Hepatitis C [Gesundheitsberichterstattung - Themenhefte, Juli 2016]

GESUNDHEITSBERICHTERSTATTUNG DES BUNDES
GEMEINSAM GETRAGEN VON RKI UND DESTATIS

GBE-Themenheft Hepatitis C

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

Die Hepatitis C ist eine Entzündung der Leber, die durch ein auf dem Blutweg übertragenes Virus verursacht wird. Meist nimmt die Infektion einen chronischen Verlauf, der mit schweren Folgeerkrankungen und einer deutlich erhöhten Sterblichkeit einhergeht. Da die Erkrankung häufig erst erkannt wird, wenn Langzeitfolgen aufgetreten sind, werden Betroffene oft nicht frühzeitig adäquat therapiert. Weltweit und auch in Deutschland hat Hepatitis C eine große medizinische, epidemiologische und gesundheitsökonomische Bedeutung.

Die Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) verläuft in bis zu 85% der Fälle chronisch. Menschen mit einer chronischen Hepatitis C leben meist über viele Jahre weitgehend beschwerdefrei oder leiden an unspezifischen Symptomen wie Leistungsminderung oder Müdigkeit. Deshalb bleibt die Erkrankung oft lange unentdeckt. Im Lauf der Jahre kann es zu einer Schädigung der Leber bis hin zur Leberzirrhose kommen. Außerdem besteht ein erhöhtes Risiko, dass sich eine Krebserkrankung der Leber (Leberzellkarzinom) entwickelt. Die chronische HCV-Infektion zählt in Deutschland zu den wichtigsten Ursachen für chronische Lebererkrankungen und stellt einen häufigen Grund für Lebertransplantationen dar.

Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind weltweit 130 bis 150 Millionen und in der WHO-Region Europa etwa 15 Millionen Menschen chronisch mit HCV infiziert. Hepatitis C und ihre Folgeerkrankungen werden weltweit für 350.000 bis 500.000 Todesfälle pro Jahr verantwortlich gemacht [1, 2]. Während nach Schätzungen der WHO rund 2% der Weltbevölkerung chronisch mit HCV infiziert sind, liegt der Anteil in der deutschen Allgemeinbevölkerung bei etwa 0,2 bis 0,3% [3 bis 6]. Damit zählt Deutschland zu den Ländern mit einem niedrigen Anteil chronisch Infizierter in der Allgemeinbevölkerung (Niedrigprävalenzland).

Bestimmte Bevölkerungsgruppen sind jedoch in Deutschland besonders stark von einer HCV-Infektion betroffen. Dabei handelt es sich insbesondere um Personen mit injizierendem Drogengebrauch, aber auch um HIV-positive Personen. Anders als in Ländern mit einer größeren Häufigkeit (Prävalenz) in der Allgemeinbevölkerung sind in Deutschland heute Virusübertragungen durch medizinische Eingriffe (beispielsweise kontaminierte Injektionen) wie auch durch kontaminierte Blutprodukte äußerst seltene Ausnahmefälle. In früheren Jahren haben kontaminierte Blutprodukte neben anderen Übertragungswegen zu Infektionen mit HCV beigetragen. Die routinemäßige Spenderuntersuchung und Präventionsmaßnahmen, wie der Ausschluss HCV-infizierter Blutspenderinnen und Blutspender, haben seit Anfang der 1990er-Jahre zu einem Rückgang der Neuinfektionen (Inzidenz) über diesen Weg geführt.

Die medikamentöse Behandlung der chronischen Hepatitis C befindet sich seit einigen Jahren in einem rasanten Umbruch. Die Heilungschancen haben sich mit neuen Wirkstoffen und Kombinationstherapien erheblich verbessert. Damit gewinnen die frühzeitige Erkennung und adäquate Behandlung von Infektionen zunehmend an Bedeutung. Eine effektive antivirale Therapie verhindert oder reduziert die Entwicklung einer Leberzirrhose und eines Leberzellkarzinoms. Darüber hinaus wird die Möglichkeit der Übertragung auf andere Personen unterbunden.

Eine Schutzimpfung gegen Hepatitis C ist, im Gegensatz zu Hepatitis A oder B, derzeit nicht verfügbar. Präventionsstrategien müssen daher auf eine weitere Verringerung der Übertragungsrisiken zielen. Wirksame, zielgruppengerichtete Prävention ist neben der Diagnostik und Fallfindung bei entsprechender Risikokonstellation und der qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung chronisch infizierter Patientinnen und Patienten von größter Bedeutung.

2 Krankheitsbild

Eine Entzündung der Leber wird als Hepatitis bezeichnet. Verschiedene Ursachen können dafür verantwortlich sein. Am häufigsten sind durch toxische Substanzen wie Alkohol, weitere (illegale) Drogen oder Arzneimittel sowie durch Infektionen verursachte Schädigungen der Leberzellen. Infektiöse Erkrankungen der Leber können durch verschiedene Viren, Bakterien, Pilze und Parasiten ausgelöst werden. Die Virushepatitis im engeren Sinne wird durch fünf bekannte Hepatitisviren (Hepatitisvirus A, B, C, D und E) verursacht. Die Bedeutung weiterer kürzlich entdeckter Viren, wie GB-Virus C und TT-Virus, als Ursache einer Hepatitis bleibt umstritten.

2.1 Erreger der Virushepatitis C

Die Hepatitisviren A (HAV) und B (HBV) wurden erstmals in den 1970er-Jahren beschrieben. Nach der routinemäßigen Testung aller Blutspenderinnen und -spender auf HBV blieb jedoch die Ursache vieler nach einer Bluttransfusion aufgetretenen Hepatitisinfektionen ungeklärt. Mit dem Hepatitis- C-Virus konnte im Jahr 1988 einer der wichtigsten Erreger dieser durch Blut übertragbaren Infektion identifiziert werden, die zuvor als Non-A-Non-BHepatitis bezeichnet worden war.

Das Hepatitis-C-Virus kommt in einer Reihe von Varianten mit unterschiedlicher genetischer Ausstattung (Genotypen, GT) vor. Neben den HCV-Genotypen 1 bis 7 gibt es über 60 bestätigte Subtypen. Weltweit ist GT 1 der häufigste Genotyp (46%), gefolgt von GT 3 (30%). GT 2, 4 und 6 sind verantwortlich für insgesamt 23% der Fälle. GT 5 spielt nur eine sehr untergeordnete Rolle (< 1%) [7, 8]. In den meisten europäischen Ländern, Nordamerika und Australien ist GT 1 am weitesten verbreitet [9].

2.2 Krankheitsbild und -verlauf

Zumeist wird die frische (akute) Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus von den Betroffenen nicht bemerkt. Nur bei einem kleineren Teil der Infizierten kommt es zu klinischen Symptomen, die Anlass zu entsprechenden Laboruntersuchungen geben. Eine Gelbsucht entwickeln im akuten Stadium weniger als ein Viertel der Infizierten [10, 11]. Die Symptome sind oft unspezifisch, wie zum Beispiel grippeähnliche Beschwerden, Müdigkeit, Übelkeit oder Druckgefühl im Oberbauch. In seltenen Fällen tritt eine schwere Leberentzündung auf mit Gelbfärbung der Haut, Übelkeit, Erbrechen und einer Leberfunktionseinschränkung bis hin zum drohenden Leberversagen [12].

Bei einem Teil der Infizierten wird das Virus von der Immunabwehr des Körpers besiegt und die Infektion heilt aus. Das Virus selbst ist dann nicht mehr im Körper nachweisbar. Antikörper gegen das Virus, die als Reaktion des Immunsystems gebildet werden, zirkulieren aber weiterhin im Blut. Bei 50 bis 85% der Infizierten geht die akute Infektion in einen chronischen Verlauf über (Infobox 1) [12]. Ein chronischer Verlauf ist dann anzunehmen, wenn Virusbestandteile länger als sechs Monate im Blut nachweisbar sind. Bei der chronischen Hepatitis C finden sich typischerweise nur leicht erhöhte Leberwerte (Transaminasen) im Blut. Die meisten Betroffenen sind lange beschwerdefrei oder haben unspezifische Krankheitszeichen, wie zum Beispiel Müdigkeit und Appetitlosigkeit. Da die Symptome zunächst zu keiner starken gesundheitlichen Beeinträchtigung führen, bleibt die chronische HCV-Infektion bei vielen Betroffenen unbemerkt.

Über 20% [13] der Personen mit chronischer Hepatitis C entwickeln nach 20 Jahren als Spätfolge eine Zirrhose mit zunehmendem Funktionsverlust der Leber. Häufig fällt erst durch spät auftretende Symptome auf, dass eine Lebererkrankung besteht. Ein durch die Leberschädigung bedingter Pfortaderhochdruck kann beispielsweise zur Ansammlung von Flüssigkeit im Bauchraum (Aszites) und zu Blutungen aus erweiterten Gefäßen der Speiseröhre (Ösophagusvarizenblutung) führen. Bei eingeschränkter Stoffwechselleistung der Leber kommt es auch zu Wassereinlagerungen (Ödemen) durch Bluteiweißmangel und zu einer verlängerten Blutungszeit. Ein Leberschaden bei chronischer Hepatitis C entwickelt sich schneller bei Infektion im höheren Alter und bei gleichzeitig bestehender HIV-Infektion oder chronischer Hepatitis B. Durch die feingewebliche Untersuchung der Leber (Leberbiopsie) oder durch eine spezielle, sehr hoch auflösende Ultraschalluntersuchung (Fibroscan) kann bestimmt werden, wie stark die Leber bereits durch Einlagerung von Bindegewebe umgebaut ist und ob das Risiko der Entwicklung einer Zirrhose besteht.

Krankheitslast und Sterblichkeit einer chronischen Hepatitis C werden im Wesentlichen durch das Vorliegen einer Leberzirrhose beziehungsweise eines Leberzellkarzinoms bestimmt. Die Wahrscheinlichkeit, die nächsten fünf Jahre zu überleben (5-Jahres-Überlebensrate), liegt für Patientinnen und Patienten mit einer Leberzirrhose abhängig von Ausmaß und Schweregrad bei 37 bis 55% [14, 15]. Personen mit HCV-bedingter Leberzirrhose weisen ein erhöhtes Risiko auf, ein Leberzellkarzinom zu entwickeln. Die Leberzellkarzinom-Rate unter diesen Patientinnen und Patienten liegt pro Jahr bei circa 2 bis 4% [14]. Ein begleitender Alkoholkonsum bei chronischer Hepatitis C erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Leberzellkarzinoms überproportional. Die Überlebenszeit nach der Erstdiagnose eines Leberzellkarzinoms liegt meist nur im Bereich von Monaten bis wenigen Jahren, abhängig vom Tumorstadium und der gewählten Therapieform. Eine Heilung kann nur bei vollständiger Tumorentfernung oder -zerstörung erzielt werden. Dies erfordert eine Diagnose im Frühstadium, die nur selten gegeben ist.

Schätzungen zufolge lassen sich in Industrieländern etwa 20% der akuten Leberentzündungen, mehr als 40% aller Leberzirrhosen, 70 bis 85% der chronischen Leberentzündungen und 60% der Leberzelltumoren auf chronische Hepatitis C zurückführen. Eine HCV-Infektion ist in 63% der Fälle die aufgeführte Indikation für eine Lebertransplantation in Europa [16].

Bei chronischer Hepatitis C können auch Krankheitsmanifestationen außerhalb der Leber (extrahepatische Manifestationen) auftreten. Bei etwa einem Drittel aller chronisch HCV-Infizierten lässt sich eine bestimmte Form der Gefäßentzündung (gemischte Kryoglobulinämie) nachweisen, die mit Schäden an Blutgefäßen und Nerven verbunden sein kann. Ferner wird in epidemiologischen Studien ein Zusammenhang mit bestimmten Nierenund Hauterkrankungen sowie mit Herz-Kreislauf-, Stoffwechsel- und Krebserkrankungen des lymphatischen Systems beschrieben [17 bis 21].

3 Diagnostik

Wenn Infektionsrisiken bekannt sind, sollte den klinischen Leitlinien entsprechend eine gezielte HCV-Diagnostik durchgeführt werden, um eine Infektion möglichst frühzeitig zu erkennen (Infobox 2) [12].

Patientinnen und Patienten sollten auch dann auf Hepatitis C untersucht werden, wenn eine nur geringe und unspezifische Beschwerdesymptomatik oder nur leicht erhöhte Leberwerte im Blut vorliegen. Wegen der häufig fehlenden charakteristischen Krankheitssymptome erfolgt die Diagnose der HCV-Infektion oft erst viele Jahre nach der Ansteckung, wenn beispielsweise bei einer medizinischen Routineuntersuchung erhöhte Leberwerte festgestellt werden. Für den Labornachweis einer HCV-Infektion stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung, die in der Regel in einer bestimmten Reihenfolge angewandt werden (Abbildung 1). Man unterscheidet dabei zwischen indirekten Tests mit Nachweis von virusspezifischen Antikörpern und direkten Tests, bei denen Virusbestandteile nachgewiesen werden (Infobox 3).

Der Zeitraum zwischen der Infektion und der Bildung von Antikörpern wird Serokonversionszeit genannt. Den Zeitabschnitt zwischen Infektion und Nachweisbarkeit mittels Testverfahren bezeichnet man als diagnostisches Fenster. Das diagnostische Fenster ist bei den verschiedenen Testverfahren unterschiedlich groß. Direkte Testverfahren liefern bereits nach ein bis zwei Wochen Ergebnisse. Bei den gegenwärtig eingesetzten Immuntests (Immunassays) zum Nachweis von HCV-Antikörpern beträgt das diagnostische Fenster durchschnittlich sieben bis acht Wochen nach Infektion [12].

Die Basisdiagnostik bei Personen mit Verdacht auf Hepatitis C besteht im Nachweis spezifischer Antikörper gegen HCV mit einem Immunassay (Infobox 3). Werden HCV-Antikörper nachgewiesen, folgt anschließend ein Test zum Nachweis von Virus-RNA, beispielsweise mittels Polymerasekettenreaktion (PCR). Dies ist notwendig, weil der alleinige Nachweis von Antikörpern keine Unterscheidung zwischen einer ausgeheilten/nicht mehr infektiösen und einer aktiven/infektiösen HCV-Erkrankung ermöglicht. Ein PCR-Test ist ebenfalls erforderlich, wenn eine kurz zurückliegende Infektion vorliegen könnte, weil dann möglicherweise noch keine Antikörper gebildet wurden. Fallen Immunassay und PCR-Test positiv aus, liegt eine akute oder chronische Hepatitis-C-Infektion vor. Wurden im Immunassay HCV-Antikörper nachgewiesen, der PCR-Test fällt aber negativ aus, liegt vermutlich eine abgelaufene beziehungsweise ausgeheilte HCV-Infektion vor. Dies sollte mit einem Immunoblotassay bestätigt werden. Im Falle eines positiven Ergebnisses des Immunoblotassays wird von einem bestätigten Nachweis von anti-HCV-Antikörpern gesprochen.

Ist eine Infektion mit Hepatitis C labordiagnostisch gesichert, sollten der HCV-Genotyp und die Viruslast (Konzentration der HCV-RNA) bestimmt werden. Diese Informationen dienen der Planung und Überwachung einer antiviralen Therapie.

  Abbildung 1 

4 Therapie

In den letzten Jahren haben sich die Möglichkeiten der medikamentösen Therapie einer chronischen Hepatitis C rasant entwickelt. Die frühere Standardtherapie bestand in einer Kombination aus verzögert freisetzendem (pegyliertem) Interferon alfa zur Stimulation des Immunsystems, welches gespritzt (injiziert) werden muss, und Ribavirin, einem Wirkstoff (Nukleosid-Analogon) mit Aktivität gegen verschiedene Viren. Die Heilungsrate lag bei Infektion mit dem in Deutschland am häufigsten vorkommenden Genotyp 1 bei 40 bis 50% [22]. In den letzten Jahren wurden neue hochwirksame Substanzen aus verschiedenen Klassen zugelassen, die als spezifische pharmakologische Hemmstoffe (Inhibitoren) direkt antiviral wirken, die sogenannten "directly acting antivirals" (DAA). Hierzu gehören unter anderem die Wirkstoffe Sofosbuvir, Simeprevir, Daclatasvir, Ledipasvir, Ombitasvir und Paritaprevir. In den nächsten Jahren wird mit weiteren Zulassungen gerechnet.

Neue Therapiekonzepte, bei denen verschiedene Wirkstoffe kombiniert werden, haben die Heilungsaussichten der chronischen Hepatitis C erheblich verbessert. Im Vergleich zur früheren Standardtherapie konnte die Therapiedauer deutlich verkürzt, die Anwendung vereinfacht und die Verträglichkeit verbessert werden. Die Heilungschancen liegen inzwischen bei 80 bis über 90% [23]. Deshalb ist es wichtig, möglichst viele Patientinnen und Patienten mit chronischer Hepatitis C durch gezielte Labordiagnostik zu identifizieren und zu behandeln [24, 25]. Neben der Verhinderung von Spätfolgen einer Infektion sind die Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit chronischer Infektion und die Beseitigung des Infektionsrisikos wichtige Therapieziele. Auf Bevölkerungsebene können durch die Therapie Krankheitslast und Sterblichkeit der Hepatitis C vermindert werden (Infobox 4) [12].

Durch die Zulassung neuer Wirkstoffe ändern sich auch die Empfehlungen zur Therapie der Hepatitis C. Ein Expertengremium der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten (DGVS) aktualisiert die Therapieempfehlungen laufend [26]. Eine neue Fassung der HCV-Leitlinie zur evidenzbasierten und rationalen Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Infektion wird derzeit von der DGVS erstellt (Stand: 01.07.2016).

Das Ansprechen auf die Therapie wird über den Nachweis von Virus-RNA im Blut beurteilt. Als Therapieerfolg ist definiert, dass das HCV sechs Monate nach Therapieende nicht im Blut nachweisbar ist (sustained virological response, SVR) [12]. Hierbei kann man mit sehr hoher Sicherheit davon ausgehen, dass der Therapieerfolg anhaltend ist. Allerdings kann man sich nach einer spontanen Ausheilung oder einer erfolgreich therapierten HCV-Infektion erneut mit dem Virus infizieren.

Bei Patientinnen und Patienten mit chronischer Hepatitis C wird generell eine Impfung gegen Hepatitis A und B empfohlen, sofern noch keine spezifischen Antikörper gegen HAV und/ oder HBV vorhanden sind. Um weitere Belastungen der Leber zu verringern, wird außerdem der Verzicht auf Alkohol und andere leberschädigende Substanzen empfohlen [12, 27].

Ein Teil der Patientinnen und Patienten mit Leberzirrhose oder Leberzellkarzinom im Frühstadium kommt für eine Lebertransplantation in Frage. Die Indikation hierfür muss durch entsprechende Zentren gestellt werden. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach Lebertransplantation bei Hepatitis C liegt zwischen 60 und 80% [28 bis 30].

5 Verbreitung

Das Hepatitis-C-Virus kommt in allen Teilen der Welt vor und wurde bisher ausschließlich beim Menschen nachgewiesen. Jährlich infizieren sich weltweit drei bis vier Millionen Menschen mit dem Virus. Die WHO schätzt, dass derzeit 130 bis 150 Millionen Personen chronisch infiziert sind [1]. Weltweit und auch in Europa gibt es deutliche regionale Unterschiede bei der Prävalenz von HCV-Infektionen in der Allgemeinbevölkerung. Innerhalb Europas sind in den südlichen Ländern deutlich mehr Menschen mit HCV infiziert als in den nördlichen Ländern. Die Häufigkeit einer HCV-Infektion variiert von 0,3% in Schweden, Deutschland und den Niederlanden über 2 bis 3% in den Mittelmeerländern bis hin zu über 20% in einer Region im südlichen Italien [3 bis 5]. Untersuchungen belegen, dass in besonders stark betroffenen Gebieten in der Vergangenheit teilweise mit unsterilen medizinischen Instrumenten gearbeitet wurde.

5.1 Häufigkeit

Die Häufigkeit spezifischer (gegen das Hepatitis- C-Virus gerichteter) Antikörper in der Bevölkerung bezeichnet man als Antikörperprävalenz. Finden sich auch Virusbestandteile im Blut, liegt eine aktive (akute oder chronische) Infektion vor. Da der Anteil der Bevölkerung, der jemals infiziert war und HCV-Antikörper im Blut aufweist, höher liegt als der Anteil mit einer aktiven HCV-Infektion, ist die Prävalenz von HCV-Antikörpern in der Bevölkerung höher als die Prävalenz der aktiven Hepatitis C.

In der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1, 2008 bis 2011), einer bevölkerungsbezogenen Untersuchung des Robert Koch- Instituts, wurden Bluttests auf Antikörper gegen Hepatitis C durchgeführt. Die Häufigkeit von HCV-Antikörpern in der Bevölkerung von 18 bis 79 Jahren lag bei etwa 0,3% [6]. Zwischen Frauen und Männern gab es dabei keine Unterschiede. Antikörper gegen HCV zeigten sich ausschließlich in den Altersgruppen zwischen 40 und 79 Jahren. Durch Nachweis von Erbgut des Hepatitis-C-Virus im Blut (HCV-RNA) konnte belegt werden, dass zwei Drittel der Personen mit HCV-Antikörpern Virusträgerinnen bzw. Virusträger waren - bei ihnen lag also eine aktive Hepatitis C vor. Vermutlich liegen die tatsächlichen Zahlen höher, da Bevölkerungsgruppen mit erhöhtem Risiko, wie Drogengebrauchende, Haftinsassen oder Migrantinnen und Migranten aus Regionen mit höherer HCV-Prävalenz, in dieser Untersuchung unterrepräsentiert beziehungsweise nicht vertreten waren. Zusätzliche Studien sind in diesem Bereich dringend erforderlich.

Zur Anzahl der Personen mit einer aktiven Hepatitis C in Deutschland liegen unterschiedliche Schätzungen vor [31, 32]. Das Robert Koch-Institut arbeitet derzeit an einer Fallzahlschätzung auf der Grundlage aktueller epidemiologischer Daten.

5.2 Erstdiagnosen

In Deutschland bestehen für Hepatitis C gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) Meldepflichten für Ärztinnen und Ärzte sowie für Labore: Nach § 6 IfSG besteht für die feststellende Ärztin bzw. den feststellenden Arzt eine Meldepflicht bei Krankheitsverdacht, Erkrankung oder Tod an einer akuten Virushepatitis. Nach § 7 IfSG gilt eine Meldepflicht für Laborleiterinnen und Laborleiter bei allen Nachweisen einer Hepatitis C, soweit nicht bekannt ist, dass eine chronische Infektion vorliegt. Es werden demnach nicht nur die Neuinfektionen, sondern alle Erstdiagnosen einer chronischen Hepatitis C erfasst.

In den Publikationen des Robert Koch-Instituts werden die Fälle veröffentlicht, die der Referenzdefinition des Robert Koch-Instituts entsprechen. Bei Hepatitis C sind das alle labordiagnostisch bestätigten Fälle. Gemäß Falldefinition erfüllt seit 2015 nur der direkte Erregernachweis (HCV-RNA oder HCV-Core-Antigen) die Kriterien für den labordiagnostischen Nachweis, dementsprechend werden nur Fälle einer aktiven (infektiösen) Hepatitis C mit Nachweis des Erregers in den nationalen Statistiken publiziert [33, 34]. Bis Ende 2014 erfüllten auch Fälle mit serologischem Nachweis die Falldefinition. In den kommenden Jahren ist daher mit einem Abfall der berichteten Fallzahlen zu rechnen, weil ausgeheilte Erkrankungen nicht mehr berücksichtigt werden.

Bei der Erfassung der Hepatitis C nach dem IfSG besteht aufgrund der Vermischung von akuten und erstmals diagnostizierten chronischen Fällen die Problematik, dass die Anzahl der neu aufgetretenen HCV-Infektionen möglicherweise überschätzt wird. Auch Mehrfachmeldungen sind nicht auszuschließen. Andererseits ist davon auszugehen, dass aufgrund des häufig unspezifischen klinischen Verlaufs nur ein Teil der Neuinfektionen diagnostiziert und nach IfSG gemeldet wird, da ein Labortest in der Regel nur im Verdachtsfall erfolgt. In Ermangelung anderer Datenquellen zur Inzidenz bieten die übermittelten Hepatitis-C-Erstdiagnosen derzeit die bestmögliche Einschätzung des aktuellen Infektionsgeschehens.

Seit dem Jahr 2005 ist in Deutschland ein abnehmender Trend bei den absoluten Fallzahlen gemeldeter erstdiagnostizierter Hepatitis C zu verzeichnen (Abbildung 2). Diese Entwicklung hat sich ab dem Jahr 2009 verlangsamt. Seit 2011 ist die Anzahl der Erstdiagnosen relativ stabil mit leichten Schwankungen. Der Anstieg im Jahr 2014 ist möglicherweise auf eine Zunahme der diagnostischen Testung seit Zulassung neuer antiviraler Medikamente gegen Hepatitis C zurückzuführen und wird Gegenstand weiterer Beobachtungen sein. Der Abfall der Inzidenz übermittelter Hepatitis-C-Erstdiagnosen im Jahr 2015 im Vergleich zum Vorjahr ist vermutlich durch die oben beschriebene Änderung der Falldefinition zum 01.01.2015 bedingt. Aufgrund dieser Änderung entfallen bisher übermittlungspflichtige Fälle mit indirektem Erregernachweis und nur noch Fälle mit direktem Erregernachweis gehen in die Statistiken ein. Aus den Meldedaten kann nicht auf den Anteil von neu diagnostizierten Infektionen, deren Infektionszeitpunkt bereits lange zurückliegt, geschlossen werden. Insgesamt ist davon auszugehen, dass sich in Deutschland jedes Jahr mehrere tausend Personen mit dem Hepatitis-C-Virus infizieren.

  Abbildung 2 

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Wie auch in den Vorjahren lag die Inzidenz 2015 bei Männern mit 8,2 Erstdiagnosen je 100.000 Einwohner deutlich höher als bei Frauen (3,9). Abbildung 3 zeigt die Verteilung der Erstdiagnoseraten für Frauen und Männer nach Alter. In der Altersgruppe der 30- bis 39-Jährigen, in der die meisten Erstdiagnosen verzeichnet werden, waren Männer 2,8-fach häufiger betroffen als Frauen. Im Kindesalter (unter 15 Jahren) war die Inzidenz der Hepatitis-C-Erstdiagnosen mit 0,3 je 100.000 Einwohner (entsprechend 37 übermittelten Fällen) gering.

Weitere Informationen zum zeitlichen Verlauf sowie zur geografischen und demografischen Verteilung der Meldedaten in Deutschland können dem jährlich erscheinenden Infektionsepidemiologischen Jahrbuch des Robert Koch-Instituts entnommen werden (www.rki.de/jahrbuch).

  Abbildung 3 

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5.3 Sterblichkeit

Personen mit chronischer Hepatitis C haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein signifikant erhöhtes Risiko, an einer leberbezogenen Erkrankung zu versterben [12]. Studien belegen auch ein erhöhtes Sterberisiko für nichtleberbezogene (extrahepatische) Ursachen, insbesondere bei Drogengebrauchenden [36 bis 38]. Eine Auswertung im Rahmen der Global Burden of Disease Studie (GBD) aus dem Jahr 2010 kommt zu dem Ergebnis, dass Hepatitis C bei Berücksichtigung aller mit der Infektion zusammenhängenden Todesfälle weltweit an 25. Stelle der Todesursachen stehen würde [39].

Für Deutschland fehlen derzeit belastbare Daten zur Sterblichkeit aufgrund von Hepatitis-CInfektionen und ihren Folgeerkrankungen [40]. Es muss davon ausgegangen werden, dass die auf HCV zurückzuführende Sterblichkeit in der Todesursachenstatistik erheblich unterschätzt wird, da vermutlich überwiegend die Folgeerkrankungen als Todesursache angegeben werden und nicht die zugrundeliegende HCV-Infektion. Häufig dürfte die Infektion den Ärztinnen und Ärzten, die die Todesbescheinigung ausstellen, auch nicht bekannt sein [41]. Dies muss bei der Interpretation der im Folgenden dargestellten Daten der Todesursachenstatistik berücksichtigt werden.

Laut Todesursachenstatistik verstarben im Jahr 2014 in Deutschland insgesamt 5 Frauen und 3 Männer an einer akuten Hepatitis C (ICD-10: B17.1, Infobox 5). An einer chronischen Hepatitis C (ICD-10: B18.2) verstarben 305 Frauen und 323 Männer [42]. Dies entspricht einer Sterberate der chronischen Hepatitis C von 0,7 Sterbefällen bei Frauen und 0,8 bei Männern je 100.000 Einwohner. Bei der chronischen Hepatitis C bestanden laut Todesursachenstatistik 2014 deutliche Geschlechterunterschiede im durchschnittlichen Sterbealter zuungunsten der Männer. Frauen verstarben durchschnittlich im Alter von 73,4 Jahren und Männer im Alter von 62,4 Jahren [43].

Eine internationale Schätzung geht für Deutschland von einer deutlich höheren leberbezogenen Sterblichkeit aus als in der Todesursachenstatistik unter den Diagnosen akute und chronische Hepatitis C verzeichnet. In der Studie wird ein mathematisches Modell zum Fortschreiten der Erkrankung auf Prävalenzschätzungen der Hepatitis C ab dem Jahr 1950 angewendet. Für 2013 werden mit diesem Modell 1.300 leberbezogene Sterbefälle bei Personen mit HCV-Infektion und eine Zunahme um 10% von 2013 bis 2030 geschätzt. Die Modellrechnungen der Studie weisen außerdem in Richtung eines Anstiegs der geschätzten Anzahl der Folgeerkrankungen Leberzirrhose und Leberzellkarzinom durch chronische HCV-Infektionen in den kommenden Jahren [44].

6 Übertragungswege und Risikofaktoren

In den allermeisten Fällen erfolgt die HCV-Übertragung durch das Eindringen von virushaltigem Blut in die Blutbahn oder das Gewebe des Empfängers. Kleinste Mengen können ausreichend sein. Das Hepatitis-C-Virus ist im Blut von infizierten Personen zuverlässig nachweisbar. Mittels hochempfindlicher Methoden kann Erbmaterial des HCV auch in anderen Körperflüssigkeiten (Speichel, Schweiß, Tränen, Sperma und Muttermilch) nachgewiesen werden. Dennoch ist der bloße Nachweis von HCV-RNA dort nicht notwendigerweise mit Infektiösität gleichzusetzen. Eine Infektion über diese Körperflüssigkeiten wird als äußerst unwahrscheinlich angesehen [12].

Aufgrund des meist unbekannten Infektionszeitpunkts ist die Identifizierung von Übertragungswegen oft schwierig. Aus dem Jahr 2015 liegen für ungefähr ein Viertel der gemäß Referenzdefinition übermittelten Erstdiagnosen belastbare Angaben zum Übertragungsweg vor. Diese Angaben stammen in der Regel von behandelnden Ärztinnen und Ärzten oder von den Betroffenen selbst (Abbildung 4). Demnach sind 81,0% der Infektionen bei Männern und 62,0% bei Frauen am wahrscheinlichsten durch injizierenden Drogengebrauch übertragen worden [35]. An zweiter Stelle steht die Übertragung in der Gruppe der Männer, die Sex mit Männern haben. Der Erhalt von Blutprodukten vor der Einführung der diagnostischen Testung von Blut und Blutprodukten im Jahr 1991 wurde am dritthäufigsten als wahrscheinlichster Übertragungsweg aufgeführt. Darüber hinaus wurden heterosexueller Kontakt mit Hepatitis-C-infizierter Partnerin oder Hepatitis-C-infiziertem Partner, Dialyse und die Übertragung während der Geburt (perinatal) als wahrscheinlichster Übertragungsweg angegeben.

  Abbildung 4 

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Die Übertragbarkeit des Hepatitis-C-Virus auf dem Blutweg spiegelt sich in der unterschiedlich hohen Antikörperprävalenz in verschiedenen Bevölkerungsgruppen wider. Angaben zum Herkunftsland von Asylsuchenden mit einer neu diagnostizierten HCV-Infektion werden im Rahmen der gesetzlichen Meldepflicht erst seit September 2015 übermittelt. Dabei ist zu beachten, dass die Zahl der übermittelten Fälle unter anderem von Bestimmungen für systematische Untersuchungen (Screening) in den jeweiligen Bundesländern abhängt. Aussagen über die Höhe des Anteils von Infektionen bei Personen, die aus Ländern mit einer hohen HCV-Prävalenz stammen, sind aus den Meldedaten nicht ableitbar. Um die Antikörperprävalenz in verschiedenen Bevölkerungsgruppen darstellen zu können, werden daher weitere Studien und Erhebungen benötigt. Tabelle 1 zeigt die aus verschiedenen Untersuchungen zusammengefassten Daten für Deutschland und andere europäische Industrieländer. Die Antikörperprävalenz bei Organtransplantierten und Dialysepatientinnen und -patienten erklärt sich im Wesentlichen aus den relativ hohen Infektionsrisiken durch Organ- beziehungsweise Blutspenden vor Einführung der routinemäßigen HCV-Testung der entsprechenden Spenderinnen und Spender.

Tabelle 1 

6.1 Blutprodukte und Transplantate

In Deutschland werden alle Blutspenden seit April 1991 auf HCV-Antikörper und seit 1999 zusätzlich auf HCV-Erbgut untersucht. Zusätzlich zur sorgfältigen Auswahl der Spenderinnen und Spender hat dies dazu geführt, dass das Risiko einer HCV-Übertragung durch Bluttransfusionen in Deutschland, wie auch in anderen Industrieländern, sehr stark zurückgegangen ist. Seit dem Jahr 2000 wurde bei jährlich rund vier bis fünf Millionen Transfusionen nur noch eine HCV-Übertragung im Jahr 2004 bestätigt [77, 78]. Hierbei handelte es sich um die Spende einer Person mit einer sehr frischen HCVInfektion, die noch nicht im Blut nachgewiesen werden konnte. Für die im Blutspendewesen verwendeten direkten Tests (Nukleinsäure-Amplifikationstests, NAT) schätzt man das diagnostische Fenster aktuell auf circa 9 bis 11 Tage. Das Restrisiko einer unerkannt infektiösen Spende im diagnostischen Fenster wird anhand mathematischer Modelle aktuell auf circa 1:3 Millionen geschätzt [79].

Weitere Maßnahmen haben zu einer Reduktion des HCV-Infektionsrisikos durch Transfusionen geführt. Therapeutisches Plasma, das keinem technischen Inaktivierungsverfahren unterzogen wird, wird für vier Monate quarantänegelagert. Erst wenn die Spenderin beziehungsweise der Spender in einer erneuten Testung auf alle Infektionswerte einschließlich HCV negativ getestet wurde, kann das tiefgefroren gelagerte Plasma zur Transfusion freigegeben werden. Nachdem Mitte der 1980er-Jahre zuverlässige Verfahren zur Virusinaktivierung bei der Herstellung von Arzneimitteln aus Blutplasma (Plasmaderivate, beispielsweise Gerinnungsfaktorenpräparate, Immunglobuline) verbindlich eingeführt wurden, gelten diese Präparate als HCV-sicher.

Durch die vorgeschriebene Testung aller Organspenderinnen und -spender auf das Vorliegen einer HCV-Infektion (indirekter und gegebenenfalls direkter Test) konnte auch die Übertragungsgefahr durch Organtransplantationen minimiert werden.

6.2 Injizierender Drogengebrauch

Ein wichtiger Übertragungsweg ist die gemeinsame Verwendung von Injektionsutensilien bei Personen, die intravenös Drogen gebrauchen. Das Hepatitis-C-Virus ist in der Umwelt sehr stabil, auch auf Flächen. Dadurch ist beim Drogengebrauch und bei der Vorbereitung der Injektion nicht nur das Teilen von Spritzen und Nadeln risikobehaftet [80]. Das Auskochen und Weitergeben von Filtern, die gemeinsame Benutzung eines Wassergefäßes sowie das Teilen von Löffeln oder Stauschlauch können ebenfalls ein Risiko darstellen [81]. Auch das Teilen von Sniefröhrchen zum Inhalieren pulverförmiger Drogen kann durch Mikroverletzungen der Nasenschleimhaut eine HCV-Übertragung begünstigen [32]. Diese Verhaltensweisen werden mit dem Begriff "Unsafe Use" zusammengefasst.

Der durchschnittliche Anteil der injizierenden Drogengebrauchenden an allen diagnostizierten HCV-Fällen betrug 64% in den 18 europäischen Ländern, für die Daten im Zeitraum 2011 bis 2012 zur Verfügung standen. Der Anteil an den gemeldeten HCV-Fällen mit bekannter Risikokategorie lag bei 50% [82]. Die seit einigen Jahren etablierten Präventionsprogramme für injizierende Drogengebrauchende (gezielte Aufklärung, Ausgabe steriler Injektionsbestecke) haben zwar dazu beigetragen, das Risiko für Infektionen mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) deutlich zu verringern; HCV ist aber in dieser Gruppe weiterhin stark verbreitet. In verschiedenen Studien wurden hohe Neuinfektionsraten beobachtet, insbesondere auch bei jungen Personen in den ersten Jahren des injizierenden Drogengebrauchs. In Justizvollzugsanstalten besteht oft eine besondere Gefährdungssituation für injizierende Drogengebrauchende, da hier der Zugang zu Präventionsmaßnahmen, wie sterilem Material zur Injektion, limitiert ist.

Menschen, die Drogen gebrauchen, sind in bevölkerungsbezogenen Untersuchungen meist unterrepräsentiert. Das Robert Koch-Institut hat deshalb im Rahmen einer weiteren Studie die Häufigkeit von Infektionsmarkern im Blut (Seroprävalenzen) von HIV, HBV und HCV sowie Verhaltensweisen von über 2.000 injizierenden Drogengebrauchenden in acht deutschen Städten untersucht. Die Studie zu »Drogen und chronischen Infektionskrankheiten in Deutschland« (DRUCK-Studie) zeigte unter anderem deutliche Unterschiede von HCV-Antikörperprävalenz und HCV-Infektionshäufigkeit zwischen den Studienstädten. Die Antikörperprävalenz bei injizierenden Drogengebrauchenden lag zwischen 37% in Leipzig und 73% in Hannover. Zwischen 23% und 54% der Teilnehmenden wiesen Marker einer aktiven, infektiösen Hepatitis C auf, die potenziell behandlungsbedürftig und auf andere Personen übertragbar ist [53].

6.3 Injizierender Drogengebrauch

Der sexuelle Übertragungsweg der Hepatitis C ist grundsätzlich möglich, spielt aber eine untergeordnete Rolle. Verletzungsträchtige Sexualpraktiken stellen allerdings ein relevantes Infektionsrisiko dar. Bei Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnerinnen und -partnern sowie mit Sexualpraktiken, bei denen Kontakt mit Blut nicht ausgeschlossen ist, wurde eine gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöhte Prävalenz von HCV-Antikörpern festgestellt. Die Infektionsgefahr ist besonders hoch, wenn bereits eine andere Viruserkrankung vorliegt, insbesondere mit HIV. Bei Langzeit-Partnerinnen und -Partnern von Personen mit aktiver Hepatitis C wurden hingegen in verschiedenen Ländern HCVInfektionen nur selten beobachtet. Zum Teil blieb dabei unklar, ob die Infektionen auf sexuelle Übertragung oder auf gemeinsam bestehende, lange zurückliegende Risiken zurückzuführen waren, wie beispielsweise medizinische Eingriffe mit kontaminierten Instrumenten. Seit den 2000er-Jahren wurden verschiedene Ausbrüche von akuter Hepatitis C unter HIV-infizierten Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), aus den USA, Australien und verschiedenen europäischen Ländern berichtet. Als Risikofaktoren für eine HCV-Infektion unter HIV-positiven MSM wurden häufiger Analsex mit wechselnden Partnern, Gruppensex, rektale Verletzungen und Drogengebrauch im sexuellen Kontext identifiziert [83 bis 86]. Im Zusammenhang mit sexuellen Risiken, nasalem und injizierenden Drogengebrauch wurde aktuell auch von akuten HCV-Infektionen unter MSM ohne HIV-Infektion berichtet [87].

6.4 Injizierender Drogengebrauch

Beruflich bedingte Infektionen mit HCV bei medizinischem Personal kommen in Einzelfällen vor und sind in der Regel auf konkrete Unfallereignisse zurückzuführen, beispielsweise auf eine Nadelstichverletzung bei der Behandlung HCV-infizierter Patientinnen oder Patienten. Das Risiko einer HCV-Infektion nach einer Nadelstichverletzung oder einer vergleichbaren Exposition beträgt etwa 2%. Damit liegt das Risiko höher als bei HIV (0,1%), aber deutlich niedriger als beim Hepatitis-B-Virus (> 20%). Studien zeigen, dass bei medizinischem oder zahnmedizinischem Personal in Industrieländern die HCV-Antikörperprävalenz in der Regel nicht höher liegt als in der Allgemeinbevölkerung [88].

HCV-Übertragungen auf Patientinnen und Patienten im Rahmen diagnostischer oder chirurgischer Eingriffe sind äußerst selten. Infektionsquellen können entweder HCV-infiziertes medizinisches Personal sein - beispielsweise im Zusammenhang mit unbemerkten Verletzungen von Chirurginnen oder Chirurgen bei Operationen - oder medizinische Instrumente, die nicht sachgerecht desinfiziert beziehungsweise sterilisiert wurden. In den letzten Jahren wurden in Deutschland Einzelfälle einer HCV-Übertragung auf Patientinnen und Patienten dokumentiert und wissenschaftlich untersucht, zum Beispiel durch einen Anästhesisten und einen Gynäkologen [89, 90]. Des Weiteren wurde von Einzelfällen berichtet, die sich durch eine HCV-Übertragung von Patient zu Patient auf einer orthopädischen Station ereignet haben [91]. Nachfolgende Untersuchungen zeigten keine Verstöße in der Durchführung der Basishygiene. Es konnten auch keine spezifischen Aktivitäten identifiziert werden, die zu den im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) Infektionen geführt haben könnten. In anderen europäischen Ländern kam es auch vereinzelt zu HCV-Infektionen im Krankenhaus, zum Beispiel auf einer Entbindungsstation. In Großbritannien wurde bei einer Frau zwei Monate nach der Entbindung eine akute HCV-Infektion festgestellt [92]. Untersuchungen ergaben, dass eine Hebamme auf der Station mit dem gleichen Genotyp des Virus chronisch infiziert war. Des Weiteren wurde über Einzelfälle berichtet, bei denen die HCV-Infektion im Rahmen einer Darmspiegelung (Koloskopie) übertragen wurde [93, 94]. In diesen Fällen waren meist Hygienevorschriften missachtet worden.

Personen, die im medizinischen Bereich beschäftigt sind, sollten im Rahmen arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen regelmäßig auf HCV-Antikörper untersucht und in Maßnahmen zur Vermeidung blutübertragener Infektionen geschult werden [95]. Im Falle einer infektiösen Hepatitis C sollte, wie bei allen Virusträgerinnen und Virusträgern, umgehend eine adäquate Behandlung angeboten werden. Für Beschäftigte mit aktiver HCV-Infektion gibt es keine generelle Empfehlung zur Einschränkung ihrer Tätigkeit in Einrichtungen der Krankenversorgung. Allerdings können bestimmte Tätigkeiten mit einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden sein. In Abhängigkeit von individuellen Faktoren, beispielsweise der Art einer Operation und der damit verbundenen Verletzungsgefahr sowie der technischen Fertigkeit und Erfahrung des Operierenden, können bestimmte Tätigkeitseinschränkungen notwendig sein. Über die Art des Einsatzes von HCV-infiziertem medizinischen Personal sollte in jedem einzelnen Fall ein interdisziplinär besetztes Expertengremium entscheiden. Dabei hat die Risikominimierung für die Patientinnen und Patienten vorrangige Bedeutung.

6.5 Mutter-Kind-Übertragung

Das Risiko einer HCV-Übertragung von der Mutter auf das Kind während der Schwangerschaft oder unter der Geburt (vertikale Transmission) ist geringer als bei einer Hepatitis-B-Virus-Infektion der Mutter. Es wird mit 3 bis 5% angegeben und ist abhängig von der Viruskonzentration im mütterlichen Blut. Wenn die Mutter zugleich HIV-infiziert ist, steigt das HCV-Übertragungsrisiko im Vergleich zu HIV-negativen Müttern auf das Zwei- bis Dreifache [96, 97].

Obwohl Virus-RNA auch in Muttermilch nachgewiesen wurde, gibt es bisher keinen gesicherten Fall einer Infektion auf diesem Wege. Trotzdem besteht theoretisch ein Restrisiko, dass es bei hoher Viruslast über blutende Wunden (beispielsweise bei Verletzungen der Brustwarzen) zu einer Infektion des Säuglings kommen kann. Die Nationale Stillkommission empfiehlt daher, bei der Beratung von HCV-positiven Müttern folgende Aspekte zu berücksichtigen [98]:

• Hepatitis-C-positive Mütter können nach entsprechender Beratung zum Stillen ermuntert werden.
• Hepatitis-C-positive Mütter sollten entsprechend professionell begleitet und unterstützt werden, um möglichst blutende Verletzungen der Brustwarzen zu vermeiden.

• Diagnosedaten der Krankenhäuser (Eckdaten der vollstationären Patienten und Patientinnen)

• Diagnosedaten der Krankenhäuser nach Behandlungsort (ICD10-4-Steller, ab 2000)