Tuberkulose [Gesundheitsberichterstattung - Themenhefte, November 2006]
[Heft 34: Doping beim Freizeit- und Breitensport] [Heft 36: Prostataerkrankungen] [Abstrakt] [Inhaltsverzeichnis]
Heft 35 - Tuberkulose
aus der Reihe "Gesundheitsberichterstattung des Bundes"
| Autor und Autorinnen: | PD Dr. Walter
Haas
Dr. Bonita Brodhun, MPH Abteilung für Infektionsepidemiologie Anne Starker, MPH Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung |
|
|
|
| Redaktion: | Robert Koch-Institut
Gesundheitsberichterstattung Anne Starker, Dr. Thomas Ziese Seestraße 10 13353 Berlin |
|
|
|
| Herausgeber: | Robert Koch-Institut
(November 2006) |
Einleitung
Tuberkulose ist immer noch die weltweit häufigste zum Tode führende bakterielle Infektionskrankheit. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erkranken jeden Tag mehr als 20.000 Menschen an einer Tuberkulose, 5.000 sterben täglich daran. Die Hauptlast der Erkrankungen betrifft insbesondere Afrika, in den Regionen südlich der Sahara, und Asien (u.a. Indien und China). In Europa ist die Häufigkeit des Auftre- tens von Tuberkulose sehr unterschiedlich verteilt und zeigt einen deutlichen Ost/West-Gradienten mit vergleichsweise hohen Neuerkrankungszahlen in den osteuropäischen Ländern. So stammten im Jahr 2002 zwei Drittel der Tuberkulose- Erkrankten in Europa aus den Nachfolgestaaten der ehemaligen Sowjetunion. Zwar gehen die Erkrankungszahlen in Deutschland weiterhin zurück, aber angesichts der globalen Zunahme, insbesondere in Osteuropa, müssen durch Migrationseffekte aus Ländern mit hoher Erkrankungshäufigkeit auch Auswirkungen auf die Situation in den Industrienationen, so auch in Deutschland, befürchtet werden.
Zu den Risikogruppen für eine Tuberkulose- Erkrankung in Deutschland zählen weiterhin Menschen in schwierigen Lebensverhältnissen (z.B. Obdachlose), sowie Personen mit einer durchgemachten Tuberkulose-Erkrankung und Patienten mit einer dauerhaften oder vorübergehenden Schwächung des Immunsystems (z.B. HIV-Infizierte, Alkohol- und Drogenabhängige).
Mit der Einführung der kombinierten Chemotherapie wurde die Tuberkulose zu einer gut behandelbaren Erkrankung. Zunehmend werden jedoch resistente Tuberkulosestämme nachgewiesen, darunter Stämme, die gegen die derzeit wichtigsten Medikamente gegen Tuberkulose (Antituberkulotika) multiresistent sind. Dies stellt ein erhebliches therapeutisches Problem und eine Gefahr für die Kontrollanstrengungen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes dar, einer weiteren Ausbreitung der Erkrankung entgegen zu wirken.
Die Tuberkulose gehört in Deutschland zu den meldepflichtigen Erkrankungen. Mit der Einführung des Infektionsschutzgesetzes, das die Meldepflicht regelt, wurde in Deutschland eine neue Qualität der Tuberkulose-Kontrolle erreicht. Die UN-Vollversammlung hat sich im Jahr 2000 verpflichtet, innerhalb der nächsten zehn Jahre die Sterbefälle an Tuberkulose zu halbieren. Um die Lage weltweit zu verbessern, wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ein Maßnahmenpaket zur kosteneffektiven und wirkungsvollen Tuberkulose-Kontrolle aufgestellt (The Global Plan to Stop TB, 2006-2015 [1] ) , welches an die Situation der jeweiligen Länder angepasst werden kann. So auch in der Bundesrepublik, wo weiterhin Handlungsbedarf besteht, um die Tuberkulose erfolgreich zu bekämpfen.
Krankheitsbild Tuberkulose
Primäre Tuberkulose
Von einer offenen Lungentuberkulose spricht man, wenn der Krankheitsherd Anschluss an die Luftwege hat und somit auch potenziell ansteckend (infektiös) ist.
Mögliche Allgemeinsymptome einer Tuberkulose- Erkrankung sind Einschränkungen des Allgemeinbefindens, Gewichtsabnahme, Konzentrationsstörungen, Fieber, vermehrtes Schwitzen (besonders nachts), Appetitmangel, Müdigkeit, allgemeine Schwäche und Zeichen eines grippalen Infektes. Erkrankte Kinder zeigen in über der Hälfte der Fälle keine erkennbaren Krankheitszeichen oder fallen nur durch ein mangelndes Gedeihen auf. Als charakteristische Symptome gelten bei der Lungentuberkulose respiratorische Beschwerden, die in Form von Husten, Thoraxschmerzen und Atemnot auftreten können. Jeder länger als drei Woche bestehende Husten unklarer Ursache sollte daher mit Blick auf eine mögliche Tuberkulose- Erkrankung unbedingt abgeklärt werden; bei blutigem Auswurf ist der Verdacht dringlich [3] . Bei der extrapulmonalen Tuberkulose, sind die Symptome je nach Lokalisation verschieden.
Postprimäre Tuberkulose
Beispiele für Spätformen der postprimären Tuberkulose sind Knochen-, Gelenks- oder Urogenitaltuberkulose.
Epidemiologie
Meldeverfahren und Aufgaben des Öffentlichen Gesundheitsdienstes
Textkasten 1
Tuberkulose, eine meldepflichtige Erkrankung
Für die Tuberkulose besteht Meldepflicht nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG). Das »Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen« [4] vom 20.7.2000 ist mit Wirkung ab dem 1.1.2001 anstelle des Bundesseuchengesetzes in Kraft getreten. Es soll dazu dienen, übertragbaren Krankheiten beim Menschen vorzubeugen, Infektionen frühzeitig zu erkennen und ihre Weiterverbreitung zu verhindern. Im Gesetz sind allgemeine Vorschriften, die Koordinierung und Früherkennung von Krankheitsfällen, das Meldewesen sowie behördliche Maßnahmen bei der Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten geregelt.
Tuberkulose gehört zu den Krankheiten, bei denen eine namentliche Meldung an das Gesundheitsamt erfolgt (§ 6 Meldepflichtige Krankheiten, § 7 Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern). Wie bei allen anderen meldepflichtigen Erkrankungen enthält die seit Januar 2001 gültige (und im Januar 2004 aktualisierte) Falldefinition klinische, epidemiologische und labordiagnostische Kriterien, die eine gemeldete Erkrankung für die anonymisierte Übermittlung vom Gesundheitsamt an die zuständige Landesgesundheitsbehörde und von dort an das Robert Koch-Institut (RKI) erfüllen muss [3] .
Die Vorgabe der Kriterien zur Erfüllung der Falldefinition erfolgt bundeseinheitlich durch das RKI und erlaubt somit eine Qualitätskontrolle der erhobenen Daten.
Meldepflicht
Ärzte sind nach § 6 Abs. 1 IfSG zur Meldung verpflichtet, wenn sie eine Erkrankung oder den Tod an behandlungsbedürftiger Tuberkulose feststellen. Zu Lebzeiten eines Patienten ist dies immer bei Einleitung einer Behandlung der Tuberkulose der Fall; nach dem Tod eines Patienten immer dann, wenn eine behandlungsbedürftige Tuberkulose anzunehmen war. Die Meldepflicht gilt auch dann, wenn (z.B. noch) kein bakteriologischer Nachweis vorliegt, aber eine Behandlung eingeleitet wurde. Eine zusätzliche Meldepflicht besteht, wenn Patienten mit behandlungsbedürftiger Lungentuberkulose eine Behandlung verweigern oder abbrechen.
Mikrobiologische Laboratorien sind nach § 7 Abs. 1 IfSG zur Meldung der Nachweise von Krankheitserregern verpflichtet, soweit diese auf eine akute Infektion hinweisen. Jeder Nachweis 1 von Tuberkulose-Bakterien (siehe Abschnitt Erreger) ist als Hinweis auf eine akute Infektion zu deuten und daher meldepflichtig. Dies gilt für jeden möglichen Erregernachweis (z.B. Mikroskopie) unabhängig vom Zeitpunkt der Behandlung.
Pathologen Pathologen sind nach § 8 Abs. 1 Nr. 3 IfSG zur Meldung verpflichtet, wenn ein Befund erhoben wird, der sicher oder mit hoher Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer Tuberkulose-Erkrankung oder einer Infektion mit Tuberkulose-Bakterien schließen lässt.
Die von verschiedenen Absendern stammenden Meldungen werden beim Gesundheitsamt des Hauptwohnsitzes der betreffenden Patienten zusammengeführt und bearbeitet. Bei wohnsitzlosen Patienten ist eine Abstimmung innerhalb eines oder ggf. mehrerer Gesundheitsämter darüber erforderlich, wer die Akte führt [5]. Die Einzelfallmeldung enthält Informationen über die Vorgeschichte, den zeitlichen Ablauf der Erkrankung, die beteiligten Organe, Laborbefunde (auch die im Rahmen der Empfindlichkeitsprüfung festgestellten Resistenzen) und das Behandlungsergebnis sowie demografische Angaben, die vom Gesundheitsamt anonymisiert über die jeweilige Landesstelle an das RKI übermittelt und fortlaufend aktualisiert werden.
Mit der Einführung des Infektionsschutzgesetzes wurde in Deutschland eine neue Qualität der Tuberkulose-Kontrolle erreicht. Die Daten der Einzelfallmeldungen werden auf der Ebene der Bundesländer und auf nationaler Ebene zusammengeführt. Sie erlauben eine kontinuierliche Analyse und frühzeitige Abschätzung der Entwicklung der Tuberkulose in Deutschland. Diese Auswertungen werden im jährlichen »Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland« zusammengefasst, der über die Internetseiten des RKI auch elektronisch verfügbar ist (http://www.rki.de/ > Infektionskrankheiten A-Z > Tuberkulose) [6]. Gleichzeitig wurde das Meldesystem und die zu erhebenden epidemiologisch relevanten Informationen so angepasst, dass die Zusammenführung der Daten auch auf europäischer Ebene möglich ist, um auch hier eine Bewertung des Erkrankungsgeschehens im internationalen Vergleich vornehmen zu können [7] .
Aufgaben des Öffentlichen Gesundheitsdienstes
Die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Gesundheitsämter begleiten den Tuberkulose-Fall von der Meldung bei Diagnosestellung und dem Beginn der Therapie bis zum Abschluss der Behandlung. Da für die behandelnden Ärzte eine Meldepflicht an das Gesundheitsamt besteht, wenn behandlungspflichtige Tuberkulose-Kranke die Behandlung abbrechen oder verweigern, ermöglicht dies den Mitarbeitern des Gesundheitsamtes auch dort einzugreifen, wo bei der Tuberkulose-Behandlung Risiken und Probleme auftreten (siehe auch Abschnitt Versorgung).
Verbreitung der Tuberkulose in Deutschland
2
Für das Jahr 2004 wurden insgesamt 6.681 Tuberkulose-Erkrankungen an das RKI übermittelt, von denen 98,5% (6.583 Fälle) die Kriterien der so genannten Referenzdefinition erfüllen 3 (siehe Tabelle 1). Das ergibt eine Neuerkrankungsrate (Inzidenz) von 8,0 pro 100.000 Einwohner (entsprechend der Referenzdefinition).
Tabelle 1
| Kategorie | Anzahl | Prozent |
|---|---|---|
| nur klinisch (A) | 1.663 | 24,9% |
| klinisch-labordiagnostisch (B) | 4.776 | 71,5% |
| klinisch-epidemiologisch (C) | 144 | 2,2% |
| labordiagnostisch ohne klinisches Bild (D) | 51 | 10,8% |
| labordiagnostisch bei unbekanntem klinischen Bild (E) | 47 | 0,7% |
| alle | 6.681 | 100,0% |
| Referenzdefinition (A+B+C) | 6.583 | 98,5% |
Alter und Geschlecht
Wie in den vorausgegangenen Jahren waren auch 2004 Männer wesentlich häufiger (59,6%) betroffen als Frauen (40,4%). Die Neuerkrankungsrate betrug bei den Männern 9,7 pro 100.000 Einwohner und war damit gut 1,5-mal so hoch wie bei den Frauen (6,3 pro 100.000 Einwohner). Eine Darstellung nach Altersgruppen (siehe Abbildung 1) zeigt, dass dieser Unterschied im höheren Lebensalter besonders ausgeprägt ist (siehe dazu auch Abschnitt Infektionsrisiko).
zur Tabelle mit Werten
Abbildung 1
Durch Überstreichen der Grafik mit der Maus erhalten Sie zusätzliche Informationen.
Durch Klick auf die Grafik mit der linken Maustaste (bzw. Return-Taste bei Fokus auf der Grafik) erhalten Sie eine Tabelle mit den Werten der Grafik.
Staatsanghörigkeit und Geburtsland
Angaben zur Staatsangehörigkeit lagen bei 96,6% der Erkrankungsfälle (N=6.381) vor. Der Anteil der ausländischen Staatsbürger an den gemeldeten Erkrankungsfällen betrug gut ein Drittel (35,0%). Die Inzidenz ausländischer Staatsbürger, d.h. die Zahl der Erkrankungen an Tuberkulose bezogen auf die in Deutschland lebende ausländische Bevölkerung, lag mit 30,6 pro 100.000 Einwohner jedoch 5,5-mal so hoch wie die Inzidenz in der deutschen Bevölkerung (5,5 pro 100.000 Einwohner). Dieser Unterschied im Erkrankungsrisiko zwischen einheimischen und ausländischen Staatsbürgern hat sich damit gegenüber dem Vorjahr (Faktor 5,0) leicht verstärkt.
Mit der Einführung des IfSG werden für die Tuberkulose erstmals auch Daten zum Geburtsland erhoben. Im Jahr 2004 waren von den 6.308 Erkrankten, bei denen diese Angabe vorlag, 54,4% in Deutschland geboren, 45,6% gaben ein anderes Geburtsland an. Die am häufigsten genannten Geburtsländer sind neben der Türkei die Russische Föderation, Kasachstan und Jugoslawien. Tabelle 2 zeigt, dass bei alleiniger Auswertung der Staatsangehörigkeit der Anteil der Migranten unterschätzt wird.
Tabelle 2
| Anzahl | gültige Prozent | |
|---|---|---|
| Staatsangehörigkeit | ||
| Deutschland | 4.150 | 65,0% |
| Ausland | 2.231 | 35,0% |
| unbekannt | 202 | |
| gesamt | 6.583 | |
| Geburtsland | ||
| Deutschland | 3.429 | 54,4% |
| Ausland | 2.879 | 45,6% |
| unbekannt | 275 | |
| gesamt | 6.583 |
Etwa drei Viertel der in den Meldungen genannten Länder liegen in der WHO-Region Europa.
Die Analyse nach Altersgruppen und Staatsangehörigkeit (siehe Abbildung 2) zeigt, dass bei den Erkrankten mit deutscher Staatsangehörigkeit ab einem Alter von zehn Jahren ein kontinuierlicher Anstieg der Neuerkrankungsraten zu verzeichnen ist. Bei den Erkrankten mit ausländischer Staatsangehörigkeit findet sich ein deutlicher Häufigkeitsgipfel in den mittleren Altersgruppen mit einem Maximum in der Altersgruppe der 20- bis 24-Jährigen. Ab einem Alter von 50 Jahren kommt es dann zu einem erneuten kontinuierlichen Anstieg (siehe dazu auch Abschnitt Infektionsrisiko).
zur Tabelle mit Werten
Abbildung 2
Durch Überstreichen der Grafik mit der Maus erhalten Sie zusätzliche Informationen.
Durch Klick auf die Grafik mit der linken Maustaste (bzw. Return-Taste bei Fokus auf der Grafik) erhalten Sie eine Tabelle mit den Werten der Grafik.
Erkranktes Organ
Angaben über das durch die Erkrankung hauptsächlich betroffene Organ lagen bei 97,2% der Erkrankungsfälle (N=6.397) vor. In knapp vier von fünf Fällen (79,6%) handelte es sich dabei um eine Lungentuberkulose. Eine extrapulmonale Tuberkulose lag bei 20,4% der Erkrankten vor. Die Qualität der Tuberkulose-Kontrolle kann u.a. an der Neuerkrankungsrate potenziell infektiöser Fälle von Lungentuberkulose mit positivem kulturellen und/oder mikroskopischen Erregernachweis (offene Lungentuberkulose) abgelesen werden. Dies beruht darauf, dass bei einer frühzeitigen Diagnose und Therapie der Anteil fortgeschrittener Erkrankungen geringer ist. Der Anteil der offenen Lungentuberkulose betrug 72,8%. Dabei handelte es sich in 33,8% der Fälle um die besonders infektiöse Form der Lungentuberkulose (siehe Tabelle 3), bei der Erreger bereits unter dem Mikroskop im Sputum sichtbar sind.
Tabelle 3
| Anzahl |
Prozent |
Inzidenz pro 100.000 Einwohner |
|
|---|---|---|---|
| pulmonal offen | |||
| männlich | 2.349 | 46,1% | 5,8 |
| weiblich | 1.357 | 26,6% | 3,2 |
| gesamt | 3.707 | 72,8% | 4,5 |
| davon pulmonal offen mit positiver Mikroskopie | |||
| männlich | 1.134 | 22,3% | 2,8 |
| weiblich | 586 | 11,5% | 1,4 |
| gesamt | 1.720 | 33,8% | 2,1 |
| pulmonal geschlossen | |||
| männlich | 866 | 17,0% | 2,1 |
| weiblich | 519 | 10,2% | 1,2 |
| gesamt | 1.385 | 27,2% | 1,7 |
| pulmonal gesamt | |||
| männlich | 3.215 | 63,1% | 8,0 |
| weiblich | 1.876 | 36,8% | 4,5 |
| gesamt | 5.092 | 100,0% | 6,2 |
Mit einer Inzidenz von 5,8 pro 100.000 Einwohner erkrankten Männer fast doppelt so häufig an einer offenen Lungentuberkulose wie Frauen (3,2 pro 100.000 Einwohner). Bei den extrapulmonalen Formen ließen sich keine Geschlechtsunterschiede feststellen.
Von den 5.092 Erkrankten mit einer Lungentuberkulose entfielen fast zwei Drittel (65,8%) auf die deutsche Bevölkerung, knapp ein Drittel (31,7%) betraf ausländische Staatsbürger. In 124 Fällen (2,4%) lag keine Information zur Staatsangehörigkeit vor. Vergleicht man die Inzidenz der offenen Lungentuberkulose in Bezug zur Staatsangehörigkeit, wird deutlich, dass auch hier in der ausländischen Bevölkerung das Erkrankungsrisiko im Vergleich zur deutschen deutlich erhöht ist. So liegt die Neuerkrankungsrate bei der in Deutschland lebenden ausländischen Bevölkerung bei 22,2 während in der deutschen Bevölkerung lediglich 4,5 Neuerkrankungen an Lungentuberkulose je 100.000 Einwohner zu verzeichnen waren (siehe auch Abschnitt Infektionsrisiko).
Regionale Verbreitung in Deutschland
Bei der Untersuchung der Verbreitung der Tuberkulose in Deutschland fallen deutliche regionale Unterschiede auf. So war im Jahr 2004 die Inzidenz in Hamburg (11,9 pro 100.000 Einwohner), dem Bundesland mit der höchsten Neuerkrankungsrate, doppelt so hoch wie in Niedersachsen (5,7 pro 100.000 Einwohner), das die niedrigste Inzidenz aufwies. Dies zeigt auch einen grundsätzlichen Unterschied zwischen Bundesländern und Regionen mit mehr städtischen oder mehr ländlichen Gebieten. Die Inzidenz lag 2004 in allen Stadtstaaten über dem Bundesdurchschnitt. Dies entspricht auch der Beobachtung in anderen europäischen Ländern. Besonders deutlich ist die Situation z.B. in Großbritannien, wo die Tuberkulose-Inzidenz in London im Jahr 2004 bei 42,1 pro 100.000 Einwohnern lag, während die übrigen Regionen von England, Wales und Nordirland eine Rate von 17,1 pro 100.000 nicht überschritten 4.
Anlass der Diagnosestellung
Für 86,0% der gemeldeten Tuberkulose-Fälle (N=5.660) lagen Informationen zum Anlass der Diagnose vor. Bei den Angaben zum Anlass der Diagnose wird zwischen aktiver und passiver Fallsuche unterschieden. Unter aktiver Fallsuche werden alle Maßnahmen zusammengefasst, die zum Auffinden neuer Tuberkulose-Fälle führen können, bevor die Erkrankten von sich aus einen Arzt aufsuchen, um Symptome und Beschwerden abklären zu lassen. Dazu zählen: Untersuchungen von Kontaktpersonen von Erkrankten (Umgebungsuntersuchung), Überwachung gesunder Befundträger nach einer früheren Erkrankung an Tuberkulose und Screening von Personen bei der Aufnahme in Gemeinschaftseinrichtungen (entsprechend § 36 des IfSG). Unter der passiven Fallsuche werden die Abklärung tuberkulosebedingter Symptome, aber auch Befunde von Obduktionen und anderen postmortale Untersuchungen zusammengefasst.
Fünf von sechs Tuberkulose-Fälle (84,0%) wurden mittels passiver Fallsuche diagnostiziert. 16,0% wurden im Rahmen einer aktiven Fallsuche festgestellt. An erster Stelle standen dabei die klassischen Umgebungsuntersuchungen (6,8%) gefolgt von dem Screening anlässlich der Aufnahme von Aussiedlern, Asylanten und Flüchtlingen in Gemeinschaftsunterkünfte und Aufnahmeeinrichtungen (5,8%).
Die Umgebungsuntersuchung war besonders im Kindesalter erfolgreich, hier führte sie in 118 von 238 Fällen (49,6%) zur Diagnose. Dies steht im Einklang mit der raschen Entwicklung der Tuberkulose- Erkrankung bei Kindern, die sich fast immer bei einem Erwachsenen mit Tuberkulose infizieren. Der Anteil der Fälle, die mittels aktiver Fallsuche identifiziert wurden, wies Unterschiede bezüglich des Geburtslandes der betroffenen Personen auf - im Ausland geborene Fälle waren häufiger (21,0%) als in Deutschland geborene (11,3%). Hierbei fallen vor allem die Maßnahmen nach § 36 IfSG ins Gewicht, z.B. die routinemäßige Untersuchung von Asylbewerbern und Aussiedlern, die oftmals aus Ländern mit einem hohen Infektionsrisiko stammen.
Vorgeschichte
Die Fallmeldungen nach IfSG enthalten auch Informationen zur Krankengeschichte der Patienten (Vorerkrankung und Vorbehandlung einer Tuberkulose). Diese können außer für therapeutische Entscheidungen auch für die Entwicklung von Maßnahmen zur Verhinderung der Ausbreitung und Prävention der Tuberkulose außerordentlich wichtig sein, da z.B. bei Patienten, die eine Therapie abgebrochen haben bzw. deren Behandlung unvollständig war, mit höherer Wahrscheinlichkeit resistente Erreger gefunden werden (siehe Textkasten 2 »Medikamentenresistenz der Erreger «). Für 84,8% der Erkrankungsfälle (N=5.585) waren 2004 Informationen zu einer Tuberkulose- Vorerkrankung vorhanden.
Bei jedem Sechsten dieser Erkrankten (16,8%, N=939) war bereits zuvor schon einmal eine Tuberkulose-Erkrankung diagnostiziert worden. Es bestanden kaum Unterschiede bezüglich des Herkunftslandes dieser Patienten. Für 74,8% (N=702) der Patienten mit einer bekannten Vorerkrankung an Tuberkulose existierten Angaben zur Therapie (dieser Vorerkrankung). Von diesen hatten 16,5% (N=116) noch keine Therapie erhalten, bei 83,5% (N=586) war eine Behandlung durchgeführt worden. Von 420 dieser 586 Patienten, die eine Therapie erhalten hatten und für die Angaben zum Behandlungsergebnis vorlagen, hatten 65 Personen (15,5%) die Behandlung vorzeitig abgebrochen. Hier zeigten sich deutliche Unterschiede je nach Herkunftsland. Erkrankte, die im Ausland geboren waren, hatten lediglich in 75,9% der Fälle eine vollständige Behandlung der Vorerkrankung erhalten, dagegen waren es bei in Deutschland geborenen Erkrankten 89,3%.
Resistenzlage
Textkasten 2
Medikamentenresistenz der Erreger
Unter Resistenz der Erreger wird die Fähigkeit von Mikroorganismen verstanden, gegen die eingesetzten Medikamente unempfindlich zu sein.
Unter Tuberkulose-Bakterien sind immer auch Erreger zu finden, die gegen ein bestimmtes Medikament durch natürlich vorkommende Mutationen, d.h. spontane Veränderungen im Erbgut der Bakterien, unempfindlich sind. Erfolgt die Therapie der Tuberkulose nur mit einem einzigen Medikament (Monotherapie), werden zwar die Tuberkulose-Bakterien abgetötet, die gegen dieses Medikament empfindlich sind, die natürlich resistenten Keime können sich jedoch weiter vermehren. Die so genannte »sekundäre Resistenz« von Tuberkulose-Bakterien bildet sich also vor allem unter einer inadäquaten Therapie. Das ist auch dann der Fall, wenn Tuberkulose-Medikamente in zu geringer Dosierung und/oder über einen zu kurzen Zeitraum eingenommen werden. Dann droht die Gefahr, dass die Erreger nicht vollständig abgetötet werden und sich Resistenzen gegen die eingesetzten Medikamente ausbilden. Aus diesem Grund ist immer eine Kombinationstherapie, bei der mehrere Medikamente gleichzeitig gegeben werden, erforderlich.
Erfolgt die Ansteckung bereits mit einem resistenten Stamm spricht man von »primärer Resistenz« der Erreger.
Bei der medikamentösen Behandlung
der Tuberkulose unterscheidet man Medikamente
der ersten Wahl: Isoniazid (INH),
Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA),
Ethambutol (EMB), Streptomycin (SM) und
Medikamente der zweiten Wahl (z.B. Protionamid,
Ciprofloxacin, p-Aminosalicylsäure).
Der Einsatz der Medikamente der zweiten
Wahl erfolgt bei Erregern, die gegen Medikamente
der ersten Wahl resistent sind [8].
Hinsichtlich des Ausmaßes der Medikamentenresistenz
des M. tuberculosis-Komplexes
sind folgende Einteilungen für die Behandlung
der Patienten von Bedeutung:
► Multiresistenz: Resistenz gegen mindestens Isoniazid und Rifampicin
► Polyresistenz: Resistenz mindestens gegen zwei Antituberkulotika der ersten Wahl, ausgenommen die
Resistenz gegen Isoniazid und Rifampicin, die als Multiresistenz bezeichnet wird (s.o.) [8]
► Ausgedehnte Resistenz (XDR-Tuberkulose): Resistent gegen mehrere Stoffgruppen von Medikamenten der zweiten Wahl
Die Entwicklung multiresistenter Tuberkulosestämme stellt ein schwerwiegendes Problem dar. Nach Schätzungen der WHO treten weltweit jedes Jahr 450.000 neue Fälle von multiresistenter Tuberkulose (MDR-TB) auf [9]. Resistenzuntersuchungen in 62 Ländern von 1999 bis 2002 zeigten dabei die höchsten Resistenzraten (MDR-TB) in Litauen (27,8%), Usbekistan (26,8%), Kasachstan (24,7%), Lettland (12%) sowie in Regionen der Russischen Föderation (17-19%) [10].
Für Deutschland konnten erstmals in einer vom Deutschen Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) in Zusammenarbeit mit 285 Gesundheitsämtern bis zum Jahr 2000 durchgeführten epidemiologischen Studie (»DZK-Studie«) [11] Aussagen zu den aufgetretenen Resistenzmustern gemacht werden. Angaben zur Erregerresistenz sind seit dem Jahr 2001 im Rahmen der Meldepflicht nach § 7 IfSG zu übermitteln. Für das Jahr 2004 wurden Untersuchungen auf Resistenz sowohl gegenüber Isoniazid als auch Rifampicin, den beiden wichtigsten Erstrangmedikamenten, für 4.000 Fälle (60,8%) übermittelt (siehe Abbildung 3). Unter »jeglicher Resistenz« sind alle Fälle mit mindestens einer Resistenz gegen eines der fünf Erstrangmedikamente (INH, RMP, PZA, EMB, SM) zusammengefasst. Die Resistenzdaten zeigen eine kontinuierliche Zunahme der Erreger, die gegen mindestens eines dieser fünf Standardmedikamente unemp- findlich sind. So ist der Anteil von 11,1% im Jahr 2001 auf 13,9% im Jahr 2004 angestiegen (siehe Abbildung 3). Der Anstieg der »jeglichen Resistenz« beruht dabei vorwiegend auf der zunehmenden Resistenz gegenüber Isoniazid und Streptomycin. Insbesondere bei der Resistenz gegenüber Isoniazid ist im Vergleich zu den Vorjahren eine deutliche Zunahme zu beobachten. Auch der Anteil multiresistenter Stämme hat mit 2,5% im Vergleich zu den Vorjahren weiter zugenommen (siehe Abbildung 3).
zur Tabelle mit Werten
Abbildung 3 5
Durch Überstreichen der Grafik mit der Maus erhalten Sie zusätzliche Informationen.
Durch Klick auf die Grafik mit der linken Maustaste (bzw. Return-Taste bei Fokus auf der Grafik) erhalten Sie eine Tabelle mit den Werten der Grafik.
Übertragungswege und Risikofaktoren
Erreger (Taxonomie)
Nach der mikrobiologischen Taxonomie zählt der 1908 von den französischen Forschern Albert Calmette und Camille Guérin aus M. bovis entwickelte und nach ihnen benannte Impfstoff Bacille Calmuette-Guérin (BCG) auch zum Mycobacterium tuberculosis-Komplex [14]. Diese verursachen aber keine Tuberkulose [6]. 6
Infektionen mit Tuberkulose-Bakterien
Infektionswege
Eine Tuberkulose kann auch während der Schwangerschaft auf den Fetus bzw. das Neugeborene übertragen werden, und zwar vor der Geburt über das Nabelschnurblut oder während der Geburt, bei Genitaltuberkulose der Mutter, durch Verschlucken oder das Eindringen kontaminierten Fruchtwassers in die Atemwege des Säuglings [15].
Infektionsrisiko
►
Häufigkeit und die Intensität des Kontaktes mit
an Tuberkulose erkrankten Personen
Die Wahrscheinlichkeit, sich mit Tuberkulose-
Bakterien zu infizieren, steigt mit der
Dauer des Aufenthalts in Räumen mit bakteriell
kontaminierter Luft und der Anzahl
der Erreger pro Volumeneinheit Luft. Deshalb
ist unter freiem Himmel wie auch eine
Infektion infolge eines flüchtigen Kontakts in
einem Raum prinzipiell möglich, aber weniger
wahrscheinlich [18].
►
Menge und Virulenz (Ansteckungsfähigkeit)
der aufgenommenen Erreger
Wie viele Erreger ausgeschieden werden, wird
von dem Ausmaß der Erkrankung, aber auch
in erheblichem Maße von der Häufigkeit des
Hustens bestimmt. Dabei hat sich gezeigt,
dass dieses Leitsymptom der Lungentuberkulose
von Patienten, aber auch von konsultierten
Ärzten oftmals über einen längeren Zeitraum
nicht erkannt wird [19, 20].
►
Empfänglichkeit (Disposition) der dem Erreger
ausgesetzten Person
Das Geschlecht (bei Erwachsenen) wie auch
andere genetisch bedingte Merkmale, das Alter
zum Zeitpunkt der Infektion und zahlreiche
körperliche Faktoren, z.B. eine geschwächte
Abwehrlage, bestimmen, ob die eingedrungenen
Tuberkulose-Bakterien vom Immunsystem
erkannt und abgetötet werden oder eine
Erkrankung an Tuberkulose auslösen können
[18]. Die Gründe für die unterschiedliche Empfänglichkeit
von Männern und Frauen sind
noch nicht abschließend geklärt. Die besondere
Disposition von Menschen höheren Alters
sowie von Säuglingen und Kleinkindern gegenüber
dem Erreger wird auf Unterschiede in
der Funktion der zellulären Abwehr zurückgeführt.
Darüber hinaus spielen aber auch soziale
Faktoren wie die Armut und Obdachlosigkeit,
besonders in Ballungsgebieten, sowie Drogenabhängigkeit
(siehe Abschnitt Risikogruppen),
aber auch psychische Faktoren eine wichtige
Rolle für die Krankheitsdisposition [21].
Inkubationszeit
Dauer der Ansteckungsfähigkeit
Erkrankte Kinder gelten in aller Regel nicht als infektiös, da die Primärinfektion bei Kindern nur eine geringe Bakteriendichte aufweist.
Unter einer wirksamen medikamentösen Kombinationstherapie sind Patienten innerhalb von zwei bis drei Wochen (in Abhängigkeit von der Ausdehnung der Erkrankung) meist nicht mehr infektiös.
Risikogruppen
Zur Hauptrisikogruppe für Tuberkulose in Deutschland gehören Menschen, die in Ländern mit einer hohen Erkrankungshäufigkeit geboren und aufgewachsen sind (Asylbewerber, Kriegs- flüchtlinge, Aussiedler), da sie dort aufgrund der hohen Erkrankungszahlen und einer zum Teil schlechten medizinischen Infrastruktur sowie weiterer begünstigender Faktoren (z.B. zunehmende Armut, Obdachlosigkeit, mangelnde Hygiene, HIV-Infektionen, Zunahme resistenter Stämme) einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt waren. Generell gefährdet für eine Neuerkrankung sind Kontaktpersonen von an offener Tuberkulose Erkrankten sowie Personen mit einer unzureichend behandelten früheren Tuberkulose (Reaktivierung), HIV-Infizierte und Patienten mit Krankheiten oder Behandlungen, die zu einer dauerhaften Schwächung des Immunsystems führen.
Prävention
Entscheidend für eine effektive Tuberkulose-Bekämpfung sind die rasche Entdeckung erkrankter und infektiöser Personen sowie eine schnell einsetzende effiziente Therapie. Die WHO und die Internationale Union gegen Tuberkulose und Lungenkrankheiten (IUATLD) empfehlen daher für die Tuberkulose-Kontrolle die so genannte DOTS- Strategie (directly observed treatment short course - direkt kontrollierte Kurzzeittherapie). Kernziele sind dabei hohe Erkennungs- und Heilungsraten, die mittels der fünf Komponenten der DOTS-Strategie erreicht werden sollen:
► Dauerhafte politische Unterstützung und Förderung eines nationalen Tuberkulose-Kontrollprogramms
► Zugang der Bevölkerung zu einem System der Krankenversorgung, in welchem die Abklärung von Symptomen durch bakteriologische Diagnostik gestützt ist (passive Fallfindung)
► Standardisierte Behandlung der Tuberkulose in Form der Kurzzeit-Chemotherapie gemäß den WHO-Richtlinien
► Kontinuierliche Verfügbarkeit von Antituberkulotika
► Standardisierte Meldung und Erfassung behandlungsbedürftiger Tuberkulose-Fälle (Surveillance) und Überwachung des Behandlungsergebnisses in jedem Einzelfall
Für Länder mit einer niedrigen Tuberkulose- Inzidenz, zu denen die Bundesrepublik Deutschland gehört, ist die Erfassung der Behandlungsergebnisse ein zentrales Instrument der DOTS-Prinzipen. Die WHO hat Deutschland seit der Verfügbarkeit der Daten zum Behandlungsergebnis mit der Einführung des IfSG neu in die Liste der Länder mit einer umfassenden Tuberkulose- Kontrolle nach dem DOTS-Prinzip aufgenommen.
Die Situation der Tuberkulose zeigt in Deutschland zwar einen rückläufigen Trend, da aber diese Erkrankung ein grenzüberschreitendes Problem darstellt und die Migration aus Ländern mit einer hohen Tuberkulose-Inzidenz, einschließlich multiresistenter Fälle, zur Tuberkulose- Epidemiologie in Deutschland beiträgt, sind Maßnahmen zur Bekämpfung auch hierzulande unverändert notwendig. Eine erfolgreiche Behandlung und Eindämmung erfordert aber auch die deutsche Hilfe und Beteiligung an internationalen Maßnahmen zur Kontrolle und Bekämpfung der Tuberkulose [23].
In Deutschland ist die aktive Fallsuche eine
wesentliche Voraussetzung für die Reduzierung
der Erkrankungshäufigkeit. Sie besteht wie oben
angeführt u.a. in der Umgebungsuntersuchung
von Kontaktpersonen von Patienten mit infektiöser
Tuberkulose. Zu den Zielgruppen gehören
darüber hinaus Personen aus Ländern mit einer
hohen Erkrankungshäufigkeit (Prävalenz) an Tuberkulose
(Asylsuchende, Flüchtlinge, Aussiedler,
Migranten) und Personen mit erhöhtem Infektionsrisiko
(z.B. Obdachlose, Drogenabhängige,
Gefängnisinsassen, HIV-Positive) [24]. Hier liegt
ein Aufgabenschwerpunkt des Öffentlichen Gesundheitsdienstes
(siehe Abschnitt Versorgungsstruktur).
Als vorbeugende Schutzmaßnahmen
für Deutschland sind dabei folgende Punkte von
Bedeutung:
► Betreuung von Erkrankten über den gesamten Zeitraum der Behandlung zur Sicherstellung einer vollständigen und erfolgreichen Therapie
► Aktive Fallfindung: Durchführung von Umgebungsuntersuchungen [25]
► Chemoprohylaxe: Anwendung von Antituberkulotika wenn Kontakt zu einer Person mit ansteckungsfähiger Lungen-Tuberkulose bestanden hat, um zu verhindern dass es zu einer Infektion kommt. Diese Regel gilt insbesondere für Kinder und Personen mit Abwehrschwäche
► Chemoprävention: Anwendung von Antituberkulotika bei infizierten aber noch nicht erkrankten Personen um zu verhindern, dass es zu einer manifesten Tuberkulose-Erkrankung kommt. Das individuelle Risiko sollte dabei berücksichtigt werden
► Bekämpfung der Krankheiten, die eine Erkrankung an Tuberkulose begünstigen (HIV, Alkohol- und Drogenabhängigkeit) sowie die bessere soziale Betreuung von Risikogruppen
► Aufklärung und gezielte Screening-Maßnahmen von Hochrisikogruppen sowie Sicherstellung des Zugangs zu medizinischer Versorgung, abzubauen
Diese Strategie steht im Einklang mit den sechs Hauptzielen des globalen Plans zur Tuberkulose- Kontrolle der WHO (The Global Plan to Stop TB, 2006-2015 [1]). Hierbei wurde das DOTS-Programm um weitere Elemente ergänzt, die eine Einbettung der Tuberkulose-Kontrolle in die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung erlauben und gezielt die Problembereiche der Resistenzentwicklung, HIV-Tuberkulose-Koinfektionen und sozial benachteiligter Gruppen angehen.
Die BCG-Impfung wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut seit 1998 nicht mehr empfohlen. Die Gründe liegen vor dem Hintergrund einer rückläufigen Tuberkulose-Inzidenz in Deutschland in dem ungünstigen Verhältnis zwischen der Zahl der durch eine Impfung verhinderbaren Erkrankungen und der relativen Häufigkeit von Impfkomplikationen. Dies entspricht der Empfehlung der WHO, die vorgeschlagen hat, in Populationen, deren Infektionsrisiko sehr niedrig liegt, keine generelle BCG-Impfung durchzuführen.
Da die Fallzahlen weltweit ansteigen und Tuberkulose-Patienten immer häufiger an resistenten Erregern erkranken, gibt es intensive Bemühungen einen neuen Impfstoff zu entwickeln. An diesen Aktivitäten auf europäischer wie internationaler Ebene sind auch deutsche Institutionen beteiligt.
Diagnostische Nachweismethoden
Tuberkulin-Test
Die Interpretation der Befunde des Tuberkulintests kann durch eine mögliche falsch-positive Reaktion erschwert sein. Diese kann aufgrund einer Infektion mit anderen Mykobakterien aus der Umwelt oder durch eine vorausgegangene BCG-Impfung entstehen. Letztere spielt hierbei eine untergeordnete Rolle, da die Reaktogenität mehrere Jahre nach Impfung nachlässt.
Ein negatives Testergebnis kann eine Tuberkulose jedoch nicht sicher ausschließen, da der Zeitraum zwischen der Erstinfektion und einer positiven Tuberkulinreaktion im Mittel sechs Wochen (bis zu zwölf Wochen) beträgt. Diese zeitliche Verzögerung (die so genannte präallergische Phase) ist auch bei der Bewertung von Tuberkulin- Testergebnissen bei Kontaktpersonen Tuberkulose- Kranker zu berücksichtigen.
Der Anteil falsch-negativer Testergebnisse liegt bei der Mendel-Mantoux-Methode bei etwa 10%. Außerdem kann eine Erkrankung an Tuberkulose die Immunreaktion hemmen, sodass der Anteil falsch-negativer Testergebnisse auch höher liegen kann (z.B. bei Miliartuberkulose oder tuberkulöser Pleuritis). Darüber hinaus existieren weitere Risikofaktoren, die ein falsch-negatives Testergebnis bewirken können, dazu zählen z.B. ein sehr hohes Lebensalter, eine Behandlung mit Kortikoiden (Medikamente mit antientzündlicher Wirkung), zelluläre Immundefekte (HIV-Infektion/ AIDS-Erkrankung), Immunsuppression aufgrund von Transplantationen. Ein negatives Hauttestergebnis schließt daher im Einzelfall eine Infektion mit dem Tuberkulose-Erreger nicht aus.
Neben dem Tuberkulin-Test gibt es weitere immunologische Testverfahren, die auf einer Interferon-Gamma-Produktion sensibilisierter T-Lymphozyten beruhen. Als Standard bei der Routinediagnostik einer Infektion mit Tuberkulose gilt aber nach wie vor der Tuberkulin-Test nach der Mendel-Mantoux-Methode.
Bakteriologische Diagnostik
Röntgendiagnostik
Therapie
Die Therapie kann ambulant erfolgen. In vielen Fällen erfolgt jedoch zumindest die Einleitung der Behandlung, zur Verbesserung der Heilungschancen, stationär. Hierzu gehören Patienten, die schwer krank sind, Patienten mit einem Tuberkulose-Rückfall, Patienten mit resistenten Tuberkulose-Bakterien, Patienten bei denen der Verdacht auf Tuberkulose noch nicht bestätigt ist und Patienten aus ungünstigen sozialen Verhältnissen. Auch aufgrund einer hohen Ansteckungsgefahr kann es erforderlich sein, die Therapie unter entsprechenden Isolierungsmaßnahmen stationär durchzuführen.
Um die Krankheit vollständig ausheilen zu können und somit einem möglichen Rückfall sowie der Entwicklung von Resistenzen gegen die eingesetzten Arzneimittel vorzubeugen, ist es wichtig, dass alle verordneten Medikamente der Dosis entsprechend konsequent und ausreichend lange eingenommen werden [22]. Da die Patienten sich nach einigen Wochen Therapie wieder gesund fühlen, muss ihnen diese Notwendigkeit der Therapiefortführung immer wieder ins Bewusstsein gebracht werden. Denn gerade die rasche subjektive Besserung des Befindens stellt ein besonderes Risiko für einen vorzeitigen Abbruch der medikamentösen Therapie durch den Patienten dar.
Die Behandlung der Tuberkulose erfolgt ausschließlich mit einer Kombination von Medikamenten, da bei einer Erkrankung an Tuberkulose immer Erreger vorhanden sind, die natürlicherweise gegen ein bestimmtes Medikament resistent sind (siehe Textkasten 2 »Medikamentenresistenz der Erreger«). Darüber hinaus unterscheiden sich die Medikamente in ihren Wirkmechanismen und Wirkorten, sodass die Erreger auf unterschiedlichen Stufen abgetötet oder ihre Vermehrung gestoppt wird [10].
Von großer Bedeutung für den Erfolg der Therapie ist eine umfassende Aufklärung der Patienten über die Erkrankung, die Therapieprinzipien, mögliche unerwünschte Nebenwirkungen und die Notwendigkeit der Einnahme der Medikamente über den gesamten Zeitraum der Verordnung. Diese sollten bei den regelmäßigen Kontrollen durchgeführt und erfasst werden.
Bei Verdacht auf eine unregelmäßige Medikamenteneinnahme oder bei Patienten mit einem besonders hohen Risiko für einen Therapie- Abbruch (Obdachlose, Suchtkranke etc.) sollte eine Einnahme der Medikamente unter Aufsicht erwogen werden (direkt überwachte Therapie). Diese hat sich als einer der Grundpfeiler bei der Bekämpfung der Tuberkulose erwiesen und ist daher zentraler Bestandteil der entsprechenden Programme der WHO.
Folgen für die Gesundheit und Lebensqualität
Sterblichkeit bei Tuberkulose
Neben der Todesursachenstatistik, bei der das Grundleiden der Verstorbenen anhand der Eintragungen zur Todesursache auf dem Leichenschauschein erfasst und entsprechend den Regeln der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen (ICD) ermittelt und zentral zusammengeführt wird, werden Daten zur Häufigkeit von Todesfällen an Tuberkulose über die Meldepflicht gemäß IfSG erfasst. Die Angaben werden direkt mit dem Merkmal Tod an Tuberkulose im Rahmen der Basisdaten aller meldepflichtigen Erkrankungen, aber auch über das Behandlungsergebnis erfasst. Für das Jahr 2004 wurde in 236 von 6.433 Fällen (zu denen entsprechende Informationen in den Basisdaten vorlagen) der krankheitsbedingte Tod an Tuberkulose gemeldet. Das entspricht einer Mortalitätsrate von durchschnittlich 0,3 Todesfällen je 100.000 Einwohner, die mit zunehmendem Alter ansteigt.
Versorgungsstruktur
Die Therapiekonzepte, die u.a. kurative und soziale bzw. psychologische Betreuungselemente miteinander verbinden, erfordern eine enge und kontinuierliche Zusammenarbeit von Ärzten des ÖGD und praktizierenden Ärzten [28].
Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes unterhalten auch ein »Beratungsnetzwerk Tuberkulose «, das sich seit dem Jahr 2000 bewährt hat. Damit wird - in Ergänzung vorhandener überregionaler Beratungsangebote (wie dem Deutschen Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose, dem Nationalen Referenzzentrum für Mykobakterien und dem RKI) - fachlicher Rat zur Tuberkulose angeboten. Adressaten sind dabei vor allem Mitarbeiter des ÖGD aber auch ärztliche Kollegen in Gesundheitseinrichtungen unterschiedlicher Träger oder in eigener Niederlassung [29].
Die vielfältigen Aufgaben des ÖGD im Rahmen der Tuberkulose-Kontrolle erfordern in vielen Bereichen eine Stärkung der personellen und finanziellen Ressourcen. Dies wird durch die Erfahrungen in den USA bestätigt. Dort kam es in New York zwischen 1985 und dem Beginn der 1990er Jahre zu einem starken Wiederanstieg von Tuberkulose-Erkrankungen mit 67.000 zusätzlichen Fällen, darunter viele mit multiresitenten Erregern. Als Grund dafür wurde die Kombination aus einer Verschlechterung der Strukturen des Öffentlichen Gesundheitsdienstes, unzureichender Infektionskontrolle in Krankenhäusern, hoher Bevölkerungsdichte sowie die zunehmende Zahl von HIV-Erkrankungen und Migranten gesehen. Die hierdurch verursachten Kosten werden alleine für New York auf 1 Milliarde Dollar geschätzt [30].
Kosten
In der aktuellen Krankheitskostenrechnung des Statistischen Bundesamtes für das Jahr 2004 [31] sind die Gesundheitsausgaben krankheitsspezifisch und personenbezogen darstellbar. Damit ist es möglich die Kosten für bestimmte Krankheiten und deren Folgen (Arbeitsunfähigkeit, Invalidität oder vorzeitiger Tod) zu ermitteln und ihre Belastung für die Gesellschaft abzuschätzen. Die volkswirtschaftlichen Kosten, die durch Tuberkulose entstehen, können in direkte und indirekte Krankheitskosten unterteilt werden.
Direkte Kosten
Die Krankenhausdiagnosestatistik weist für das Jahr 2004 insgesamt 7.753 Entlassungen wegen Tuberkulose auf. Bei diesen Angaben sind jedoch Mehrfachbehandlungen zu berücksichtigen. Die durchschnittliche Verweildauer für Tuberkulose-Patienten im Krankenhaus betrug 31 Tage. Die Krankenhausdiagnosestatistik der Patienten und Patientinnen in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen liefert jährlich Angaben über die erbrachten Leistungen in Einrichtungen mit mehr als 100 Betten. Im Jahr 2004 wurden hier 412 Patienten mit der Diagnose Tuberkulose und 151 Patienten mit Folgezuständen der Tuberkulose behandelt. Die durchschnittliche Anzahl der Pflegetage zur Rehabilitation betrug bei der Diagnose Tuberkulose in diesen Einrichtungen 26 Tage, bei der Diagnose Folgezustände der Tuberkulose 28 Tage. Nach der Krankheitskostenrechnung fielen für Rehabilitationsmaßnahmen im Zusammenhang mit Tuberkulose 2 Millionen Euro an.
Die Daten erlauben keine differenzierten Aussagen bezüglich der Kosten für die Behandlung (multi-) resistenter Fälle.
Indirekte Kosten
Angaben zur jährlichen tuberkulosebedingten Arbeitsunfähigkeit liegen für die Pflichtmitglieder der AOK vor. Für das Jahr 2004 weist die AOK für die Diagnosegruppe Tuberkulose bei den Männern ca. drei Arbeitsunfähigkeitsfälle pro 10.000 männliche Pflichtmitgliedern aus, bei den weiblichen Pflichtmitgliedern waren es 2,5 Fälle pro 10.000. Die durchschnittliche Zahl der Arbeitsunfähigkeitstage je 10.000 liegt für Männer bei 102 Tagen, für Frauen bei 55 Tagen, das entspricht ca. 35 Tagen je Fall bei den Männern und ca. 22 Tagen je Fall bei den Frauen [32].
Der Verband Deutscher Rentenversicherungsträger führt in der jährlichen Statistik des Rentenzuganges für das Jahr 2004 75 Männer und 16 Frauen bei den Rentenzugängen wegen verminderter Erwerbsfähigkeit infolge von Tuberkulose (1. Diagnose) auf. Das Durchschnittsalter betrug dabei 50 Jahre bei den Männern und fast 44 Jahre bei den Frauen [33]. Bei der Interpretation dieser Zahlen muss berücksichtigt werden, dass Arbeitsunfähigkeit und Berentung infolge der Zusammensetzung der Betroffenengruppe (ein Großteil der Erkrankten ist in den höheren Altersgruppen zu finden, zumindest bei Personen mit deutscher Staatsangehörigkeit; hohe Inzidenzen bei Aussiedlern und Asylbewerbern; bereits bestehende Grundleiden und der Möglichkeit der vorwiegend ambulanten Therapie bei unkomplizierten Verläufen) nur bedingt aussagekräftige Indikatoren für die Einschätzung der indirekten Krankheitskosten sind.
Darüber hinaus liegen die direkten und indirekten Kosten, die durch eine Erkrankung an multiresistenter Tuberkulose verursacht werden, um ein Vielfaches über denen einer Erkrankung, die auf Medikamente der ersten Wahl anspricht.
Handlungsbedarf, Perspektiven, Ziele
Da die Tuberkulose ein globales Problem darstellt, erfordert die Eindämmung der Epidemie eine zunehmend effektive internationale Kooperation. Dies beinhaltet neben der finanziellen, die logistische Unterstützung vor Ort, um die international empfohlenen Behandlungs- und Therapierichtlinien durchzusetzen. Die Entwicklung neuer Antituberkulotika und die eines nebenwirkungsarmen, kostengünstigen und effi- zienten Impfstoffs würden einen entscheidenden Beitrag zur Reduzierung der Erkrankungszahlen mit dem langfristigen Ziel einer Ausrottung der Tuberkulose leisten [34].
Fußnoten
1 Als labordiagnostischer Nachweis gelten die im Abschnitt »Bakteriologische Diagnostik« aufgeführten Verfahren zum Erregernachweis.
2 Die dargestellten Zahlen basieren auf den Meldedaten, die dem Robert Koch-Institut für das Jahr 2004 bis zum Stichtag 01.08.2005 übermittelt wurden.
3 Aus den verschiedenen Falldefinitionskategorien (A - E), nach denen ein Tuberkulosefall übermittelt werden kann, wird zur besseren Übersicht eine Kombination, die so genannte Referenzdefinition, gebildet. Diese umfasst ausschließlich die Übermittlungen, bei denen die klinische (A), klinisch-epidemiologische (B) oder klinisch-labordiagnostische (C) Fallde- finition erfüllt ist. Alle folgenden Auswertungen beziehen sich, sofern nicht anders angegeben, nur auf die gemeldeten Erkrankungsfälle, welche die Referenzdefinition erfüllen.
4 Office for National Statistics (ONS), and Northern Ireland Statistics and Research Agency (NISRA): Enhanced Tuberculosis Surveillance
5 Zur Bestimmung des Anteils resistenter Erreger wurden diese Fälle gemäß der WHO-Definition jeweils als Nenner definiert. Die Resistenzdaten für die einzelnen Antituberkulotika sind als summarische Werte aufzufassen, die sowohl Einzel- als auch Mehrfachresistenzen einschließen.
6 Bei Immundefekt kann es durch M. bovis BCG zu lebensbedrohlichen disseminierten Erkrankungen kommen, die als BCGitis bezeichnet werden.
7 Eine alleinige Rötung ist nicht als positive Testreaktion zu werten.
Literatur
| 1. | World Health Organisation (2006) The global plan to stop TB, 2006-2015 / Stop TB Partnership. Geneva, Switzerland WHO/HTM/ STB/2006.35 |
| 2. | Siemon G, Kropp R (1999) Diagnose und Differentialdiagnose der pulmonalen und extrapulmonalen Tuberkulose. In: Konietzko N, Loddenkemper R (Herausgeber) Tuberkulose. Thieme Verlag, Stuttgart |
| 3. | Robert Koch Institut (Herausgeber) (2002) RKI Ratgeber Infektionskrankheiten - Merkblätter für Ärzte. Tuberkulose. Epidemiologisches Bulletin 11/2002: 86 bis 91 |
| 4. | Infektionsschutzgesetz: Bundesgesetzblatt Teil I G5702, Seite 1.045, Bonn 2000 |
| 5. | Forßbohm M, Loytved G (2004) Auswirkungen des Infektionsschutzgesetzes auf die Erfassung der Tuberkulose: Meldepflicht, Falldefinitionen, Datenerhebung und -übermittlung. In: Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Herausgeber) 28. Informationsbericht, Berlin |
| 6. | Robert Koch-Institut (Herausgeber) (2006) Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2004. Berlin |
| 7. | Robert Koch Institut (Herausgeber) (2002) Zum Welttuberkulosetag 2002. Epidemiologisches Bulletin 11/2002: 85 bis 86 |
| 8. | Crofton J, Chaulet P, Maher D (1997) Guidelinde for the management of drug-resistant tuberculosis. Publication no WHO/TB/96.210 (Rev.1). World Health Organisation, Geneva |
| 9. | WHO (2006) 2006 Tuberculosis Facts. WHO/ HTM/STB/factsheet/2006.1 |
| 10. | World Health Organisation (2004) Anti-tuberculosis drug resistance in the world: third global report/ the WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance, 1999-2002. Geneva, Switzerland WHO/HTM/TB/2004.343 |
| 11. | Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Herausgeber) (2002) 27. Informationsbericht. pmi Verlag AG, Frankfurt/Main |
| 12. | Koch R (1882) Die Aetiologie der Tuberculose. Berliner Medizinische Wochenschrift 19: 221 bis 30 |
| 13. | Dedié K, Bockemühl J, Kühn H et al. (1993) Bakterielle Zoonosen bei Tier und Mensch. Enke Verlag, Stuttgart |
| 14. | Kühnen E, Rüsch-Gerdes S (1999) Bakteriologie. In: Konietzko N, Loddenkemper R (Herausgeber) Tuberkulose, Thieme Verlag, Stuttgart, Seite 53 bis 61 |
| 15. | Rom WN, Garay SM (Hrsg) (1995) Tuberculosis, 1nd edn. Little, Brown and Co., Boston |
| 16. | Loudon RG, Roberts RM (1966) Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis 95: 435 - 42 |
| 17. | Ferlinz R (1974) Lungen- und Bronchialerkrankungen, Thieme Verlag, Stuttgart, Seite 267 bis 315 |
| 18. | Rieder HL (1999) Epidemiologic Basis of Tuberculosis Control, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris |
| 19. | Koninklijke Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberkulose (2003) Index Tuberculosis 2000. KNCV, Den Haag |
| 20. | Sagebiel D (2004) Zwischenbericht. DZK Multicenterstudie »Untersuchungen zur Tuberkulose in Deutschland: Molekulare Epidemiologie, Resistenzsituation und Behandlung «. In: Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Herausgeber) 28. Informationsbericht, Berlin |
| 21. | von Uexküll Th (1983) Psychosomatische Medizin. Urban und Schwarzenberg, München |
| 22. | Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (Herausgeber) (1999) Was man über Tuberkulose wissen soll. 5. erweiterte Auflage. pmi Verlag AG, Frankfurt/Main |
| 23. | Sagebiel D, Brendel A, Forßbohm M et al. (2002) Gefährliche Zunahme multiresistenter Tuberkulosen in der ehemaligen Sowjetunion. Pneumologie 56: 7 bis 10 |
| 24. | Robert Koch-Institut (Herausgeber) (2004) Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2002. Berlin |
| 25. | Schaberg T, Hauer B, Haas WH et al. (2004) Latente tuberkulöse Infektion: Empfehlungen zur präventiven Therapie bei Erwachsenen in Deutschland. Pneumologie 58: 255 bis 270 |
| 26. | Schaberg T, Forßborn M, Kirsten D et al. (2001) Richtlinien zur medikamentösen Therapie der Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter. Pneumologie 55: 494 bis 511 |
| 27. | Wilderotter H, Deutsches Hygiene-Museum Dresden (Herausgeber) (1995) Das große Sterben - Seuchen machen Geschichte. Jovis Verlag, Berlin |
| 28. | Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg (2001) Fachliche Empfehlungen zu Schwerpunktaufgaben des ÖGD http://landesgesundheitsamt. de/pm2001pdf/fachl_empfehlungen101808.pdf |
| 29. | Robert Koch-Institut (Herausgeber) (2002) Epidemiologisches Bulletin 11/2002: 91 |
| 30. | Small PM, Fujiwara PI (2001) Management of tuberculosis. N Engl J Med 345: 189-200 |
| 31. | Statistisches Bundesamt (2006) Gesundheit. Ausgaben, Krankheitskosten und Personal 2004. Wiesbaden |
| 32. | AOK Bundesverband (2004) Krankheitsartenstatistik 2004. Bonn |
| 33. | Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) (2005) VDR Statistik Rentenzugang des Jahres 2004. Frankfurt am Main |
| 34. | Loddenkemper R, Hauer B, Sagebiel D et al. (1999) Tuberkulose-Epidemiologie in Deutschland und der Welt mit Schwerpunkt Osteuropa. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch -Gesundheitsschutz 42: 683 bis 693 |
Weiterführende Literatur
Robert Koch Institut (Herausgeber) (2003) Zum Welttuberkulosetag 2003: Tuberkulose: Eine fortbestehende Bedrohung - gefährlich aber heilbar. Epidemiologisches Bulletin 12/2003: 87 bis 89
Robert Koch Institut (Herausgeber) (2004) Zum Welttuberkulosetag 2004: Jeder Atemzug zählt - Stoppt TB jetzt! Epidemiologisches Bulletin 12/2004: 95 bis 101
Robert Koch Institut (Herausgeber) (2005) Zum Welttuberkulosetag 2005: Tuberkulosebekämpfung Hand in Hand: Patienten - Ärzte - Pflegende - Laboratorien - Öffentlicher Gesundheitsdienst. Epidemiologisches Bulletin 11/2005: 89 bis 95
Robert Koch Institut (Herausgeber) (2006) Zum Welttuberkulosetag 2006: Tuberkulose - weltweites Handeln erforderlich! Epidemiologisches Bulletin 11/2006: 83 bis 87
Brodhun B, Kunitz F, Altmann D et al. (2006) Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland und weltweit. Pneumologe 3: 257 bis 265
Haas W, Altmann D, Brodhun B (2006) Epidemiologie der Tuberkulose im Kindesalter. Monatszeitschrift Kinderheilkunde 154: 118 bis 123
| Aerosole | Sammelbezeichnung für in Gasen mitschwebende, feinst verteilte Partikel (Teilchengröße reicht von einem Nanometer bis zu fünf Mikrometern) | ||
| Antituberkulotika | Medikamente mit Wirkung gegen Mykobakterien des Mycobacterium tuberculosis-Komplexes. | ||
| Bronchialsekret | Produkt der absondernden Zellen der unteren Atemwege, dient unter anderem der Reinigung des Bronchialsystems von inhalierten Partikeln sowie dem Schutz der Bronchialschleimhaut vor Austrocknung | ||
| Chemotherapeutika | Sammelbezeichnung für Substanzen mit schädigender Wirkung auf Krankheitserreger und Tumorzellen durch Blockade des Stoffwechsels. Die Krankheitserreger werden entweder direkt abgetötet oder in ihrem Wachstum gehemmt und können dann durch die körpereigene Abwehr unschädlich gemacht werden. | ||
| Chemotherapie | Behandlung von Infektionserregern und Tumorzellen mit Chemotherapeutika | ||
| Disposition | Angeborene oder erworbene Krankheitsbereitschaft; die Anfälligkeit eines Organismus für Erkrankungen | ||
| falsch negativ | Ein falsch-negatives Testergebnis liegt vor, wenn der Befund negativ ist, obwohl eine Erkrankung vorliegt. | ||
| falsch-positiv | Ein falsch positives Testergebnis liegt vor, wenn der Befund positiv ist, obwohl keine Erkrankung vorliegt. | ||
| Infektiosität | Fähigkeit eines Erregers, einen Wirt zu infizieren; abhängig von der Virulenz und Pathogenität des Erregers | ||
| Inzidenz | Häufigkeit der Neuerkrankungen | ||
| Kontamination | Verunreinigung von Gegenständen, Lebensmitteln, Wasser, Luft, Boden und Personen mit Schadstoffen/ Krankheitserregern | ||
| Pathogenität | Fähigkeit eines Erregers in einem empfänglichen Wirt Krankheiten hervorzurufen | ||
| Reaktogenität | Nebenwirkung eines Impfstoffes | ||
| Resistenz | Widerstandsfähigkeit (Unempfindlichkeit) von Mikroorganismen gegenüber den gegen sie eingesetzten Chemotherapeutika | ||
| Screening | Reihenuntersuchung einer Bevölkerungsgruppe zur Entdeckung von Erkrankungen mittels einfacher, nicht belastender Diagnosemethoden | ||
| Sputum | Auswurf, ausgehustetes Bronchialsekret | ||
| Taxonomie | Systematik der Biologie zur Beschreibung und Einteilung der Organismen | ||
| unerwünschte Arzneimittelwirkung | auch Nebenwirkung; beschreibt die Wirkung eines Medikamentes, die neben der erwünschten Hauptwirkung auftritt und unter Umständen zur Änderung oder zum Absetzen der Therapie zwingen kann. | ||
| Virulenz | Grad der Aggressivität oder Ausmaß der krankheitserzeugenden Eigenschaft eines Erregers im Organismus |
Tabellen mit Werten aus Abbildungen 1 bis 3
| Altersgruppe | männlich | weiblich |
|---|---|---|
| unter 5 Jahre | 4,4 | 3,7 |
| 5 bis 9 Jahre | 1,7 | 1,9 |
| 10 bis 14 Jahre | 1,1 | 1,2 |
| 15 bis 19 Jahre | 4,1 | 3,1 |
| 20 bis 24 Jahre | 7,9 | 8,3 |
| 25 bis 29 Jahre | 11,8 | 10,0 |
| 30 bis 39 Jahre | 9,3 | 7,1 |
| 40 bis 49 Jahre | 10,3 | 5,3 |
| 50 bis 59 Jahre | 11,3 | 5,6 |
| 60 bis 69 Jahre | 11,7 | 6,3 |
| über 69 Jahre | 19,9 | 10,0 |
| Altersgruppe | Deutschland | Ausland |
|---|---|---|
| unter 5 Jahre | 2,8 | 21,7 |
| 5 bis 9 Jahre | 0,8 | 9,2 |
| 10 bis 14 Jahre | 0,6 | 4,6 |
| 15 bis 19 Jahre | 1,2 | 24,4 |
| 20 bis 24 Jahre | 2,5 | 44,4 |
| 25 bis 29 Jahre | 4,2 | 41,8 |
| 30 bis 39 Jahre | 4,0 | 34,5 |
| 40 bis 49 Jahre | 5,6 | 29,9 |
| 50 bis 59 Jahre | 6,5 | 26,8 |
| 60 bis 69 Jahre | 7,3 | 34,3 |
| über 69 Jahre | 12,5 | 41,7 |
| Jahr | INH | RMP | PZA | EMB | SM | INH + RMP | jegliche Resistenz |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2001 | 7,1% | 2,4% | 2,6% | 2,2% | 6,6% | 2,3% | 11,1% |
| 2002 | 7,9% | 2,3% | 2,2% | 2,0% | 7,7% | 2,0% | 12,1% |
| 2003 | 7,7% | 2,4% | 2,7% | 1,6% | 7,6% | 2,1% | 13,2% |
| 2004 | 9,3% | 2,7% | 3,1% | 2,3% | 8,1% | 2,5% | 13,9% |
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
|||||
|
Als dynamisches und in ständiger Aktualisierung begriffenes System bietet die Gesundheitsberichterstattung des Bundes die Informationen zu den Themenfeldern in Form sich ergänzender und aufeinander beziehender Produkte an:
- Themenhefte der Gesundheitsberichterstattung des Bundes
-
In den Themenheften werden spezifische
Informationen zum Gesundheitszustand der
Bevölkerung und zum Gesundheitssystem
handlungsorientiert und übersichtlich präsentiert.
Jedes Themenheft lässt sich einem
der GBE-Themenfelder zuordnen; der innere
Aufbau folgt ebenfalls der Struktur der Themenfelder.
Somit bieten die Themenfelder
der GBE sowohl den Rahmen als auch die
Gliederung für die Einzelhefte. Inhaltlich
zusammengehörende Themen können gebündelt
und gemeinsam herausgegeben
werden. Die fortlaufende Erscheinungsweise
gewährleistet Aktualität. Die Autorinnen und
Autoren sind ausgewiesene Expertinnen
und Experten aus dem jeweiligen Bereich.
www.rki.de
- Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung des Bundes
-
Das Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung
des Bundes liefert als Online-
Datenbank schnell, kompakt und transparent
gesundheitsrelevante Informationen
zu allen Themenfeldern der Gesundheitsberichterstattung.
Die Informationen werden
in Form von individuell gestaltbaren
Tabellen, übersichtlichen Grafiken, verständlichen
Texten und präzisen Definitionen bereitgestellt
und können heruntergeladen
werden. Das System wird ständig ausgebaut.
Derzeit sind aktuelle Informationen aus
über 100 Datenquellen abrufbar. Zusätzlich
können über dieses System die GBE-Themenhefte
sowie weitere GBE-Publikationen abgerufen werden.
www.gbe-bund.de
- GBE kompakt
-
Die Online-Publikationsreihe GBE kompakt
präsentiert in knapper Form Daten und Fakten zu aktuellen gesundheitlichen Themen und Fragestellungen.
Die vierteljährliche Veröffentlichung erfolgt ausschließlich in elektronischer Form.
www.rki.de/gbe-kompakt
Die Aussagen der Gesundheitsberichterstattung des Bundes beziehen sich auf die nationale, bundesweite Ebene und haben eine Referenzfunktion für die Gesundheitsberichterstattung der Länder. Auf diese Weise stellt die GBE des Bundes eine fachliche Grundlage für politische Entscheidungen bereit und bietet allen Interessierten eine datengestützte Informationsgrundlage. Darüber hinaus dient sie der Erfolgskontrolle durchgeführter Maßnahmen und trägt zur Entwicklung und Evaluierung von Gesundheitszielen bei.
Der Leser- und Nutzerkreis der GBE-Produkte ist breit gefächert: Angesprochen sind Gesundheitspolitikerinnen und -politiker, Expertinnen und Experten in wissenschaftlichen Forschungseinrichtungen und die Fachöffentlichkeit. Zur Zielgruppe gehören auch Bürgerinnen und Bürger, Patientinnen und Patienten, Verbraucherinnen und Verbraucher und ihre jeweiligen Verbände.
HINWEIS
Die Hefte der Gesundheitsberichterstattung des Bundes
können kostenlos beim Robert Koch-Institut (RKI) bestellt werden:
Auf dem Postwege:
Gesundheitsberichterstattung
General-Pape-Straße 62
12101 Berlin
Via E-Mail: gbe@rki.de
Bitte denken Sie immer daran Ihren Namen und Ihre vollständige Adresse anzugeben.
Die bereits erschienenen Themenhefte finden Sie in der -Übersicht Themenhefte- am Ende der Seite.
Falls Sie noch Fragen haben sollten, stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
Statistisches Bundesamt
Zweigstelle Bonn
Gesundheit
Graurheindorfer Straße 198
53117 Bonn
Tel.: 06 11 / 75 - 81 21
Fax: 06 11 / 75 - 89 96
E-Mail: gbe-bund@destatis.de
Gesundheitsberichterstattung des Bundes 18.01.2021