die Veränderung der Bevölkerungsstruktur mit einer Zunahme des Anteils älterer Personen infolge von steigender Lebenserwartung und niedrigerer Geburtenrate eine Rolle.
       In den 90er Jahren scheint jedoch, vergleicht man die Ergebnisse des Bundes-Gesundheitssurveys 1998 mit Surveys von 1990/92, die altersspezifische Häufigkeit des bekannten Diabetes nicht angestiegen zu sein, die Zunahme der Anzahl betroffener Personen wäre somit primär auf die Alterung der Bevölkerung zurückzuführen. Unter der Annahme, die Altersstruktur der Bevölkerung 1998 entspräche der des Jahres 1991, wäre die Prävalenz des Diabetes 1998 sogar etwas niedriger als 1991 [20] .
       Auf der Grundlage der bevölkerungsbezogenen MONICA-Surveys seit 1984 fand sich in den letzten 15 Jahren auch in der Augsburger Allgemeinbevölkerung keine Zunahme der altersstandardisierten Prävalenz des bekannten Diabetes. Daten aus Nordeuropa (Schweden, Norwegen) zeigen ebenfalls eine relativ konstante Erkrankungshäufigkeit des bekannten Diabetes in der erwachsenen Bevölkerung in den letzten 15 Jahren [30] . Diese Ergebnisse sind als positiv zu sehen, auch wenn die Ursachen dieser Entwicklung bisher unklar sind (z.B. Veränderung von Ernährungsgewohnheiten und körperlicher Aktivität). Die Analyse einer Versichertenstichprobe der AOK Hessen ergab im Zeitraum 1998 bis 2001 einen Anstieg der Prävalenz des bekannten Diabetes [31] . Die Ergebnisse sind also nicht einheitlich, eine Beobachtung der weiteren Entwicklung ist erforderlich. Wie in anderen Ländern [32] ist auch in Deutschland eine Zunahme des Typ 1-Diabetes in der Altersgruppe der unter 15-Jährigen zu beobachten, bei Mädchen etwas stärker als bei Jungen. In der Düsseldorfer Region betrug der Anstieg von 1987 bis 2000 pro Jahr 4,3% bei Mädchen und 3,0% bei Jungen [27] . Im Vergleich zum Register der ehemaligen DDR liegen inzwischen Inzidenz und Prävalenz etwa zweimal höher als Ende der 80er Jahre [33] . Die Gründe hierfür sind bisher ungeklärt. Der Anstieg in einem relativ kurzen Zeitraum spricht jedoch für exogene Einflussfaktoren Einflüsse aus der Umwelt) als Ursache dieser Zunahme der Neuerkrankungsrate.

Unentdeckter Diabetes mellitus

Die Häufigkeit des unentdeckten Diabetes wurde in Deutschland lange sehr kontrovers diskutiert. Nach neuen Befunden ist - wie auch in anderen westeuropäischen Ländern - von einer hohen Prävalenz des unentdeckten Diabetes auszugehen, was in der häufig symptomarmen Krankheitsentwicklung begründet liegt. Im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 wurde auf der Basis der Messung von Blutzucker (nicht nüchtern), Urinzucker, Fructosamin und HbA1c die Prävalenz des unentdeckten Diabetes für die 18- bis 79-Jährigen auf etwa 1% geschätzt, wobei erhöhte Messwerte in den neuen Ländern etwas häufiger auftraten [20] .
Andererseits ergab eine bevölkerungsbasierte Untersuchung in Augsburg (KORA-Survey 2000) unter Verwendung des Glukosetoleranztests in der Altersgruppe 55 bis 74 Jahre eine Prävalenz des unentdeckten Diabetes von 8,2%, die etwa so hoch war wie die Häufigkeit des bekannten Diabetes, die in dieser Altersgruppe 8,4% betrug (Frauen 7,9%, Männer 9,0%) [34]. Männer (9,7%) waren von unentdecktem Diabetes häufiger betroffen als Frauen (6,9%). Nach diesen Ergebnissen wäre die Gesamtprävalenz des Diabetes in dieser Altersgruppe doppelt so hoch wie angenommen. Nur etwa 60% der 55- bis 74-jährigen Probanden hatten einen normalen Zuckerstoffwechsel, die übrigen litten bereits an einem Diabetes oder anderen Glukosestoffwechselstörungen (IFG, IGT - siehe Tabelle 1). Eine verminderte Glukosetoleranz (IGT) wurde bei 16% der 55- bis 74-Jährigen gefunden. Entsprechend den Ergebnissen internationaler Studien werden schätzungsweise pro Jahr 6% dieser Personen einen manifesten Typ2-Diabetes entwickeln.
Die Diabetesprävalenz ist also in Abhängigkeit von den angewendeten Diabeteskriterien zu sehen (Grenze des Nüchternblutzuckers, Einbeziehen des oralen Glukosetoleranztests als Diagnosekriterium). Im oben genannten KORA-Survey 2000 (55- bis 74-Jährige) lag die Häufigkeit des neu entdeckten Diabetes basierend auf der alleinigen Bestimmung des Nüchternblutzuckers mit 4,9% deutlich niedriger als im oralen Glukosetoleranztest (8,2%) [34] .

Risiken und Prävention

Einflussfaktoren und Risiken für Diabetes mellitus

Entstehung und Risikofaktoren für die Entstehung von Diabetes

Die Ursachen und Entstehungsmechanismen des Typ 1- und Typ 2-Diabetes sind nicht endgültig geklärt. Es handelt sich bei beiden Diabetesformen um ein durch komplexe Ursachen bedingtes Geschehen, bei dem sowohl genetische Faktoren wie auch äußere (exogene) Einflüsse eine Rolle spielen.
       Nach dem heutigen Stand des Wissens ist der Typ 1-Diabetes eine autoimmunologisch (gegen Teile des eigenen Organismus gerichtete Immunreaktion) vermittelte Erkrankung auf dem Boden einer genetischen Vorbelastung. Die Beobachtung, dass bei eineiigen Zwillingen nur in 30 bis 50% der Fälle, in denen ein Zwilling einen Typ 1-Diabetes entwickelt hat, auch der andere daran erkrankt (Konkordanz), weist auf den Einfluss von äußeren Faktoren hin. Auf der Basis von epidemiologischen und experimentellen Studien werden verschiedene mögliche äußere Einflussfaktoren diskutiert. Zu den Schutzfaktoren zählen eine lange Stilldauer bzw. eine späte Zufuhr von Fremdprotein (beispielsweise Kuhmilch) und Infektionen. Zu den Risikofaktoren zählen ein rasches Wachstum in der frühen Kindheit, Nitrat/Nitrit und andere Nahrungsbestandteile. Geschlechtsspezifische Unterschiede wurden in der Regel nicht beobachtet. Die Studienergebnisse sind insgesamt bisher häufig widersprüchlich, so dass sich derzeit noch keine konkreten Empfehlungen für Maßnahmen der Primärprävention ableiten lassen (siehe auch Abschnitt Prävention).
       Der Typ2-Diabetes basiert auf einer stärkeren genetischen Veranlagung als der Typ 1-Diabetes. Konkordanzraten (s.o.) bei eineiigen Zwillingen von bis zu 90% wurden beschrieben. Trotz intensiver Forschung (Kandidatengene, Genomscreening) konnte die genetische Grundlage dieses Diabetestyps bisher nicht genau bestimmt werden. Kennzeichen des Typ 2-Diabetes sind sowohl eine Störung der Insulinsekretion in der Bauchspeicheldrüse als auch eine verminderte Insulinwirksamkeit (Insulinresistenz) im Bereich von Skelettmuskulatur, Leber und Fettgewebe. Diese Störungen können bereits lange vor dem Auftreten des Typ 2-Diabetes in der prädiabetischen Phase vorliegen. Im Zusammenwirken mit Bewegungsmangel und Übergewicht können diese Störungen zur Entstehung des manifesten Diabetes führen.
       In der MONICA-Kohorte in Augsburg war ein Zusammenhang zwischen Diabetesneuerkrankung und Bluthochdruck, Rauchen sowie Alkoholkonsum eher bei Männern, ein Zusammenhang mit Harnsäure und körperlicher Inaktivität eher bei Frauen zu beobachten [17] .

Risikofaktoren für Spätschäden

Es ist davon auszugehen, dass auch die Entstehung von Spätschäden (mikro- und makrovaskuläre Komplikationen) mit genetischen Konstellationen verbunden ist. Ein wichtiger Einflussfaktor für die Entstehung von Spätschäden ist die Güte der Blutzuckereinstellung [15, 18] . Beim Typ2-Diabetes spielt die Güte der Blutdruckeinstellung zur Reduktion des Risikos für kardiovaskuläre Komplikationen eine große Rolle [19] . Auch Fettstoffwechselstörungen scheinen für die Entwicklung von Spätschäden von Bedeutung zu sein und es wurde ein Zusammenhang zwischen Rauchen und einer Verschlechterung von Gefäßerkrankungen bei Diabeteskranken gefunden.

Prävention

Maßnahmen zur Prävention des Diabetes mellitus und seiner Spätschäden können bei schon bekannten oder potentiellen Risikofaktoren ansetzen.

Prävention des Typ 1-Diabetes

Bisher existieren keine gesicherten Maßnahmen zur Prävention des Typ 1-Diabetes, wenn auch Grundlagenstudien, vorwiegend an Tiermodellen, immer wieder zukunftsweisende Ansätze aufzeigen. Interventionsstudien wie z.B. die an Hochrisikogruppen mit nachgewiesenem Autoimmunprozess zu einem protektiven Effekt von Insulin (Diabetes Prevention Trial [58] ) oder Studien mit immunmodulierenden Substanzen konnten keinen Schutz vor der Entstehung eines Diabetes belegen.
In Finnland wird derzeit die Auswirkung einer späten Zufütterung von Kuhmilchprotein bei Neugeborenen, die ein erhöhtes genetisches Risiko für einen Typ 1-Diabetes aufweisen, überprüft(TRIGR-Studie). In einer Zwischenanalyse zeigte sich 2 Jahre nach Geburt der Kinder ein tendenziell protektiver Effekt einer Flaschennahrung, die nur zerkleinerte Eiweißbestandteile enthalten hatte (Protein-hydrolysiert). In einer weiteren finnischen Studie (DIPP-Studie) zeigte sich bei Kindern mit erhöhtem genetischen Risiko ein protektiver Effekt einer langen Stilldauer auf die Entwicklung einer Autoimmunität.
Konkrete Empfehlungen für eine Primärprävention lassen sich bisher jedoch nicht ableiten. Weitere Ansätze zur Prävention des Typ1-Diabetes befinden sich noch im experimentellen Stadium.

Prävention des Typ 2-Diabetes

Nach dem heutigen Stand des Wissens sind für eine Primärprävention des Typ 2-Diabetes vor allem lebensweisenbezogene Faktoren von Bedeutung. Neben der Vermeidung von Übergewichtigkeit scheint vor allem der Bewegung eine große Bedeutung zuzukommen. Studien aus Finnland und den USA zeigten, dass durch solche Lebensstil-Interventionen das Auftreten eines Typ 2-Diabetes bei Personen mit erhöhtem Risiko (verminderte Glukosetoleranz) in einem Zeitraum von im Mittel drei Jahren um mehr als die Hälfte gesenkt werden konnte [59] . In einer früheren chinesischen Studie lag die Senkung der Neuerkrankungsrate durch eine entsprechende Intervention in einem Beobachtungszeitraum von sechs Jahren bei bis zu 40%.
       Weiterhin scheinen medikamentöse Interventionen (z.B. Biguanidpräparate wie Metformin oder Acarbose) positive Effekte zu zeigen: In bisher publizierten großen Studien konnte dadurch das Risiko von Personen mit verminderter Glukosetoleranz, im Beobachtungszeitraum an einem manifesten Typ 2-Diabetes zu erkranken, signifikant reduziert werden. In der STOP NIDDM-Studie, in die auch Deutschland einbezogen war, sank das Risiko für die Manifestation eines Typ 2-Diabetes im Studienzeitraum von 3,3 Jahren unter Acarbose um 25%. Im Rahmen des amerikanischen Diabetes Prevention Program lag die relative Risikoreduktion unter Metformin gegenüber Placebo bei etwa 30%. Sie war damit geringer als eine relative Risikoreduktion durch eine intensive Lebensstilintervention (56%).
       Es wird vermutet, dass der Typ2-Diabetes teilweise erst bis zu 10 Jahren nach seinem Auftreten diagnostiziert wird. Bereits bei Diabetesdiagnose finden sich daher Zeichen für Spätschäden. Vor diesem Hintergrund wird derzeit diskutiert, welchen Stellenwert die Früherkennung eines gestörten Glukosestoffwechsels durch Screening und daraufhin erfolgende sekundärpräventive Maßnahmen haben. Hier fehlen allerdings bisher Studien zur Effektivität und Effizienz solcher Maßnahmen. Derzeit läuft eine große Interventionsstudie zum Diabetesscreening und einer frühen intensiven Behandlung ( ADDITION Study ). Es stellt sich ferner die Frage nach der Inanspruchnahme entsprechender Vorsorgemaßnahmen, sofern sich diese als kosteneffektiv erweisen würden.
       Bereits heute besteht die Möglichkeit, den Blutzuckerspiegel ab dem 35. Lebensjahr alle zwei Jahre im Rahmen der Untersuchung der Stoffwechsel- und Herz-Kreislaufsituation überprüfen zu lassen ( Check-Up 35, §25 SGB V). Auch bieten viele Einrichtungen wie Gesundheitsämter, Krankenkassen, Apotheken usw. kostenlose Blutzuckeruntersuchungen an. Die Inanspruchnahme dieser Angebote ist relativ gering; die Teilnahme am Check-Up 35 betrug beispielsweise im Jahr 2001 nur rund 21% der berechtigten Versicherten (mit sehr geringem Unterschied zwischen Frauen und Männern). Es besteht Klärungsbedarf, wie die Inanspruchnahme dieser Vorsorgeleistungen erhöht werden könnte, beispielsweise durch gezielte Öffentlichkeitswerbung.

Prävention der Spätschäden

Aufgrund der Ergebnisse großer Studien kann heute als gesichert gelten, dass eine gute Blutzuckereinstellung das Risiko des Auftretens diabetesbezogener mikroangiopathischer Spätschäden (Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie) bzw. deren Progression erheblich reduziert, insbesondere beim Typ1-Diabetes (30 bis 50% Reduktion von Spätschäden bei Typ 1-Diabetes in der Diabetes Control and Complications Trial Studie ) [15] .
       Anders sieht das Bild bei Erkrankungen der großen Blutgefäße aus (Makroangiopathie). In der United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) konnte bei neu entdecktem Typ 2-Diabetes weder durch eine intensive Therapie mit oralen blutzuckersenkenden Medikamenten noch mit Insulin eine signifikante Risikoreduktion erzielt werden [18] . Demgegenüber konnte durch eine Blutdrucksenkung eine signifikante Reduktion von mikro- wie makrovaskulären Folgeerkrankungen erreicht werden [19] . Damit scheint die Behandlung der arteriellen Hypertonie von hoher Relevanz für die Prävention. Auch die Behandlung von Fettstoffwechselstörungen (Dyslipidämie) scheint von Bedeutung.
Wichtig sind des Weiteren die Früherkennung von Spätschäden und eine frühzeitige qualifizierte Behandlung.
Zur Erkennung von diabetischen Netzhautschäden steht als Untersuchungsmethode die einfache Fundusfotografie (Fotografie der Netzhaut) zur Verfügung, die 80% aller bzw. 96% der fortgeschrittenen diabetischen Netzhautveränderungen zu erkennen vermag. Der Nutzen einer systematischen (Früherkennungs-)Untersuchung bei Diabetesbetroffenen hinsichtlich der diabetischen Retinopathie wurde bereits belegt: Die Häufigkeit von Erblindungen in diabetischen Populationen, in denen eine systematische Früherkennungsuntersuchung etabliert ist, liegt deut- lich niedriger als in diabetischen Populationen ohne Screening. Durch Laserbehandlung diabetesbedingter Augenschäden konnte das Erblindungsrisiko um 60% gesenkt werden [60] .
       Durch eine fachgerechte Versorgung von diabetischen Fußschäden ließ sich in einigen Ländern das Amputationsrisiko um bis zu 50% reduzieren [61, 62] . Eine frühzeitige und effektive Behandlung eines hohen Blutdrucks kann das Risiko für eine Niereninsuffizienz reduzieren. Durch eine multifaktorielle Intervention ließ sich in Dänemark die Albuminausscheidung, ein Indikator für eine eingeschränkte Nierenfunktion, signifikant vermindern.
       Interventionen zur Vermeidung von Spätschäden sind Ziel und Bestandteil einer state of the art-Behandlung und -Versorgung. Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen und Fachgesellschaften forderten, bestehende Behandlungsempfehlungen besser in die flächendeckende Versorgung umzusetzen, wobei Maßnahmen von versorgungsepidemiologischen Untersuchungen und Kosten- Effektivitätsanalysen begleitet werden sollten.

Tabelle 2 [36, 47, 48, 40, 49. 54]

Relatives Risiko (RR, Risikoerhöhung) für ausgewählte Spätschäden und Begleiterkrankungen
bei Diabetesbetroffenen im Vergleich zu Nicht-Diabetesbetroffenen bzw. zur Bevölkerung)
DDG (2004), Leitlinie Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus in Deutschland,
(modifiziert)
Komplikation	Risikoerhöhung (RR)	95% Konfidenzintervall
Herzinfarkt	Männer: 3,7	3,5 bis 3,9
Herzinfarkt	Frauen: 5,9	5,5 bis 6,4
Tod durch Herz-Kreislauf-Krankheit	Diagnose vor dem 30. Lebensjahr: 9,1	6,6 bis 12,2
Tod durch Herz-Kreislauf-Krankheit	Diagnose nach dem 30. Lebensjahr: 2,3	2,1 bis 2,5
Apoplex (Schlaganfall)	2 bis 4	k.A.
Erblindung	5,2	3,8 bis 7,1
Terminale Niereninsuffizienz bei Männern	12,7	10,5 bis 15,4
Amputation unterer Extremitäten	22,2	13,6 bis 36,2

Begleitprobleme und Folgen des Diabetes

Begleitkrankheiten und Spätschäden

Die Entstehungsbedingungen für Folgekrankheiten des Diabetes sind noch nicht vollständig geklärt. Bei den Schäden an den Blutgefäßen spielen vor allem die Hyperglykämie sowie weitere (z.B. Fett-)Stoffwechselstörungen oder der Bluthochdruck eine Rolle. Auch eine genetische Komponente wird vermutet.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Diabetes mellitus führt sowohl zu einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen als auch zu einem beschleunigten und schwereren Verlauf dieser Erkrankungen. Betroffen sind vor allem Blutgefäße im Bereich von Herz, Gehirn und Beinen (periphere arterielle Verschlusskrankheit).
       Das Risiko einer Koronaren Herzkrankheit ist bei Personen mit Diabetes zwei- bis vierfach höher als bei nichtdiabetischen Personen [35] . Frauen sind dabei besonders von dieser Risikoerhöhung betroffen: Basierend auf dem bevölkerungsbezogenen Herzinfarktregister Augsburg wurde (unter Bereinigung des Alterseinflusses) bei Diabeteskranken im Vergleich zu nicht von Diabetes Betroffenen für Männer eine fast vierfache Erhöhung des Risikos für einen Herzinfarkt geschätzt; bei Frauen war das Risiko sogar sechsfach höher [36] . Damit ist das Herzinfarkt-Risiko für diabetische Männer und Frauen nahezu gleich hoch, während in der Allgemeinbevölkerung Männer im Vergleich zu Frauen ein deutlich höheres Risiko haben.
       Diabetes ist auch in der Primärbehandlung des Herzinfarktes ein prognostisch ungünstiger Faktor: Die Sterblichkeit innerhalb von 28 Tagen nach Herzinfarkt war bei Frauen mit Diabetes um 50% und bei diabetischen Männern um 70% erhöht [36] .
       Das Risiko, einen Schlaganfall (Apoplex) zu erleiden, ist bei Diabeteskranken gegenüber nichtdiabetischen Personen bis zu etwa vierfach erhöht. Das Risiko für das Auftreten eines erneuten Schlaganfalls ist zweifach höher als bei Personen ohne Diabetes, ferner ist die Sterblichkeit erhöht.
       Außerdem tritt eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) bei Personen mit Diabetes etwa zwei- bis mehr als vierfach häufiger auf als bei nichtdiabetischen Personen [35] .

Netzhauterkrankung (Retinopathie) und Erblindung

Die Schäden an den Blutgefäßen betreffen auch die kleinen Blutgefäße der Netzhaut (Retina), was mit der Zeit zu erheblichen Sehbeeinträchtigungen bis hin zur Erblindung führen kann.
       Eine regionale Untersuchung von schätzungsweise 90% der BKK-versicherten Diabeteskranken in Wolfsburg ergab, dass insgesamt rund 15%an einer diabetischen Retinopathie litten [37] . Eine Erhebung in hausärztlichen Praxen kam zu einem ähnlichen Ergebnis - 14% der Diabeteskranken hatten eine Retinopathie [38] .
       Die Anzahl der von einer Retinopathie Betroffenen liegt bei Typ 1-Diabeteskranken deutlich höher: In einer bevölkerungsbasierten Studie in Nordrhein-Westfalen hatte die Hälfte der Typ 1-Diabeteskranken eine diabetische Retinopathie oder waren bereits erblindet (ca. 5%) [14] .
       Aus Daten der überörtlichen Träger der Sozialhilfe in Oberbayern, Württemberg-Hohenzollern und dem Rheinland zum Blindengeld (Definition »blind«: Visus <1/50) geht hervor, dass in den 80er Jahren und Anfang der 90er Jahre in diesen Regionen 260 bis 320 von 100.000 diabetischen Personen erblindet waren und die Erblindungsprävalenz damit etwa doppelt so hoch war wie bei nichtdiabetischen Personen [39] . Die jährliche Neuerblindungsrate bei Personen mit Diabetes lag in Untersuchungen im Rheinland und in Württemberg-Hohenzollern bei etwa 60 bis 80 pro 100.000 [40, 41] . Dies würde hochgerechnet für Deutschland pro Jahr 3.000 bis 4.000 Neuerblindungen bei Personen mit Diabetes bedeuten. Eine aktuelle Studie bestätigt diese Schätzung.
       Die Neuerblindungsrate war in den benannten Untersuchungen bei diabetischen Frauen höher als bei diabetischen Männern [40, 41] . Die Gründe hierfür sind ungeklärt.
       Eine Wiederholung der Studie in Württemberg- Hohenzollern Ende der 90er Jahre zeigte, dass das Erblindungsrisiko bei Diabetes im Zeitraum von 1990 bis 1998 zwar signifikant, aber mit durchschnittlich 3% pro Jahr nur geringfügig abgenommen hat [42] . Damit scheinen Bemühungen um die Reduktion diabetesbedingter Augenschäden als Spätfolge bisher wenig erfolgreich.

Diabetische Fußkomplikationen und Amputationen

In einer bevölkerungsbezogenen Studie aus Nordrhein- Westfalen fand sich bei 2% aller Erwachsenen mit Typ1-Diabetes ein akutes und bei weiteren 3% ein abgeheiltes Fußulkus. 2,5%der Zuckerkranken hatten eine Amputation erlitten [14] . Entsprechende bevölkerungsbezogene Daten für Personen mit Typ2-Diabetes in Deutschland sind bisher nicht publiziert; praxisbasierte Erhebungen ergaben jedoch ähnliche Ergebnisse [43, 5] . Wenn auch diese Prävalenzen von Spätschäden bei diabetischen Personen teilweise niedriger sind als erwartet, bleiben gravierende Ereignisse wie beispielsweise Amputationen, die bei mehr als 2% der Diabeteskranken gefunden wurden, doch häufig.
Basierend auf regionalen bevölkerungsbasierten Erhebungen (Leverkusen, Ostallgäu, Kaufbeuren) Anfang der 90er Jahre lag die Schätzung der jährlichen Inzidenz für Fußamputationen bei 540 pro 100.000 der diabetischen Bevölkerung in Deutschland. Sie war damit 22mal höher als bei Personen ohne Diabetes, wobei schätzungsweise 72% aller Fußamputationen auf Diabetes zurückzuführen waren [54] . Hochgerechnet auf Deutsch- land ergäben sich pro Jahr bei 22.800 Diabeteskranken Fußamputationen, wovon 21.100 eine diabetesbedingte Amputation erlitten. Eine Untersuchung der Häufigkeit von Fußamputationen in Leverkusen für die Jahre 1994 bis 1998 zeigte im Vergleich zu den Daten von 1990 und 1991 keine signifikante Reduktion der Amputationsraten in der diabetischen Bevölkerung [44] .
Aktuelle Auswertungen der Operationsstatistiken der Krankenhäuser des Jahres 2001 in Zusammenhang mit Abrechnungsdaten der AOK 2002 ergaben eine Zahl von etwa 44.000 Fußamputationen in Deutschland. Knapp 70% der Fälle, also etwa 30.000 Amputationen, standen mit einer Diabetesvorerkrankung in Zusammenhang [45] . Bei den diabetesbedingten Amputationen ist somit kein Rückgang zu erkennen.

Diabetische Nierenschäden

Diabeteskranke machen einen großen Anteil der Patientinnen und Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz aus. Aus den Daten des Projektes Qualitätssicherung in der Nierenersatztherapie (QuaSi Niere) ergibt sich, dass Ende 2001 in Deutschland knapp 76.000 Personen an einer terminalen Niereninsuffizienz litten, d.h. an einer gravierenden Einschränkung der Nierenfunktion, die mit einer Nierenersatztherapie (Dialyse) oder einer Nierentransplantation behandelt werden muss [46] . Ungefähr ein Fünftel von ihnen litt an Diabetes, Typ 2-Diabetes überwog deutlich. Im Jahr 2001 entwickelten 15.148 Personen (184 pro 1 Million der Bevölkerung) eine terminale Niereninsuffizienz, davon 36% mit einem Diabetes. Der Anteil der Diabeteskranken unter den Patientinnen und Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, die sich zur Nierenersatztherapie vorstellen, ist in Deutschland seit Anfang der 90er Jahre angestiegen. Vor allem ältere Typ 2-Diabeteskranke sind hiervon betroffen. Mögliche Ursachen könnten ein geringeres Sterberisiko von Patientinnen und Patienten mit Nephropathie aufgrund intensiver antihypertensiver Therapie sowie ein verändertes Überweisungsverhalten zur Nierenersatztherapie sein.

Diabetische Nervenschäden (Neuropathie)

Repräsentative bevölkerungsbezogene Daten zur Prävalenz der diabetischen Neuropathie liegen für Deutschland derzeit nicht vor, was u.a. an fehlenden einheitlichen Definitionen und Diagnosekriterien liegt. Die Ergebnisse einer bevölkerungsbasierten Stichprobe von Personen mit Typ 1-Diabetes in NRW und einer klinikbasierten Querschnittsstudie mit über 1.100 Diabetesbetroffenen aus 22 deutschen, österreichischen und schweizerischen Diabeteszentren zeigten: 13 bis 17% der Typ 1- bzw. 35% der Typ 2-diabetischen Personen hatten eine klinisch nachweisbare periphere Neuropathie [51, 14] . Insbesondere beim Typ 2-Diabetes dürfte eine hohe Dunkelziffer für die periphere Neuropathie bestehen. Eine Herz und Gefäße betreffende so genannte autonome Neuropathie wurde bei etwa einem Fünftel sowohl der Typ 1- als auch der Typ2-Diabeteskranken diagnostiziert.

Risiken für Mütter und Neugeborene bei Diabetes in der Schwangerschaft

Im Vergleich zu Schwangeren mit normaler Glukosetoleranz haben Schwangere mit Diabetes ein erhöhtes Risiko für Harnwegsinfekte, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und Präeklampsie/ Eklampsie (Schwangerschaftserkrankung mit Bluthochdruck, Eiweißausscheidung und Ödembildung - schchwerste und lebensbedrohliche Verlaufsform mit Krampfanfällen der Schwangeren).
       Auch für Neugeborene birgt ein Diabetes der Mutter in der Schwangerschaft erhöhte Risiken: Eine Auswertung der Perinataldaten in Nordrhein 1988 bis 1993 ergab, dass bei Frauen mit vor der Schwangerschaft bestehendem Diabetes die Risiken für Frühgeburtlichkeit, Schädigungen des Kindes und Sterblichkeit während und kurz nach der Geburt zwei- bis viereinhalbmal höher als bei Frauen ohne Diabetes waren. Diese Risiken waren deutlich höher als in skandinavischen Ländern, was mit einer besseren Betreuung von diabetischen Frauen während der Schwangerschaft in Skandinavien erklärt wurde [53] .
       Ein Diabetes in der Schwangerschaft ist mit einer erhöhten Rate von übergroßen und -schweren, jedoch unreifen Kindern (Makrosomie) verbunden. Diese haben ein erhöhtes Risiko von Komplikationen unter der Geburt und in der Neugeborenenperiode (u.a. Neigung zu Unterzuckerungen, Atemnotsyndrom). Bei unbehandeltem Schwangerschaftdiabetes kann es zum intrauterinen Fruchttod kommen [10] .
       Aufgrund der erhöhten Risiken für Mutter und Kind bei einer Schwangerschaft mit Diabetes wird von den Fachgesellschaften eine verbesserte Verzahnung zwischen frauenärztlicher und diabetologischer Betreuung von schwangeren Frauen mit Diabetes gefordert.

Leben mit Diabetes für die Betroffenen

Moderne Therapie- und Behandlungsformen ermöglichen vielen Betroffenen heute ein weitgehend normales Leben mit ihrem Diabetes. Die Belastungen der Erkrankung und die Anforderungen, die ein eigenverantwortlicher Umgang mit dem Diabetes an die Betroffenen und auch ihre Angehörigen stellt, sind je nach Diabetestyp, Therapieform und Erkrankungsschwere sehr unterschiedlich und hängen auch sehr von den persönlichen Ressourcen der Betroffenen ab.
       Insgesamt dürfte die Lebensqualität bei Diabeteskranken niedriger sein als in der deutschen Allgemeinbevölkerung, vor allem durch das Erleben von körperlichen Einschränkungen. Die derzeitige Datenlage lässt keine Aussagen zur geschlechtsdifferenzierten Lebensqualität zu.
       Für das Leben mit Typ 2-Diabetes spielt es eine Rolle, ob es zu diabetesbedingten Krankheitssymptomen kommt, ob eine medikamentöse Therapie, insbesondere Insulin-Spritzen erforderlich ist und in welchem Maße Spätschäden oder Begleiterkrankungen auftreten. Diabeteskranke nach Unterschenkelamputationen haben im Allgemeinen eine erheblich eingeschränkte Lebensqualität, einschließlich depressiver Symptome. Hinzu kommen, insbesondere in hohem Lebensalter, häufig weitere Erkrankungen (Multimorbidität) und eingeschränkte Funktionalität.
       Kinder mit einem Typ 1-Diabetes können zumindest ab dem Schulalter häufig recht unproblematisch mit dem Diabetes umgehen, auch wenn sie teilweise unter den Einschränkungen leiden, die Blutzuckerkontrollen und die kontrollierte Nahrungsaufnahme auferlegen.
       Jugendliche und junge Erwachsene mit Typ1- Diabetes empfinden insbesondere das Risiko von Akut- und Spätkomplikationen und das Erleben sozialer Benachteiligungen als belastend. Die Pubertät ist auch im Umgang mit dem Diabetes oft eine schwierige Lebensphase. Hier sind Therapeutinnen bzw. Therapeuten und Eltern gefordert, gemeinsam mit den Jugendlichen Strategien zu entwickeln, um eine gute Alltagsbewältigung und eine normale körperliche Entwicklung zu gewährleisten.
       Es ist auch heute noch zu beobachten, dass Diabeteskranke in der Gesellschaft auf Unverständnis stoßen (z.B. bei Stoffwechselkontrollen oder Zwischenmahlzeiten) oder teilweise von Aktivitäten ausgeschlossen werden (z.B. beim Schulsport). Diabetesbetroffene haben - häufig ungerechtfertigt - zum Teil einen erschwerten Zugang zur Fahrerlaubnis, zu verschiedenen Berufen sowie zu Versicherungen wie z.B. Berufsunfähigkeits- oder Lebensversicherungen.
       Hilfestellungen zum erfolgreichen Umgang mit Erschwernissen der Diabeteserkrankung im Alltag und sozialrechtliche Aspekte des Diabetes sollen obligater Bestandteile der Information und Schulung von Betroffenen sein [16] . Derartige Schulungsbausteine wurden daher im Rahmen der strukturierten Behandlungsprogramme gemäß § 137f SGB V (sog. Disease Management Programme) berücksichtigt.

Sterblichkeit bei Diabetes mellitus

Die Todesursachenstatistik weist für 2002 23.607 Sterbefälle mit der Todesursache Diabetes mellitus aus. Das sind nur 2,8% aller Sterbefälle. Pro 100.000 der Bevölkerung sind es (altersstandardisiert) 15,3 Gestorbene bei den Frauen und 18,2 bei den Männern. Diese Zahlen liefern jedoch ein unvollständiges Bild der Sterblichkeit der an Diabetes Erkrankten: Vielfach wird nicht der Diabetes als Todesursache dokumentiert, sondern eine mit dem Diabetes eng assoziierte Herz-Kreislauf- Erkrankung oder eine andere Folgekrankheit.
Aktuelle Daten zur Mortalität bei Diabetes liegen in Deutschland nur für klinikbasierte Kollektive von Personen mit Typ 1-Diabetes vor. In einer Untersuchung der Typ1-Diabeteskranken, die zwischen 1984 und 1999 in der Universitätsklinik Düs- seldorf behandelt wurden, war die Mortalität (geschlechtsabhängig und in Abhängigkeit vom Ausmaß einer Nierenschädigung) etwa 2 bis mehr als 27mal höher als in der Allgemeinbevölkerung [55, 56] .
Basierend auf den Ergebnissen von internationalen Studien kann festgestellt werden, dass (wie auch in der Allgemeinbevölkerung) Herz- Kreislauf-Krankheiten die Haupttodesursache bei Typ 1- und Typ 2-Diabetesbetroffenen sind (Anteil etwa 60%). Bei beiden Diabetesformen ist die Lebenserwartung vor allem beim Vorliegen einer chronischen Niereninsuffizienz vermindert. Basierend auf internationalen Studien ist von einem deutlichen Anstieg der Lebenserwartung im Laufe der letzten Jahrzehnte insbesondere bei Typ 1- Diabetes auszugehen, der vor allem auf eine verbesserte Behandlung von Nierenschäden und auf moderne Therapiestrategien zurückgeführt wird [57] .

Folgen für die Gesellschaft: Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung

Im Jahr 2001 wurden bei den AOK-Versicherten 0,3% (bei den Männern 0,3%, bei den Frauen 0,2%) aller Arbeitsunfähigkeitsfälle und 0,5%der Arbeitsunfähigkeitstage (bei den Männern 0,6%, bei den Frauen 0,3%) mit Diabetes begründet. Das waren ca. 47 Fälle je 10.000 männliche Versicherte und ca. 27 Fälle je 10.000 weibliche Versicherte. Dabei betrug die durchschnittliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit wegen Diabetes bei Männern 26,5 Tage und bei Frauen 21,5 Tage.
Im Jahr 2002 wurden 2.792 Rentenzugänge (2.021 Männer und 771 Frauen) mit Diabetes begründet, das waren 1,6% aller Rentenzugänge wegen verminderter Erwerbsfähigkeit 2002 (2% bei den Männern und 1,1% bei den Frauen).
Es ist jedoch davon auszugehen, dass mit diesen Daten die Bedeutung des Diabetes für Arbeitsunfähigkeit und Berentung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit erheblich unterschätzt wird. Die Erfahrung zeigt, dass häufig nicht der Diabetes, sondern Begleiterkrankungen oder Spätschäden (Herz-Kreislauf-Krankheiten, Nierenerkrankungen) als Begründung benannt werden.

Versorgung, Strukturen, Ressourcen

Therapie

Eine Heilung des Diabetes mellitus ist bis heute nicht möglich. Zukunftsweisende Versuche in diese Richtung sind jedoch beispielsweise die Transplantation der Bauchspeicheldrüse bzw. insulinproduzierender Zellen oder die Implantation einer künstlichen Bauchspeicheldrüse beim Typ 1-Diabetes.
Die Therapie des Typ 1-Diabetes besteht im Spritzen von Insulin ins Unterhautfettgewebe. Unterschieden werden eine konventionelle Insulintherapie (2 bis 3 Insulingaben pro Tag, relativ starres Zeit- und Mahlzeitenschema, die Insulingaben bestimmen das Essverhalten) und eine intensivierte Insulintherapie (mehrfache flexible Insulingabe, relativ freies Zeit- und Mahlzeitenschema, das Essverhalten bestimmt die Insulingabe), die eine bessere Stoffwechselkontrolle und größere Flexibilität ermöglicht. Möglich ist auch die kontinuierliche Verabreichung von Insulin über eine Insulinpumpe. Beim Typ1-Diabetes und bei jüngeren Personen mit Typ 2-Diabetes wird die intensivierte Therapie angestrebt. Bei älteren Patientinnen und Patienten wird häufig eine konventionelle Insulintherapie durchgeführt.
Beim Typ 2-Diabetes sind je nach Schwere und Stand der Erkrankung

eine ausschließlich nicht-medikamentöse Therapie, die insbesondere eine Gewichtsreduktion bei bestehendem Übergewicht und eine Bewegungsaktivierung beinhaltet,
eine Therapie mit blutzuckersenkenden Tabletten
oder eine Therapie mit Insulin (evtl. auch in Kombination mit blutzuckersenkenden Tabletten) erforderlich.

Bewegung und Diät sind Basis jeder Therapie.
Nachhaltige Gewichtsreduktion und Änderung der Lebensgewohnheiten sind häufig schwer zu erreichen und erfordern spezifische Interventionen.
       Eine weitere Therapieoption sowohl für Typ 1- als auch Typ 2-Diabeteskranke bieten in Zukunft möglicherweise inhalative (über die Atemwege aufzunehmende) Insuline, orale Insulinsprays (zur Insulinaufnahme über die Mundschleimhaut) oder Insuline als Tablette.
       Eine Erleichterung der Therapiekontrolle ermöglicht in Zukunft möglicherweise die unblutige Messung der Blutglukose. Eine Alternative wäre ein subkutan (unter der Haut) messendes kontinuierliches Glukosemonitoringsystem.
       Hauptziele der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus sind die Vermeidung von lebensbedrohlichen Akutkomplikationen, die Symptomfreiheit und eine möglichst normnahe Blutzuckereinstellung zur Vermeidung von Spätschäden. Daneben steht die Behandlung vorhandener Begleiterkrankungen, vor allem des Bluthochdrucks, der Fettstoffwechselstörungen und der Folgeerkrankungen.
       Die Therapie des Diabetes ist weitgehend untersucht und es gibt eine Reihe von Leitlinien dazu. Es existieren allerdings noch immer offene Fragen, kontroverse Diskussionen und teilweise voneinander abweichende Leitlinien, z.B. zu den Medikamenten der ersten Wahl oder zu Indikationen für Kontrolluntersuchungen. Diese Kontroversen können die Umsetzung einer fachgerechten Versorgung behindern und sind in Zukunft zu lösen.
       Integraler Bestandteil der Therapie sollte die aktive Einbeziehung der Betroffenen sein. Diabeteskranke sollen zu Expertinnen bzw. Experten ihrer Erkrankung werden. Dazu haben sich Schulungsmaßnahmen und interdisziplinäre Versorgungsmodelle als geeignet erwiesen. Die Schulung (oder auch self management training) als eine feste Säule der Diabetes-Therapie ist heute unstrittig.

Bestehende Versorgungsstrukturen für Diabetes

Die Betreuung von Personen mit Diabetes mellitus erfolgt auf verschiedenen Ebenen des gesundheitlichen Versorgungssystems. Neben der allgemeinmedizinischen Behandlung in Praxen und Kliniken existieren diabetesspezifische Angebote. Dies sind vor allem Diabetes-Schwerpunktpraxen und Kliniken mit einem speziellen Diabetesangebot, darunter u.a. Fußambulanzen, Ambulanzen für Diabetes und Schwangerschaft, sowie Einrichtungen für die diabetologische Versorgung von Kindern. Diese Einrichtungen erfüllen im Hinblick auf Struktur- und Prozessqualität definierte Kriterien, die u.a. regelmäßig in Form von Statements und Richtlinien der Diabetesfachgesellschaft (DDG) publiziert werden. So sind u.a. Räumlichkeiten und Ausstattungen für die Schulung von Patientinnen und Patienten vorzuhalten. Es müssen nach festgelegten Curricula diabetologisch fortgebildete Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter (Diabetologie bzw. Diabetesberatung) und gegebenfalls psychologische oder sozialpädagogische Fachkräfte tätig sein. Kooperationen mit diabetesspezifischen medizintechnischen Diensten (Orthopädieschuhmacherei usw.) müssen bestehen. Die Behandlung und Schulung der Patientinnen und Patienten hat nach definierten Richtlinien zu erfolgen. Zudem ist eine kontinuierliche Dokumentation der Prozess- und der Ergebnisqualität vorzuweisen. Diabetesschulungen in Kliniken und fortgebildeten Praxen sind häufig als Leistungen der Regelversorgung implementiert.
       Im Juni 2002 waren bundesweit knapp 20.000 hausärztliche Praxen nach einem standardisierten Programm des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI) für die ambulante Schulung von Patientinnen und Patienten mit Typ 2-Diabetes fortgebildet, davon etwa 7.500 für die Schulung von mit Insulin Behandelten. Etwa 1.200 hausärztliche Praxen sind für die Schulung von Patientinnen und Patienten mit Bluthochdruck (Hypertonie-Schulung) qualifiziert. Zudem stehen auf Diabetesbehandlung spezialisierte Praxen bereit, die im Rahmen von regionalen Diabetesvereinbarungen von den Kassenärztlichen Vereinigungen als diabetologische Schwerpunktpraxen anerkannt sind. Allein in Nordrhein- Westfalen waren Anfang 2002 etwa 230 Praxen bei den Kassenärztlichen Vereinigungen Nord- rhein und Westfalen-Lippe als diabetologische Schwerpunktpraxen zugelassen, in denen Patientinnen und Patienten bei Diabetesbeginn, in definierten Phasen des weiteren Erkrankungsverlaufs und bei Vorliegen von Komplikationen speziell behandelt werden können.
       Seit 1995 haben sich bundesweit 2.936 Ärztinnen und Ärzte zu Diabetologinnen bzw. Diabetologen DDG (Deutsche Diabetes-Gesellschaft) fortgebildet. Bis zum Sommer 2004 wurden 1.579 Diabetesberaterinnen DDG ausgebildet.
       Die Diabetesfachgesellschaft weist 303 Akutund Rehabilitationskliniken zur Behandlung des Typ 2-Diabetes, 170 Kliniken zur Behandlung des Typ 1-Diabetes und 51 Kliniken zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes aus (teilweise mehrere Zulassungen pro Klinik) (DDG, Stand 01.07.2004).
       Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen stellte im Gutachten 2000/2001 fest, dass in relevantem Maß Über-, Unter- und Fehlversorgung besteht [6] . Während stationäre Aufenthalte häufig erfolgten, sei davon auszugehen, dass ein zu geringer Anteil von Patientinnen und Patienten geschult ist. Es bestehen Finanzierungsdefizite für Leistungen wie Spezialschuhe. Auf Fehlversorgung weisen Untersuchungen zur medikamentösen Therapie des Diabetes hin: In pharmakoepidemiologischen Studien wurde gezeigt, dass in hohem Maße umstrittene Medikamente beispielsweise zur Behandlung der Neuropathie verordnet wurden [52] . Vor allem für den Typ 2-Diabetes wird daher ein gezieltes Disease Management als wichtig erachtet.

Neue Versorgungskonzepte - DMP)

Zwar haben die Kapazitäten zur Versorgung von Diabetesbetroffenen in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Jedoch ist nach Einschätzung der Fachgesellschaften eine flächendeckende fachkompetente Versorgung, insbesondere für die ca. 4 Millionen bekannten Typ2-Diabetespatientinnen und -patienten, noch nicht realisiert. Der Sachverständigenrat konstatierte 2000/2001, dass Versorgungsmodule fehlten, z.B. Fußambulanzen. Nach seiner Einschätzung bestanden jedoch weniger quantitative Versorgungsdefizite. In erster Linie sah er organisatorische, informationelle und finanzielle Grenzen zwischen Sektoren, Institutionen und Professionen als Gründe für Probleme in der Umsetzung einer flächendeckenden qualifizierten Versorgung [6] .
       Um das zu verändern, sollen Disease Management Programme (DMP) und integrierte Versorgungsmodelle Abhilfe schaffen. Die DMP) sollen dabei eine Kombination verschiedener Instrumente wie beispielsweise Leitlinien, integrierte Versorgung sowie Erinnerungssysteme umfassen, für die vor allem in den USA positive Effekte auf die Patientenversorgung beschrieben werden.
       Das Ziel der DMP) ist vor allem, Komplikationen und Folgeerkrankungen durch eine abgestimmte und kontinuierliche Betreuung und Behandlung zu vermeiden bzw. zu verzögern. Die Betreuung durch die verschiedenen Sektoren der Versorgung soll in abgestimmten Kooperationen erfolgen.
       Die Behandlungsprogramme sollen den Betroffenen eine qualitätsgesicherte Betreuung, intensive Beratung und Schulung bieten. Angestrebt wird eine kooperative und integrierte Versorgung in der Art, dass Patientinnen und Patienten je nach Alter, Diabetestyp, Schwere der Erkrankung usw. in verschiedenen Versorgungsebenen behandelt werden. So werden ältere Patientinnen und Patienten mit komplikationslosem Diabetes in geschulten hausärztlichen Praxen versorgt und nur bei Problemen oder in definierten Zeitabständen zu spezifischen Untersuchungen in eine Schwerpunktpraxis überwiesen.
       Die Disease Management Programme sind spezielle Vereinbarungen, die zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen der Regionen und den gesetzlichen Krankenkassen geschlossen werden. Die Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme gemäß § 137f SGB V werden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss erarbeitet und dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) zur Festlegung in einer Rechtsverordnung empfohlen. Die medizinischen Inhalte werden auf der Grundlage der besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz und eines breiten fachlichen Konsenses unter Einbeziehung ausgewiesener Expertinnen und Experten erarbeitet. Für Typ 2-Diabetes wurden die Anforderungen an DMP) in der am 1.7.2002 in Kraft getretenen 4. Änderungsverordnung der Risikostrukturausgleichsverordnung (RSA-ÄndV) festgelegt, die für Typ 1-Diabetes in der am 1.3.2004 in Kraft getretenen 9. RSA-ÄndV. Die Prüfung und Zulassung der von den Krankenkassen auf dieser Grundlage erstellten einzelnen Programme erfolgt durch das Bundesversicherungsamt.
       Für eine Beteiligung an einem entsprechenden DMP) müssen sich die Betroffenen unter Einbeziehung ihrer betreuenden Ärztinnen bzw. Ärzte bei ihrer Krankenkasse in das Programm einschreiben. Die Teilnahme ist freiwillig.
       Bis Anfang Dezember 2004 wurden ca. 2.690 Disease Management -Progogramme für Typ 2-Diabetes durch das Bundesversicherungsamt genehmigt. Ende Oktober 2004 waren insgesamt über eine Million Diabeteskranke (in den alten Ländern 815 Tausend und in den neuen Ländern 318 Tausend) in diese Programme eingeschrieben. Die Ergebnisse der Evaluation dieser Programme werden erwartet und sollen Aufschluss über die Auswirkungen der strukturierten Programme auf die Versorgungsqualität geben.
       Programme für die Behandlung des Typ 1- Diabetes sind bei den Krankenkassen in Vorbereitung.

Inanspruchnahme von Leistungen

Es ist davon auszugehen, dass in Statistiken über medizinische Leistungen die Bedeutung des Diabetes mellitus erheblich unterschätzt wird: Als Grund für eine Behandlung werden häufig Komplikationen oder Begleiterkrankungen des Diabetes dokumentiert und nicht der Diabetes selber erfasst.
       Die Unterschätzung der diabetesassoziierten Behandlungsleistungen durch Routinedaten wird auch an den Daten zur stationären Versorgung deutlich: In der Krankenhausdiagnosestatistik wurde 2001 für 1,25% aller stationären Behandlungsfälle die Hauptdiagnose Diabetes dokumentiert. Das waren 111.099 Fälle bei Frauen und 95.697 Fälle bei Männern. Die Krankenhausaufenthalte umfassten insgesamt 2,9 Millionen Tage (1,57 Mill. bei Frauen und 1,35 Mill. bei Männern), das entsprach 1,2% aller stationären Behandlungstage bei den Frauen und 1,3%bei den Männern.
       Hochgerechnet auf vier Millionen Personen mit Diabetes in Deutschland entsprächen die oben genannten Zahlen von 2001 etwa 0,05 stationären Fällen (mit der Hauptbehandlungsdiagnose Diabetes) und 0,75 Tagen pro Person und Jahr. Demgegenüber gaben im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 die 40- bis 59-jährigen Befragten mit Diabetes durchschnittlich 3,7 stationäre Tage pro Jahr an (Frauen 2,3 und Männer 4,5), bei den 60- bis 79- Jährigen waren es 6,1 (Frauen 5,9 und Männer 6,2) und damit fast doppelt so viele wie für die 60- bis 79-jährigen Befragten ohne Diabetes. Die Zahlen zeigen, dass der weit überwiegende Teil der stationären Behandlung bei Personen mit Diabetes diesen nicht zur Hauptbehandlungsdiagnose hat.
       Durchschnittlich sechs stationäre Tage pro Jahr fanden sich auch bei jungen Erwachsenen mit Typ 1-Diabetes [13, 14] . Bei diabetischen Kindern und Jugendlichen unter 20 Jahren wurden im Mittel zwei bis drei stationäre Tage pro Jahr beobachtet, insgesamt etwa dreimal mehr Klinikaufenthalte und bis zu fünfmal mehr stationäre Tage als in der Allgemeinbevölkerung entsprechenden Alters [63, 64] . Nach der CODE-2-Studie betrug bei Typ 2-Diabeteskranken aus allgemeinmedizinischen und Diabetes-Schwerpunktpraxen die durchschnittliche stationäre Verweildauer 1998 pro Jahr 15 Tage [65] .
       Im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (Erhebung bei 18- bis 79-Jährigen) berichteten im Vergleich zu Personen ohne Diabetes mit fast 25% etwa doppelt so viele Personen mit einem diagnostizierten Diabetes mindestens einen stationären Aufenthalt in den vorausgegangenen 12 Monaten. Während bei den Kindern und Jugendlichen und jungen Erwachsenen Frauen häufiger in stationärer Behandlung waren, gaben im Bundes- Gesundheitssurvey von den Befragten jenseits des 60. bzw. 40. Lebensjahres Männer mehr stationäre Aufenthalte und stationäre Liegetage an als Frauen. Ursachen hierfür sind bisher nicht untersucht.
       Im Jahr 2001 wurden von den Rentenversicherungsträgern 13.069 (4.244 für Frauen und 8.825 für Männer) mit Diabetes begründete medizinische Rehabilitationsmaßnahmen gewährt. Das entsprach 1,6% aller dieser Maßnahmen.
       Von etwa 500.000 Erstbegutachtungen durch Pflegeträger waren nur rund 2% mit der Diagnose Diabetes begründet. Auch hier wird die Bedeutung des Diabetes unterschätzt. Routinedaten zur ambulanten Versorgung stehen nicht zur Verfügung. Im Bundes-Gesundheitssurvey gaben die befragten Männer bzw. Frauen mit Diabetes durchschnittlich etwa 14 bzw. 17 ambulante Arztkontakte pro Jahr an. Das waren etwa eineinhalb- bis zweimal soviel wie bei den Befragten ohne Diabetes. In der CODE-2-Studie hatten ältere Typ 2-Diabeteskranke pro Jahr etwa 20 Kontakte in der primärärztlichen Versorgung [65] . Als Ursache der erhöhten Inanspruchnahme können die Dauermedikation und die regelmäßigen Kontrollen des Stoffwechsels angesehen werden [66] . Zudem erhöht der engere Kontakt mit dem Gesundheitssystem möglicherweise die Wahrscheinlichkeit, dass auch mit dem Diabetes nicht direkt assoziierte Erkrankungen häufiger diagnostiziert und behandelt werden.
       Über die Inanspruchnahme diabetesspezifischer Angebote bzw. den Grad, mit dem von Diabetes betroffene Personen von diesen Angeboten tatsächlich erreicht werden, gibt es wenig verlässliche Daten und es ist schwer abzuschätzen, in welchem Maß bestehende spezialisierte Versorgungsangebote die Patientinnen und Patienten erreichen.
       In den 120 Kliniken, die an einer Qualitätssicherungsinitiative der Kinderdiabetologie teilnehmen, wurden im Jahr 2000 etwa 10.000 der 25.000 geschätzten Typ1-Diabetesbetroffenen unter 20 Jahren betreut. Die in diesen Einrichtungen betreuten Patientinnen und Patienten sind fast alle geschult; Stoffwechselkontrollen wurden bereits Mitte der 90er Jahre bei fast allen durchgeführt, Kontrollen der Spätschäden bei 50 bis 70% [12] .
       In einer bevölkerungsbasierten Untersuchung an jungen Erwachsenen mit Typ 1-Diabetes in Nordrhein-Westfalen hatten 50% der Untersuchten Kontakt zu einer spezialisierten diabetologischen Versorgung, und über 60% hatten mindestens einmal an einer Schulung teilgenommen. Bei 80% der Patientinnen und Patienten wurden regelmäßig Kontrollen des Stoffwechsels durchgeführt. Defizite zeigten sich jedoch bei der Kontrolle der Spätschäden (z.B. waren nur bei 42% der Betroffenen die Füße untersucht worden). Fast 80% führten regelmäßige Blutzuckerselbstkontrollen durch [14] .
       Nach Ergebnissen verschiedener regionaler Untersuchungen und Erhebungen in Rehabilitationskliniken wurden die überwiegend älteren Typ2-Diabetesbetroffenen zu einem deutlich niedrigeren Anteil als Typ1-Betroffene in einer diabetesspezifischen Versorgung betreut oder hatten deutlich seltener an Diabetesschulungen teilgenommen. Der Anteil von Typ2-Diabeteskranken, bei denen in der primärärztlichen Versorgung Stoffwechselkontrollen und Untersuchungen von Spätschäden durchgeführt wurde, war zum Teil erheblich geringer als bei denen mit Typ1-Diabetes.
       Bis Juni 2002 wurden strukturierte Schulungen für etwa 820.000 Patientinnen und Patienten mit Typ 2-Diabetes (653.515 nicht mit Insulin behandelte, 166.934 mit insulinbehandelte) in hausärztlichen Praxen durchgeführt. Selbst wenn man davon ausgeht, dass alle Betroffenen nur einmal geschult wurden, wären lediglich knapp ein Viertel der Personen mit einem bekannten Typ 2-Diabetes erreicht worden. Bis Juli 2002 hatten nur 5.350 Diabeteskranke mit hohem Blutdruck an einer strukturierten Bluthochdruck-Schulung in der hausärztlichen Praxis teilgenommen. Das entspricht nur einem kleinen Anteil aller Betroffenen, da davon auszugehen ist, dass mehr als die Hälfte der Typ 2-Diabetesbetroffenen einen erhöhten Blutdruck hat.
       Daten aus den bisherigen Diabetesvereinbarungen in Nordrhein sprechen für eine höhere Inanspruchnahme von Schulungen bei Patientinnen und Patienten mit Typ 2-Diabetes, die im Rahmen der Vereinbarung betreut wurden. Die derzeitige Datenlage lässt keine Aussagen zur geschlechtsdifferenzierten Akzeptanz von Schulungsmaßnahmen zu.
       Nach einer Studie des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung hat die Anzahl von Stoffwechseluntersuchungen in der primärärztlichen Versorgung in der ersten Hälfte der 90er Jahre deutlich zugenommen [67] . Auch zeigen neuere Untersuchungen zur Versorgung bei Typ2-Diabetes bessere Ergebnisse hinsichtlich der Versorgungsprozesse auf. Die CODE-2-Studie ergab, dass bei 70 bis 80% der Diabeteskranken regelmäßige Kontrollen des Stoffwechsels und bei über 90% Blutdruckkontrollen durchgeführt wurden [65] ; es ist jedoch zu beachten, dass die Studie auf ausgewählten Behandlungseinrichtungen und Diabeteskranken basiert.
       Anhand der verfügbaren Daten wird davon ausgegangen, dass Personen mit Typ 1-Diabetes zumindest im Hinblick auf Schulung und Stoff- wechselkontrollen zu einem höheren Anteil eine diabetesspezifische Versorgung einschließlich der in Handlungsempfehlungen publizierten Leistungen erhalten als Typ2-Diabeteskranke. Bei letzteren wird die Situation diesbezüglich als eher unbefriedigend eingeschätzt. Wie sich diese Situation im Rahmen der DMP) entwickelt, lässt sich derzeit noch nicht beurteilen.

Ergebnisqualität der Versorgung

Eine wichtige Frage ist die nach potentiellen Auswirkungen der Versorgungsstrukturen und -prozozesse auf die Ergebnisqualität. Wenn auch kontrollierte Studien in Deutschland fehlen, sprechen einige teilweise bevölkerungsbasierte Daten doch dafür, dass trotz Defiziten in den Versorgungsprozessen die Ergebnisqualität im internationalen Vergleich zumindest für die Blutzuckereinstellung (HbA1c) bei von Typ 2-Diabetes Betroffenen positiver bewertet werden kann als vielfach angenommen wird, wie im Folgenden beschrieben wird.

Typ 1-Diabetes

Basierend auf den Daten der in der deutschen pädiatrischen Diabetologie verbreiteten Qualitätsdokumentation »DPV pädiatrischen Diabetologie« kann eingeschätzt werden, dass die Stoffwechseleinstellung von Kindern und Jugendlichen mit Typ 1-Diabetes insbesondere in der Pubertätszeit unbefriedigend ist HbA1c im Mittel 1,6fach höher als der obere Normwert [68] , eine Beobachtung, die allerdings auch in den meisten anderen europäischen Ländern gemacht wurde.
Demgegenüber wurde die Stoffwechseleinstellung erwachsener Personen mit Typ 1-Diabetes in der NRW-Studie im Mittel als zufriedenstellend befunden (mittlerer HbA1c-Wert entsprach dem 1,25 bis 1,4fachen des oberen Normwertes); 9% der Diabeteskranken zeigten mit einem HbA1c im Normbereich eine gute, 39% eine mittlere, 30% eine mäßige, allerdings auch 22% eine schlechte Stoffwechseleinstellung [13, 14] .

Typ 2-Diabetes

Im Rahmen des KORA-Surveys fand sich auch bei den überwiegend älteren Personen in der Region Augsburg mit einem bekannten Diabetes eine relativ positive Stoffwechselsituation (mittlerer HbA1c-Wert entsprach dem 1,16fachen der oberen Normgrenze) [69] , ähnlich wie in der selektierten Patientengruppe aus der CODE-2-Studie, in der ein mittlerer HbA1c-Wert vom 1,22fachen der oberen Normgrenze gefunden wurde [65] . Der durchschnittliche HbA1c-Wert von Typ 2-Diabeteskranken ist damit günstiger als vielfach angenommen. Diese Ergebnisse aus den KORA-Daten und den CODE-2-Daten liegen (bisher) nicht geschlechtsspezifisch vor.
       Zu beachten ist, dass mit Insulin Behandelte im KORA-Survey eine schlechtere Stoffwechseleinstellung als nicht mit Insulin behandelte Diabeteskranke aufwiesen, der HbA1c-Wert war bei rund 80% der mit Insulin Behandelten und bei 55% der mit oralen Antidiabetika Behandelten oberhalb der Normgrenze [69] . Insulinbehandelte Diabeteskranke wiesen mit durchschnittlich 15 Jahren die längste Diabetesdauer auf. Mit fortschreitender Krankheitsdauer verschlechtert sich bei Typ 2-Diabetes der HbA1c-Wert und es besteht die Notwendigkeit der intensiven medikamentösen Behandlung. Die vorliegenden Daten zeigen daher, dass Personen mit einer längeren Diabetesdauer (>10 Jahre) häufig eine ungenügende Blutzuckereinstellung aufweisen.
       Im Gegensatz zu der eher guten Blutzuckereinstellung sind Ergebnisse zu Herz-Kreislauf- Parametern und Spätschäden eher unbefriedigend. Die CODE-2-Studie ergab, dass das Gesamtcholesterin bei etwa der Hälfte der untersuchten Typ 2-Diabeteskranken Werte erreichte, die mit einem hohen kardiovaskulären Risiko einhergehen. Der Umfang der Verordnungen von Lipidsenkern vor allem bei Betroffenen mit erhöhten Werten war ebenfalls unzureichend. Hinsichtlich des Risikofaktors Bluthochdruck ergab sich in der CODE-2-Studie für 69% der Untersuchten ein mögliches Verbesserungspotential durch eine bessere Einstellung des systolischen Blutdruckes. Ähnlich ungünstige Ergebnisse fanden sich auch in verschiedenen regionalen, nicht bevölkerungsbezogenen Untersuchungen an ausgewählten Betroffenengruppen [5] .
       Wie im Abschnitt zu Begleitkrankheiten und Spätschäden beschrieben, scheint im Hinblick auf die Neuerkrankungshäufigkeit an diabetischen Spätschäden (Erblindung, Amputationen) in den 90er Jahren keine Verbesserung erreicht worden zu sein [42, 44] . Eine Verbesserung dieser Situation wird durch die Disease Management Programme erhofft.

Versorgung von älteren Diabeteskranken in ambulanter und stationärer Pflege

In einem Kreis in Nordrhein-Westfalen wurde die Situation von älteren Diabetesbetroffenen in stationären Pflegeeinrichtungen wie auch bei von ambulanten Pflegediensten Betreuten untersucht [70, 71, 72] . Die Versorgungsprozesse wurden als verbesserungsbedürftig beschrieben: Blutzuckermessungen erfolgten sporadisch oder mit niedriger Frequenz. Im Gegensatz zu Fußinspektionen, die regelmäßig erfolgten, wurden nur etwa die Hälfte der im Heim Betreuten augenärztlich kontrolliert. Nur vier von 834 Pflegekräften in den stationären Einrichtungen hatten eine diabetologische Zusatzqualifikation. Dennoch wurde die Blutzuckereinstellung der im Heim Lebenden mit einem mittleren HbA1c-Wert von 7,3% als zufriedenstellend befunden.

Versorgung und soziale Lage

Sowohl bei der Inanspruchnahme von Versorgungsangeboten als auch bei der Ergebnisqualität zeigten sich bei diabetischen Kindern und Jugendlichen und bei jungen Erwachsenen mit Typ 1-Diabetes in Abhängigkeit von der sozialen Lage der Betroffenen signifikante Unterschiede. Die Versorgungssituation für Betroffene aus sozial benachteiligten Verhältnissen war schlechter [14, 11] . Entsprechende bevölkerungsbasierte Ergebnisse zum Typ 2-Diabetes sind bisher nicht publiziert. Die insgesamt relativ geringe Teilnahmerate an Diabetesschulungen von Typ 2-Diabeteskranken im KORA-Survey in Augsburg war mit höherer Bildung signifikant höher [85] . Die Hypothese, dass sich Unterschiede in der gesundheitlichen Lage von Diabetesbetroffenen zwischen den sozialen Gruppen vergrößern, konnte bisher nicht durch Daten belegt werden.

Betroffenenverbände, Selbsthilfeorganisation

Die Selbsthilfe bei Diabetes ist in hohem Maße organisiert. Es existieren verschiedene überregional organisierte Verbände, die Interessen von Betroffenen vertreten, teilweise Träger von Schulungen und Behandlungseinrichtungen sind und regionale Selbsthilfegruppen unterstützen. Der größte Verband ist der Deutsche Diabetiker Bund (DDB) mit über 40.000 Mitgliedern in 16 Landesverbänden und vielen Bezirks- und Ortsverbänden. Viele Familien mit diabetischen Kindern und Jugendlichen sind Mitglied des Bundes diabetischer Kinder und Jugendlicher (BDKJ). Der DDB ist mit der Diabetesfachgesellschaft in einer Dachgesellschaft, der Deutschen Diabetes-Union (DDU), assoziiert. Wie viele Selbsthilfegruppen unabhängig von den großen Verbänden existieren und wie viele von Diabetes Betroffene tatsächlich an Selbsthilfegruppen teilnehmen, ist nicht bekannt.

Kosten

Direkte Kosten

Sowohl valide nicht-vergleichende Kostenerhebungen (sog. Krankheitskostenstudien) als auch vergleichende gesundheitsökonomische Evaluationen (Kosten-Nutzen-, Kosten-Effektivitäts-, Kosten- Nutzwert-Analysen) zum Diabetes sind in Deutschland wie international rar. Die Ergebnisse divergieren stark, was in erster Linie darauf zurückzuführen ist, dass unterschiedliche Ansätze verwendet und unterschiedliche Kostenbereiche einbezogen werden, und dass Studien meist auf ausgewählten nicht-repräsentativen Patientengruppen beruhen. Mit der neuen Krankheitskostenrechnung bietet das Statistische Bundesamt u.a. krankheitsbezogene Angaben für direkte Kosten und die Anzahl verlorener Lebens- und Erwerbstätigkeitsjahre an.

Schätzungen direkter Kosten in Deutschland

Im Rahmen der Krankheitskostenrechnung des Statistischen Bundesamtes wurden auf der Grundlage der Gesundheitsausgabenrechnung auch Ausgaben für den Diabetes geschätzt. Bei dem verwendeten »top-down«-Ansatz wurden die nachgewiesenen Gesundheitsausgaben mit Hilfe von Parametern, die aus einer Vielzahl von Datenquellen gewonnen wurden, verursachenden Krankheiten zugeordnet. Mit dieser Methode werden Kosten jeweils nur einmal, nämlich einer Hauptdiagnose, zugeteilt. Allerdings können für Krankheiten, die mit Multimorbidität einhergehen, die in Zusammenhang mit dieser Erkrankung entstehenden Kosten unterschätzt werden. Das trifft insbesondere auch auf den Diabetes zu. In der genannten Analyse wurden die der Diagnose Diabetes zugeordneten direkten Kosten für 2002 mit rund 5,12 Milliarden € angegeben, das entspricht 2,3% aller krankheitsbezogenen Kosten.
       Demgegenüber wurden im Rahmen der CODE-2-Studie (CODE-2: Costs of Diabetes in Europe-Type 2) retrospektiv direkte Kosten bei einer Stichprobe von etwa 800 Typ 2-Diabeteskranken in bundesweit 135 internistischen und allgemeinärztlichen Praxen erfasst, dabei wurden alle Leistungen (nicht nur die diabetesbedingten) einbezogen, monetär bewertet und die gesamten direkten Kosten für ein Jahr (1998) geschätzt und hochgerechnet [65] .
       Die Daten der Untersuchungspopulation wurden auf die geschätzte Anzahl von Typ 2-Diabeteskranken in Deutschland (4,2% der Bevölkerung, 3,5 Millionen Personen) hochgerechnet (» bottom up «-Ansatz). Für das Jahr 1998 ergaben sich daraus direkte Kosten für Kranken-, Renten- und Pflegeversicherung sowie die Betroffenen selbst von insgesamt 16 Milliarden €.
       Die jährlichen durchschnittlichen Pro-Kopf- Ausgaben für die einbezogenen Typ 2-Diabetesbetroffenen in diesen Sektoren des Gesundheitswesens lagen bei 4.600e.Gemäß der CODE-2 -Studie beliefen sich im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), ausgehend von 2.826 € pro Jahr und Kopf, die geschätzten jährlichen Gesamtausgaben für alle Typ 2-Diabeteskranken auf rund 9,4 Milliarden €. Der größte Anteil der Gesamtausgaben der GKV bei Typ 2- Diabetesbetroffenen lag bei den Krankenhauskosten, gefolgt von den Arzneimittelkosten und Kosten der ambulanten Behandlung.

Abbildung 2 [65]

Die hohen stationären Behandlungskosten stehen nach Aussage der CODE-2-Studie in engem Zusammenhang mit dem Vorliegen diabetesbedingter Komplikationen.
       Für Typ 2-Diabetesbetroffene ohne Komplikationen musste im Durchschnitt mit 1.720 € lediglich das 1,3fache der jährlichen durchschnittlichen Ausgaben für GKV-Versicherte aufgewendet werden, während die Ausgaben für Typ2-Diabetesbetroffene mit Komplikationen mit durchschnittlich 3.348 bis 5.630 das Zweieinhalb- bis mehr als das Vierfache der mittleren Ausgaben betrugen [65] .
       Kostenschätzungen für junge Erwachsene mit Typ 1-Diabetes in Deutschland sind nicht publiziert. Basierend auf den Daten von über 6.000 diabetischen Kindern und Jugendlichen unter 20 Jahren wurde für Deutschland hochgerechnet, dass diese Gruppe bei einem Anteil von 0,1% der unter 20-jährigen Bevölkerung etwa 1% der Kosten für die stationäre Versorgung dieser Altersgruppe verursacht [63] .
       Die jährlichen diabetesbezogenen Kosten für die Krankenversicherung pro Diabetesbetroffenen unter 20 Jahren werden auf 2.500 bis 2.700 € pro Jahr geschätzt, für alle diabetischen Kinder und Jugendlichen in Deutschland auf etwa 67 Millionen €. Auch hier zeigt sich der hohe Anteil stationärer Versorgung, die nach den Selbstkontrollmaterialien den größten Kostenblock darstellt [73, 74] .

Kosten von Komplikationen

Für einzelne schwerwiegende Komplikationen wurden anhand einiger regionaler Studien grobe Schätzungen der direkten Kosten unternommen. Für die Diabeteskranken mit terminaler Niereninsuffizienz und Jahreskosten für die Nierenersatztherapie von etwa 38.300 € pro Person betrugen die jährlichen Gesamtausgaben dafür rund eine halbe Milliarde € [75] .
In der CODE-2-Studie verursachten Amputationen unter den schwerwiegenden Komplikationen bei Typ 2-Diabeteskranken die höchsten jährlichen Kosten pro Kopf (10.796 €), gefolgt von akuten Fußulcera (7.537 €) und Apoplex (7.147 €). Mehr als zwei Drittel dieser Ausgaben entfielen jeweils auf stationäre Behandlungen [50] .
Diese Ergebnisse erlauben, insbesondere wegen der selektierten Studienpopulation, nur grobe Angaben zu den Gesamtkosten. Gesundheitsökonomische Studien zur Kosten-Effektivität sowie zum Kosten-Nutzwert von präventiven Maßnahmen hinsichtlich dieser kostenintensiven Komplikationen für Deutschland liegen bisher nicht vor. Dennoch wird - auch vor dem Hintergrund der Ergebnisse internationaler Analysen [76] - daavon ausgegangen, dass die Mehrkosten einer optimierten Prävention durch Einsparungen im Zusammenhang mit einer Reduktion von Spätschäden sehr wahrscheinlich mehr als aufgewogen werden.

Kosten von Arzneimitteln

Anhand bundesweiter Daten aus 400 allgemeinmedizinischen und internistischen Praxen ergaben sich Schätzungen für die ambulanten Arzneimittelausgaben bei Diabeteskranken von rund 3,4 Milliarden € für 1994 [77] . In der CODE-2-Studie wurden 1998 für Typ 2-Diabetesbetroffene Arzneimittelkosten der GKV von rund 2,6 Milliarden € geschätzt, davon rund 0,7 Milliarden€ für Insulin und orale Antidiabetika [65] .
       In den oben genannten allgemeinmedizinischen und internistischen Praxen erforderte die Behandlung des Diabetes rund ein Viertel der gesamten Arzneimittelkosten bei den diabetischen Personen Der wichtigste Kostenfaktor waren mit 39% die Herz-Kreislauf-Therapeutika.
       Eine Hochrechung kommt zu dem Ergebnis, dass Diabetesbetroffene, die ca. 4-5% der Bevölkerung ausmachen, rund 12% der Gesamtausgaben für Arzneimittel im ambulanten primärärztlichen Bereich in Anspruch nehmen. Dabei ist davon auszugehen, dass ein nicht zu vernachlässigender Anteil der Therapiekosten auf Arzneimittel mit bisher nicht belegter Wirksamkeit entfällt [52] .
       Im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 gaben 24,5% der Befragten mit Diabetes (18 bis 79 Jahre) eine Insulinbehandlung einschließlich in Kombinationen mit oralen Antidiabetika an, 44,5% erhielten blutzuckersenkende Medikamente, der Rest der Befragten gab an, nur eine diätische oder keine Behandlung zu erhalten [20] .
       Anhand der Daten des jährlich erscheinenden Arzneiverordnungs-Reports, der Angaben zu Arzneimittelverordnungen und -ausgaben im Rahmen der gesetzlichen Krankenkassen beinhaltet, kann geschlussfolgert werden, dass die medikamentöse Diabetestherapie im letzten Jahrzehnt kontinuierlich zugenommen hat. Die Gesamtverordnungen von Insulinen haben sich gegenüber 1994 etwas mehr als verdoppelt [78] . Verordnungen von Biguanidpräparaten (z.B. Metformin) sind sogar auf das Sechsfache angestiegen.
       Nach dem Arzneiverordnungs-Report lag der Gesamtumsatz für Antidiabetika bei GKV-Versicherten im Jahr 2003 bei 1,46 Milliarden €, was einer Zunahme von 11% gegenüber dem Vorjahr entsprach [78] . Der Anstieg des Umsatzes ist vor allem auch auf die Verordnung teurer Neueinführungen zurückzuführen. 60% des Umsatzanstiegs von 142 Millionen € bei den Antidabetika entfielen auf Insulinanaloga. Neben neuen insulinotropen Antidiabetika tragen auch Glitazone, die eine Besserung der Insulinresistenz bei Typ 2-Diabeteskranken bewirken, aufgrund hoher Tagestherapiekosten zum Anstieg des Umsatzes bei, obwohl bis zum Vorliegen von Langzeitdaten unklar ist, ob eine breite Anwendung sinnvoll ist [78] .

Indirekte Kosten

Im angloamerikanischen Raum werden die indirekten Kosten des Diabetes (Arbeitsunfähigkeit, Erwerbsunfähigkeit, verlorene Erwerbstätigkeitsjahre bei vorzeitiger Sterblichkeit) etwa genauso groß geschätzt wie die direkten Kosten für die Diabetesbetroffenen im Gesundheitswesen. Eine Übertragbarkeit dieser Schätzungen auf Deutschland ist aber aufgrund der Gesundheitssystemunterschiede nicht ohne weiteres möglich.
Die aktuelle Krankheitskostenrechnung für 2002 des Statistischen Bundesamtes ordnet 0,7% der verlorenen Erwerbstätigkeitsjahre und 1,6% der verlorenen Lebensjahre dem Diabetes zu. Die Folge- und Begleiterkrankungen des Diabetes sind auch hier nicht eingeschlossen.

Internationaler Vergleich

Ein internationaler Vergleich der Diabeteshäufigkeit ist schwierig, da Prävalenzschätzungen in Deutschland bisher überwiegend auf Befragungen, Sekundärdatenanalysen oder nichtstandardisierten Untersuchungen beruhen. Bei den vorliegenden internationalen Studien wurden zudem sehr unterschiedliche Erhebungsmethoden und Definitionen bzw. Diagnosekriterien für einen manifesten Diabetes angewendet. Beschrieben werden weltweit gesehen Diabetesprävalenzen zwischen 0,5% (Afrika) und über 50% (ethnische Minderheiten in den USA) [79] . Insgesamt (über alle Altersgruppen) waren in den entwickelten Ländern Männer seltener betroffen als Frauen.
       Vergleicht man die Ergebnisse des KORA-Surveys mit den Ergebnissen von Studien aus anderen europäischen Regionen, liegt die Häufigkeit des Typ 2-Diabetes in der älteren Bevölkerung in der Region Augsburg relativ hoch. [34, 80] .
       Die Inzidenz des Typ 1-Diabetes in den ersten 15 Lebensjahren zeigt international große vor allem auch regionale Schwankungen. In Europa wurden die höchsten Inzidenzen in einigen Regionen von Finnland (42,5 pro 100.000), die niedrigsten in einigen Regionen von Griechenland (4,6 pro 100.000) beobachtet. In Deutschland beträgt die Inzidenz 14 bis 17 pro 100.000.
       Bei Jugendlichen wurde in den letzten Jahren überwiegend in bestimmten Bevölkerungsgruppen, insbesondere bei Angehörigen ethnischer Minderheiten (nicht-europäischer Abstammung) in den USA ein Anstieg der Prävalenz des Typ 2-Diabetes beobachtet (Prävalenzen: 2 bis 50 pro 1000 [81] ). Seit einiger Zeit wird eine Zunahme auch in Deutschland diskutiert, insbesondere vor dem Hintergrund des steigenden Anteils Jugendlicher mit Adipositas. Andererseits konnten entsprechende Beobachtungen bei Jugendlichen in den USA außerhalb der ethnischen Minderheitengruppen wie auch in europäischen Ländern nicht bestätigt werden; die Prävalenzen lagen bei unter 0,1% [82] . Bevölkerungsbasierte Daten für Deutschland fehlen zwar bisher, es ist jedoch angesichts der internationalen Ergebnisse nicht davon auszugehen, dass derzeit der Typ 2- Diabetes bei Jugendlichen eine häufige Erkrankung ist.
       Internationale Vergleiche der Häufigkeit von Spätschäden sind problematisch, da zum einen kaum bevölkerungsbasierte Daten vorliegen, zum anderen Studienmethoden und Definitionen der Spätschäden stark differieren (z.B. unterschiedliche Definitionen von Blindheit). Die erheblich divergierenden Angaben sind vermutlich darauf zurückzuführen. Beispielsweise lagen in einer Zusammenstellung internationaler Studien zur Amputationshäufigkeit bei Diabetes die Inzidenzen zwischen 68 (asiatische Männer in England) und 1.712 (indianische Bevölkerung in Tuscon, USA) pro 100.000 Personen und Jahr [83] . Es wird angenommen, dass die Häufigkeiten von diabetesbedingter Erblindung und Amputation in Deutschland deutlich niedriger als z.B. in den USA liegen. Dies wird mit einem gut ausgebauten frei zugänglichen Gesundheitssystem begründet. Demgegenüber wird davon ausgegangen, dass diabetesbedingte Spätschäden in den skandinavischen Ländern seltener sind als in Deutschland. Ursächlich könnte hier eine stärker strukturierte Versorgung von chronisch kranken Patientinnen und Patienten sein. Valide vergleichende Untersuchungen fehlen jedoch. Daher ist die Einordnung der Situation in Deutschland in den internationalen Kontext schwierig.
       Auch internationale Vergleiche der Mortalität bei Diabetes sind rar. In einer Studie von 1996 wurde in sieben Regionen (Berlin, London, Schweiz, Warschau, Zagreb, Hong Kong, Havana) die 12-Jahres- Sterblichkeit bei 35- bis 55-jährigen Personen mit Diabetes mit der der Allgemeinbevölkerung verglichen [84] . Bei Personen mit Typ1-Diabetes war die Sterblichkeit zwischen 1,9 (Männer in London) und 7,9 (Frauen in Havanna), für Personen mit Typ2-Diabetes zwischen 1,3 (Frauen in Tokyo) und 4,4 (Frauen in Havanna) mal höher als die in der Allgemeinbevölkerung. In Berlin hatten Personen mit Typ 1-Diabetes ein fast siebenfach höheres Sterberisiko, Personen mit Typ2-Diabetes ein etwa zweifach höheres. Damit war die Übersterblichkeit bei Typ1-Diabetes im Vergleich mit den anderen Regionen hoch, wohingegen die bei Typ2-Diabetes vergleichsweise niedrig lag. Im Gegensatz zu anderen Ländern, in denen diabetische Frauen teilweise deutlich größere Sterblichkeitserhöhungen als diabetische Männer aufzeigten, fand sich in Deutschland diesbezüglich kein nennenswerter Unterschied zwischen den Geschlechtern.
       Internationale Vergleiche der Krankheitskosten für Diabetes sind wegen stark differierender Studiendesigns und vor allem wegen Unterschieden der Gesundheitssysteme nur eingeschränkt beurteilbar.

Ausblick

Zum 1. Juli 2002 wurde die gesetzliche Grundlage für Disease Management Programme (DMP) für den Typ 2-Diabetes gelegt. Seit März 2004 liegen die rechtlichen Rahmenbedingungen für strukturierte Behandlungsprogramme für den Typ 1-Diabetes vor.
Des Weiteren ist der Diabetes ein Thema der Initiative »gesundheitsziele.de«, mit dem das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung die Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung e.V. (GVG) beauftragt hat. Diese Initiative baut auf der Plattform des GVG-Ausschusses »Medizinische Orientierung im Gesundheitswesen« auf, in dem seit 1997 Vertreter von Krankenversicherung, Leistungserbringern, Ministerien und anderen sozialpolitischen Akteuren zusammenarbeiten, und hat diese um die Kooperation mit weiteren Akteuren (Bundesländer, Patientinnen und Patienten, Selbsthilfe, Forschungseinrichtungen) erweitert.
Die Arbeitsgruppe Diabetes hat drei Ziele zunächst für den Typ 2-Diabetes benannt:

Reduktion der Inzidenz des Typ 2-Diabetes (Primärprävention)
Frühere Diagnose des Typ 2-Diabetes in einem Stadium, in dem noch keine Folgeschäden aufgetreten sind (Sekundärprävention/Früherkennung des
Typ 2-Diabetes)
Verbesserung der Lebensqualität von Menschen, die an Typ 2-Diabetes erkrankt sind, sowie die Reduktion von Folgeproblemen und Komplikationen (Krankenbehandlung/Rehabilitation des Typ 2-Diabetes)

Eine seiner wichtigen Aufgaben auf dem Gebiet des Diabetes in den nächsten Jahren sieht das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung darin, die vielfältigen Initiativen, Programme und Konzepte zu bündeln und ein gemeinsames, koordiniertes und zielorientiertes Handeln aller Akteure zu erreichen.
Im Oktober 2004 wurde als Initiative des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung und der Deutschen Diabetes-Union (DDU) das Nationale Aktionsforum Diabetes mellitus unter Beteiligung aller wichtigen Akteure gegründet. Ziel des Nationalen Aktionsforums Diabetes mellitus ist die Erarbeitung und Umsetzung eines Nationalen Diabetes-Programms für Deutschland. Eckpunkte des Programms, über die auf der Initiativveranstaltung Konsens erzielt wurde, sind die bessere Wahrnehmung der Diabetes- Problematik in der Öffentlichkeit sowie Fortentwicklungen in der Förderung der Diabetes- Vorsorge, -Versorgung und -Forschung. Prioritäre Handlungsfelder sollen Früherkennung, Disease Management, Schulung, Information und Evaluation sein.
Weitere versorgungsepidemiologische Untersuchungen und vor allem die Evaluation von Interventionen hinsichtlich Effektivität, Zielerreichung und Effizienz nach internationalen Standards sollten die Umsetzung der laufenden Initiativen in jedem Fall begleiten. Die patientenorientierte Ergebnisqualität sollte besondere Berücksichtigung finden.

Weiterführende Literatur und Informationen

American Diabetes Association (ADA) (2004) Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 27 (Suppl. 1) S. 5-S10

Berger M (Hrsg) (2000): Diabetes mellitus. Urban und Schwarzenberg

Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Gutachten 2000/2001. Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit Band III.1

Thefeld W (1999) Prävalenz des Diabetes mellitus in der erwachsenen Bevölkerung Deutschlands. Gesundheitswesen 61 (Sonderheft 2): S. 85-S89

King H, Aubert RE, Herman WH (1998) Global Burden of diabetes, 1995 bis 2025: Prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 21:
1414 bis 1431

Leitlinien
www.uni-duesseldorf.de

Leitlinien
www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/?inhalt=/redaktion/mitteilungen/leitlinien/leitlinien_ddg.html

Nationale Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2
www.leitlinien.de

Deutscher Diabetiker Bund (DDB)
www.diabetikerbund.de

Bund diabetischer Kinder und Jugendlicher(BDKJ)
www.bund-diabetischer-kinder.de

Deutsche Diabetes-Union (DDU)
www.diabetes-union.de

Gesundheitsziele
www.gesundheitsziele.de

Deutsche Diabetes-Gesellschaft
www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de

Deutsches Diabetes-Zentrum
www.ddz.uni-duesseldorf.de

Informationssytem zum Diabetes mellitus
www.diabetes-deutschland.de

Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung
www.bmg.bund.de

Quellenverzeichnis

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Tabelle mit Werten aus Abbildung 1

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Werte für Abbildung 1

Prävalenz des Diabetes nach Alter, Geschlecht und Region
Quelle: RKI, Bundes-Gesundheitssurvey 1998
Altersgruppe	neue Länder		alte Länder
	Frauen	Männer	Frauen	Männer
18 bis 39 Jahre	0,5%	1,1%	1,4%	0,5%
40 bis 49 Jahre	2,7%	0,4%	2,5%	1,4%
50 bis 59 Jahre	5,4%	10,2%	2,1%	7,4%
60 bis 69 Jahre	15,0%	19,9%	10,4%	11,2%
70 bis 79 Jahre	25,1%	22,0%	18,0%	11,3%

Gesundheitsberichterstattung des Bundes

Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE) liefert daten- und indikatorengestützte Beschreibungen und Analysen zu allen Bereichen des Gesundheitswesens.

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des Gesundheitswesens

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[Heft 23: Selbsthilfe im Gesundheitsbereich] [Heft 25: Brustkrebs] [Abstrakt] [Inhaltsverzeichnis]

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Diabetes mellitus [Gesundheitsberichterstattung - Themenhefte, März 2005]

Heft 24 - Diabetes mellitus

aus der Reihe "Gesundheitsberichterstattung des Bundes"

Einleitung

Derzeitige Entwicklung

Textkasten 1 [1] St. Vincent-Ziele Quelle: Diabetes Care and Research in Europe 1989

Diabetesformen und Krankheitsverlauf

Tabelle 1 [7]

Textkasten 2 [8] Klassifikation des Diabetes Quelle: in Anlehnung an ADA 2004

Verbreitung des Diabetes mellitus

Häufigkeit

Zeitliche Veränderungen

Unentdeckter Diabetes mellitus

Risiken und Prävention

Einflussfaktoren und Risiken für Diabetes mellitus

Entstehung und Risikofaktoren für die Entstehung von Diabetes

Risikofaktoren für Spätschäden

Prävention

Prävention des Typ 1-Diabetes

Prävention des Typ 2-Diabetes

Prävention der Spätschäden

Tabelle 2 [36, 47, 48, 40, 49. 54]

Begleitprobleme und Folgen des Diabetes

Begleitkrankheiten und Spätschäden

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Netzhauterkrankung (Retinopathie) und Erblindung

Diabetische Fußkomplikationen und Amputationen

Diabetische Nierenschäden

Diabetische Nervenschäden (Neuropathie)

Risiken für Mütter und Neugeborene bei Diabetes in der Schwangerschaft

Leben mit Diabetes für die Betroffenen

Sterblichkeit bei Diabetes mellitus

Folgen für die Gesellschaft: Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung

Versorgung, Strukturen, Ressourcen

Therapie

Bestehende Versorgungsstrukturen für Diabetes

Neue Versorgungskonzepte - DMP)

Inanspruchnahme von Leistungen

Ergebnisqualität der Versorgung

Typ 1-Diabetes

Typ 2-Diabetes

Versorgung von älteren Diabeteskranken in ambulanter und stationärer Pflege

Versorgung und soziale Lage

Betroffenenverbände, Selbsthilfeorganisation

Kosten

Direkte Kosten

Schätzungen direkter Kosten in Deutschland

Kosten von Komplikationen

Kosten von Arzneimitteln

Indirekte Kosten

Internationaler Vergleich

Ausblick

Weiterführende Literatur und Informationen

Quellenverzeichnis

Tabelle mit Werten aus Abbildung 1

HINWEIS

Textkasten 1 [1]
St. Vincent-Ziele
Quelle: Diabetes Care and Research in Europe 1989

Textkasten 2 [8]
Klassifikation des Diabetes
Quelle: in Anlehnung an ADA 2004