Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten [Gesundheitsberichterstattung - Themenhefte, März 2007]

Heft 38 - Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten

aus der Reihe "Gesundheitsberichterstattung des Bundes"

Einleitung

Die Anzahl der meldepflichtigen Arbeitsunfälle ist in Deutschland von 2,1 Millionen im Jahr 1992 auf 1,1 Millionen im Jahr 2003 zurückgegangen. Es setzt sich somit ein schon seit langem anhaltender abfallender Trend fort. Die meldepflichtigen Wegeunfälle gingen im gleichen Zeitraum von ca. 260.000 auf ca. 200.000 zurück.

Die Anzeigen auf Verdacht einer Berufskrankheit sinken, nach einem deutlichen Anstieg in den 1980er Jahren, ebenfalls wieder ab. So gingen die Anzeigen von ca. 110.000 im Jahr 1993 auf ca. 65.000 im Jahr 2003 zurück. Die Forschungsergebnisse der Arbeitsmedizin haben wesentlich dazu beigetragen, dass neue Erkenntnisse über Ursachen und Zusammenhänge zwischen Erkrankungen und der Arbeitswelt aufgedeckt werden konnten. Dies führte allein im Zeitraum 1992 bis 2003 zu einer Erweiterung der Berufskrankheitenliste um neun neue Berufskrankheitenziffern. Des Weiteren kam es zu einem verstärkten Interesse an Erkrankungen, die zwar rechtlich nicht als Berufskrankheiten eingeordnet werden können, jedoch mit der beruflichen Tätigkeit in einer Wechselbeziehung stehen.

Bereits 1973 hat der Gesetzgeber mit dem Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG) die Betriebsärzte verpflichtet, sich über Berufskrankheiten und Arbeitsunfälle hinaus auch mit diesen arbeitsbedingten Erkrankungen zu befassen. Rechtlich hat der Gesetzgeber 1996 diese Erkrankungen mit dem Arbeitsschutzgesetz und mit der Erweiterung des Präventionsauftrages an die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung auf »arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren« berücksichtigt. In der Folgezeit wurde dem, über die arbeitsmedizinische Forschung hinaus, z.B. durch die Forschungsprogramme »Humanisierung der Arbeit«, »Arbeiten und Technik« sowie durch die Modellvorhaben zur Bekämpfung arbeitsbedingter Erkrankungen Rechnung getragen. Daraus ergab sich eine Hinwendung zur Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefährdungen, ohne dass allerdings die klassischen Bereiche vernachlässigt wurden.

Die Kosten für die Arbeitsschutzmaßnahmen tragen im Wesentlichen die Unternehmen, sei es direkt für Maßnahmen im Betrieb oder indirekt über Beiträge an die gesetzlichen Sozialversicherungsträger. Allein die Aufwendungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger lagen im Jahr 2003 bei 12,8 Milliarden Euro. 854 Millionen entfielen dabei auf die Prävention. Der größte Teil mit 5,8 Milliarden Euro entfiel jedoch auf Rentenzahlungen für neue und zurückliegende Arbeitsunfälle oder Berufskrankheiten. Die Zahlen für Produktionsausfallkosten und Verlust an Arbeitsproduktivität, die nicht direkt messbar sind, übersteigen die genannten Kosten noch um ein Vielfaches.

Auch wenn, bedingt durch die unterschiedlichen Tätigkeiten und den damit verbundenen Risiken, der Nutzen und die Wirksamkeit von Arbeitsschutzmaßnahmen in den einzelnen Branchen unterschiedlich stark ausfallen, zeigt sich deutlich, dass Arbeitsschutz nicht nur aus ethischer, sondern auch aus ökonomischer Sicht sehr wichtig ist. Eine vernetzte Zusammenarbeit aller im Bereich des Arbeits- und Gesundheitsschutzes tätigen Akteure kann dabei sehr förderlich sein.

Das vorliegende Themenheft gibt einen Überblick über das Arbeitsunfall- und Berufskrankheitengeschehen sowie die Bedeutung der Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren. Vorab wird das Arbeitsschutzsystem in Deutschland kurz beschrieben.

Das Heft stellt somit einen Beitrag im Rahmen der arbeitsweltbezogenen Gesundheitsberichterstattung dar (siehe »Arbeitsweltbezogene Gesundheitsberichterstattung in Deutschland - Stand und Perspektiven«, Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Robert Koch- Institut, Berlin 2002).

Der Schwerpunkt dieses Berichtes liegt auf der Arbeitswelt. Weitere Bereiche, die nicht zum klassischen Arbeitsschutzrecht gehören und daher hier nicht weiter behandelt werden, sind in der gesetzlichen Unfallversicherung ebenfalls mit erfasst. Dazu gehören Leistungen und Präventionsmaßnahmen, die verschiedene Gruppen wie freiwillige Helfer oder sich in Ausbildung befindliche junge Menschen erhalten. Von besonderer Bedeutung ist die Einbeziehung von Schülern, Studierenden und Kindern in Tageseinrichtungen in die gesetzliche Unfallversicherung. Auf insgesamt 17,4 Millionen Versicherte dieser Gruppe entfielen im Jahr 2003 ca. 1,5 Millionen meldepflichtige Unfälle, 1.776 neue Unfallrenten sowie 134 tödliche Unfälle.

Als Quellen wurden vor allem die Geschäfts- und Rechnungsberichte der einzelnen Spitzenverbände, die jährlich erscheinenden Unfallverhütungsberichte der Bundesregierung sowie die aktuelle wissenschaftliche Literatur genutzt. Die Darstellungen basieren im Wesentlichen auf den Jahren 1992 bis 2003. Das Anfangsjahr des Betrachtungszeitraums wurde so gewählt, dass die Effekte, welche durch die Erweiterung der Zuständigkeiten der einzelnen Berufsgenossenschaften auf die neuen Bundesländer kurzzeitig zu beobachten waren, weitestgehend ausgeschlossen werden können.

System des Arbeitsschutzes in Deutschland

Charakteristisch für das deutsche Arbeitsschutzsystem ist die Arbeitgeberverantwortung. So haben die Arbeitgeber, aber auch die Beschäftigten die Pflicht, für Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit Sorge zu tragen (§§ 3, 15 ArbSchG). Die Arbeitgeber haben die Pflicht, wenn erforderlich, Maßnahmen des Arbeitsschutzes zu treffen, zu organisieren und die notwendigen Mittel bereitzustellen. Die Kosten für diese Maßnahmen dürfen dabei nicht zu Lasten der Beschäftigten gehen. Da der Unternehmer über die notwendige Fachkunde angesichts der vielfältigen zu beachtenden Vorschriften und des sich weiter entwickelnden arbeitsmedizinischen und sicherheitstechnischen Wissens in der Regel nicht verfügt, muss er sich durch Betriebsärzte und Fachkräfte für Arbeitssicherheit beraten und unterstützen lassen. Dadurch soll erreicht werden, dass die bestehenden Schutzvorschriften den differenzierten betrieblichen Verhältnissen entsprechend sachgerecht angewandt werden. Zusätzlich sollen die neueren Erkenntnisse auf dem Gebiet des Arbeitsschutzes und der Unfallverhütung - ohne rechtlichen Zwang - in die betriebliche Praxis umgesetzt werden.

Das duale System des Arbeitsschutzes in Deutschland ist geprägt durch den staatlichen Arbeitsschutz - in dem sich das föderale System der Bundesrepublik Deutschland widerspiegelt - und den Arbeitsschutz der gesetzlichen Unfallversicherungsträger. Gesetze zum Arbeitsschutz sind überwiegend Bundesrecht und werden vom Bundestag beschlossen. Die Bundesregierung erlässt zusätzlich vor allem Verordnungen, zu denen in der Regel die Zustimmung des Bundesrates erforderlich ist. Die Einhaltung der bundesstaat- lichen Vorschriften ist Aufgabe der Länder und wird durch die Arbeitsschutzaufsicht der Länder (Gewerbeaufsichtsämter, Staatliche Ämter für Arbeitsschutz) überwacht. Neben der Überwachung sollen diese Ämter die Arbeitgeber bei der Erfüllung ihrer Pflichten beraten und wenn nötig Maßnahmen zur Sicherheit und Gesundheit der Beschäftigten anordnen (§ 21 ArbSchG).

Um die Menschen vor Gesundheitsgefahren durch Gefahrstoffe zu schützen, wurden in der Gefahrstoffverordnung (GefStoffV; u.a. Umsetzung der EU-Richtlinien 80/1107/EWG) Regeln festgelegt, die beim Umgang mit Gefahrstoffen zu beachten sind. Weitere wichtige staatliche Vorschriften sind beispielsweise die Arbeitsstättenverordnung (ArbStättV), die Betriebssicherheitsverordnung (BetrSichV), die Biostoffverordnung (BioStoffV), das Gerätesicherheitsgesetz (GSG), das Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG) sowie die Strahlenschutzverordnung (StrlSchV).

Die gesetzlichen Unfallversicherungen sind neben den Krankenversicherungen und der Rentenversicherung ein weiterer Bestandteil des Systems der sozialen Sicherung, das vor allem im Sozialgesetzbuch (SGB) festgelegt wird. Die Träger der gesetzlichen Unfallversicherungen sind die:

Die gesetzlichen Unfallversicherungen haben die Aufgabe, Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten sowie arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu verhüten bzw. bei Eintritt eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit die Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten wiederherzustellen und sie oder ihre Hinterbliebenen durch Geldleistungen zu entschädigen [§ 1 SGB VII]. Die gesetzlichen Unfallversicherungsträger decken somit das Versicherungswagnis von Arbeits- oder Wegeunfällen sowie Berufskrankheiten ab.

Um die gestellten Aufgaben zu erfüllen, beschließen die gesetzlichen Unfallversicherungsträger durch deren Vertreterversammlungen die notwendigen Vorschriften. Die Arbeitsschutzvorschriften (BG-Vorschriften - BGV) der gesetzlichen Unfallversicherungsträger ergänzen und konkretisieren das staatliche Arbeitsschutzrecht. Abbildung 1 fasst das Arbeitschutzsystem der Bundesrepublik Deutschland zusammen.

 Abbildung 1 [1]

Arbeits- und Wegeunfälle

 Abbildung 2 [1]

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Arbeits- und Wegeunfälle haben vor dem Hintergrund der relativ konstanten Entwicklung des Arbeitsmarktes überproportional stark abgenommen. Dennoch stellen diese Unfälle weiterhin einen bedeutenden Faktor volkswirtschaftlicher Verluste dar. Neben den Folgen, die vor allem mit menschlichem Leid und den Kosten der Rehabilitation bzw.. den Renten verbunden sind, führen Arbeitsunfälle zu weiteren Kosten, die primär zu Lasten der Unternehmen gehen. So müssen etwa die personellen Ausfallzeiten und materielle Folgeschäden des Unfalls kompensiert werden.

Arbeitsunfälle

Schwere Unfälle nahmen ebenfalls ab, was sich auch in den Daten zu den Arbeitsunfallrenten widerspiegelt. Waren 1992 noch ca. 46.000 Arbeitsunfälle so schwer, dass sie eine Rente zur Folge hatten, so waren es 2003 nur noch rund 27.000 (vgl. Abbildung 3). 1992 entfielen auf 1.000 Vollarbeiter 1,2 Arbeitsunfallrenten. Diese Quote stieg bis zum Jahr 1994 auf 1,3 leicht an und fällt seitdem stetig ab. Im Jahr 2003 waren es nur noch 0,7 Arbeitsunfallrenten je 1.000 Vollarbeiter (vgl. Abbildung 4).

 Abbildung 3 [1]

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 Abbildung 4 [1]

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 Abbildung 5 [1, 2]

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Während 1993 noch 1.867 Beschäftigte (0,05 je 1.000 Vollarbeiter) aufgrund eines Arbeitsunfalls starben, waren es 2003 nur noch 1.029 (0,03 je 1.000 Vollarbeiter). Die höchsten Raten (Tödliche Arbeitsunfälle je 1.000 Vollarbeiter) liegen 2003 in den Wirtschaftzweigen Verkehr, Landwirtschaft, Steine und Erden und Bau.

Ursachen und Unfallhergänge der Arbeitsunfälle sind stark von der Branchenzugehörigkeit abhängig. Es gibt jedoch auch Unfallschwerpunkte, die branchenübergreifend beobachtet werden; dies betrifft z.B. Stolper-, Rutsch- und Sturzunfälle. Eine branchendifferenzierte Betrachtung kann im Rahmen dieses Themenheftes nicht dargestellt werden. Bei den einzelnen Unfallversicherungsträgern werden 6,6% aller Unfallmeldungen elektronisch gespeichert und stehen für detaillierte Hochrechnungen zur Verfügung. Damit können folgende Merkmale analysiert werden:

Hochgerechnete Zahlen der gewerblichen Berufsgenossenschaften zeigten für das Jahr 2003, dass 79% der Arbeitsunfälle, 83% der Arbeits- unfallrenten und 92% der tödlichen Arbeitsunfälle auf Männer entfielen.

Werden nur die Arbeitsunfälle bei betrieblicher Tätigkeit (d.h. kein Straßenverkehrsunfall und kein Arbeitsunfall auf Dienstwegen) betrachtet, so zeigen die Hochrechnungen der gewerblichen Berufsgenossenschaften [3], dass im Jahr 2003 ca. 80% dieser Arbeitsunfälle auf Männer und 20% auf Frauen entfielen. Im Jahr 1992 betrug der Frauenanteil noch 16,8%. Dieser Anteil ging zunächst leicht zurück und stieg in den Jahren 1997 bis 2003 von 16,3% auf 20% an. Die Abnahme der Arbeitsunfälle betrug zwischen 1997 und 2003 bei den Männern 33% und bei den Frauen 13%. Hinsichtlich der Arbeitsunfallrenten (nur Arbeitsunfälle bei betrieblicher Tätigkeit) der gewerblichen Berufsgenossenschaften zeigt sich ein ähnliches Bild. Seit 1998 steigt hier der Anteil der Frauen leicht an. 1992 betrug der Anteil 15,8%, ging bis 1998 auf 14,2% zurück und liegt im Jahr 2003 bei 16,2%. Auch hier gehen die Unfälle der Männer deutlicher zurück als bei den Frauen. Die Abnahme von 1998 nach 2003 beträgt bei den Männern 26% und bei den Frauen 13%.

Der Anteil der Frauen an den bei den gewerblichen Berufsgenossenschaften gemeldeten tödlichen Arbeitsunfällen bei betrieblicher Tätigkeit betrug im Jahr 2003 6,7% (32 Arbeitsunfälle) und war damit etwas höher als 1992 (5,3%). Aufgrund der geringen Fallzahlen sollten die Schwankungen hier nur mit Vorsicht interpretiert werden. Diese Angaben können nur bedingt über die Risiken der beiden Geschlechter Auskunft geben, da sie die unterschiedliche Verteilung der Geschlechter auf Branchen mit hohen bzw. niedrigen Unfallrisiken nicht beachten und sie sich zudem von Branche zu Branche unterscheiden. In der Landwirtschaft beispielsweise betrug 2003 der Anteil der Frauen an den Arbeitsunfallrenten 28,6% und an den tödlichen Arbeitsunfällen 10,1%. Aufgrund der verfügbaren Informationen kann jedoch von einem deutlich höheren Risiko der männlichen Beschäftigten ausgegangen werden. So arbeiten Männer gerade in Branchen mit hohen Arbeitsunfallrisiken deutlich häufiger als Frauen (z.B. Bauwirtschaft, Forstwirtschaft).

Jüngere Beschäftigte sind, wohl aufgrund ihrer geringeren Erfahrungen, häufiger von Arbeitsunfällen betroffen als ältere Beschäftigte, die weniger, jedoch oft schwerwiegendere Unfälle haben. Beispielhaft ist dies in Abbildung 6 für das Jahr 2003 für die gewerblichen Berufsgenossenschaften dargestellt (die Altersverteilung im zugrunde liegenden Kollektiv wurde mittels Angaben zur Verteilung der Erwerbstätigen in Deutschland geschätzt [1]).

 Abbildung 6 [1]

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Wegeunfälle

 Abbildung 7 [1]

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 Abbildung 8 [1]

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Geschlechtsspezifische Unterschiede werden in Abbildung 9 aufgezeigt, dabei ist ebenfalls ein Vergleich zwischen Arbeits- und Wegeunfällen möglich. Abbildung 10 verdeutlicht das Ereignis Wegeunfall in Abhängigkeit vom Alter für das Jahr 2003.

Hierbei ergibt sich ein etwas anderes Bild als bei den Arbeitsunfällen (siehe Abb. 6). Besonders häufig sind die tödlichen Wegeunfälle bei den Beschäftigten Anfang zwanzig und denen im Alter von Mitte vierzig (vgl. Abbildung 10).

 Abbildung 9

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 Abbildung 10 [1]

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Berufskrankheiten

Arbeitsmedizinische Bedeutung

Insgesamt entfielen annähernd 87% der Anzeigen auf die gewerblichen Berufsgenossenschaften.

Schwerpunkte bei den Anzeigen waren im Jahr 2003 (sortiert nach Häufigkeit): Hauterkrankungen (BK 5.101, 26%), Lärmschwerhörigkeit (BK 2.301, 17%), bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule aufgrund langjährigen Hebens und Tragens schwerer Lasten oder durch langjährige Tätigkeiten in extremer Rumpfbeugehaltung (BK 2.108, 12%), durch Asbest verursachte Berufskrankheiten (BK-Nrn. 4.103, 4.104, 4.105, 12%) sowie obstruktive Atemwegserkrankungen (BK-Nrn. 4.301 und 4.302, 7%).

 Abbildung 11 [1]

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 Abbildung 12 [1]

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Mehr als 90% der anerkannten Berufskrankheiten in den Jahren 1992 bis 2003 wurden bei den gewerblichen Berufsgenossenschaften anerkannt. Die Schwerpunkte (nach Häufigkeit) lagen 2003 bei folgenden Erkrankungen: Lärmschwerhörigkeit (BK 2.301, 40%), durch Asbest verursachte Berufskrankheiten (BK-Nrn. 4.103, 4.104, 4.105, 21%), Quarzstauberkrankungen (BK-Nrn. 4.101 und 4.102, 7%), Hauterkrankungen (BK 5.101, 8%), sowie obstruktive Atemwegserkrankungen (BK-Nrn. 4.301 und 4.302, 5%). Die sehr häufig angezeigten bandscheibenbedingten Erkrankungen der Lendenwirbelsäule (BK-Nr. 2.108) spielen bei den anerkannten Berufskrankheiten mit 1% nur eine untergeordnete Rolle. Die hohe Diskrepanz zwischen Anzeige und Anerkennung, z.B. bei Hauterkrankungen (BK-Nr. 5.101) und bandscheibenbedingten Erkrankungen der Lendenwirbelsäule (BK-Nr. 2.108), basiert zum Teil auf den zusätzlich geforderten versicherungsrechtlichen Voraussetzungen. Bei den Erkrankungen der Lendenwirbelsäule spielen neben normalen Alterungserscheinungen auch andere außerberufliche Faktoren eine starke Rolle. Oft sind daher die angezeigten Erkrankungen nicht ursächlich auf die Arbeitsbelastungen zurückzuführen. Allerdings gibt es auch Berufskrankheiten, bei denen die Anerkennungsrate sehr hoch ist. So kamen im Jahre 2003 auf 1.527 Verdachtsanzeigen auf Vorliegen einer Silikose (BK 4.101) 1.162 anerkannte Fälle, beim Mesotheliom (BK 4.105) waren es 1.113 Verdachtsanzeigen und 832 Anerkennungen [1].

Weitere sehr branchenspezifische Schwerpunkte bei den anerkannten Berufskrankheiten stellen die chronische Bronchitis oder das Emphysem bei Bergleuten dar (BK-Nr. 4.111, 2%; fast 100% dieser Fälle entfallen auf die Bergbau-Berufsgenossenschaft) und die von Tieren auf Menschen übertragbaren Krankheiten (BK-Nr. 3.102, 2%; 70% dieser Fälle entfallen auf die landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften).

Der Verlauf anerkannter Berufskrankheiten zwischen 1992 und 2003 spiegelt sich auch bei der Bewilligung neuer Berufskrankheitenrenten und bei den Todesfällen Berufserkrankter (Tod infolge der Berufskrankheit) wider. So stieg die Anzahl neuer Berufskrankheitenrenten bis zum Jahr 1996 an, danach stellte sich ein abfallender Trend ein, der nur 2001 kurz unterbrochen wurde. Die Anzahl der Todesfälle stieg bis 1995, ging dann bis zu Jahr 2001 zurück und stieg danach wieder leicht an. Im Zeitraum 1992 bis 2003 war ungefähr jede dritte anerkannte Berufskrankheit mit einer Rentenzahlung verbunden. Hinsichtlich der Bewilligung gibt es zwischen den einzelnen Berufskrankheiten Unterschiede. Von den 7.003 anerkannten Fällen der Berufskrankheit Lärmschwerhörigkeit erhielten 701 Versicherte eine Berufskrankheitenrente. Bei bandscheibenbedingten Erkrankungen der Lendenwirbelsäule der BK-Nr. 2.108 sind hingegen zwei Drittel der anerkannten Fälle mit einer Rentenzahlung verbunden. 95% der Todesfälle Berufserkrankter entfallen auf die gewerblichen Berufsgenossenschaften. Allein 1.064 (54%) der dort geführten 1.980 Fälle für das Jahr 2003 entfallen auf die durch Asbest verursachten Berufskrankheiten (BK-Nrn. 4.103, 4.104, 4.105). Die nächst größeren Anteile mit 21% bzw. 8% sind auf die Quarzstauberkrankungen (BK-Nr. 4.101 und 4.102) bzw. auf die Erkrankungen durch ionisierende Strahlen (BK-Nr. 2.402) zurückzuführen. Die Todesfälle dieser beiden Erkrankungsgruppen gehen überwiegend zu Lasten der Bergbau-Berufsgenossenschaft.

In Abbildung 13 sind die Anzeigen, Anerkennungen und Berentungen für die wichtigsten Berufskrankheiten gegenübergestellt. Abbildung 14 verdeutlicht anhand der Todesfälle die besondere arbeitsmedizinische Bedeutung von Berufskrankheiten.

 Abbildung 13 [1]

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 Abbildung 14 [1]

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Analysen der Berufskrankheitendokumentationen zeigten, dass im Jahr 2002 24,4% der angezeigten Berufskrankheiten, 8,7% der anerkannten Berufskrankheiten und 2,3% der Todesfälle von Berufserkrankten auf Frauen entfielen [4]. Die unterschiedliche Betroffenheit von Männern und Frauen ist aufgrund der Verteilung der für Berufskrankheiten relevanten Gefährdungen nicht überraschend.

Hauterkrankungen (BK-Nr. 5.101), die Infektionskrankheiten (BK-Nr. 3.101) sowie die allergischen Atemwegserkrankungen (BK-Nr. 4.301) stellen Schwerpunkte bei den Berufskrankheiten der Frauen dar. Auswertungen der BK-Dokumentation zeigten, dass Frauen im Jahr 2002 an den Verdachtsanzeigen dieser drei Berufskrankheiten einen Anteil von 50%, 72% bzw. von 41% hatten. Bei den anerkannten Berufskrankheiten betrugen die Anteile dieser drei Berufskrankheiten 40%, 75% bzw. 33% [4]. Ansätze für eine Prävention von Berufskrankheiten sollten dementsprechend geschlechtsspezifisch geplant und durchgeführt werden.

Darstellung wichtiger Berufskrankheiten

Lärmschwerhörigkeit (BK-Nr. 2301)

Etwa 40% aller anerkannten Berufskrankheiten entfallen auf diese Erkrankung. Allerdings erreichen nur etwas mehr als 10% der Fälle die für eine Rentenzahlung ausreichende »Minderung der Erwerbsfähigkeit« von mindestens 20%.

Die Schädigung des Innenohres, die zur Schwerhörigkeit führen kann, hängt sowohl von der Dauer der Einwirkung als auch von der Intensität des Schalls (Schallpegels) ab. Der Schallpegel wird in »Dezibel« dB(A) gemessen. Bei der Messgröße »Dezibel« handelt es sich um eine logarithmische Skala. Eine Erhöhung um 3 dB (A) entspricht einer Verdoppelung der Gehörgefährdung. Beide Faktoren werden mit dem »Beurteilungspegel « zusammengefasst.

Bei einer Exposition gegenüber Lärm mit einem »Beurteilungspegel« von mehr als 85 dB (A) länger als 8 Stunden (oder > 88 dB (A) über 4 Stunden oder > 91 dB (A) über 2 Stunden) ist mit dem Auftreten von Gehörschäden zu rechnen [5]. Zusätzlicher nichtberuflicher Lärm erhöht das Risiko einer Schwerhörigkeit [6]. In Tabelle 1 sind Beispiele für typische Schallpegel dargestellt.

 Tabelle 1

Neben Gehörschäden kann Lärm auch andere gesundheitsschädigende Wirkungen haben und zwar auch unterhalb des genannten Schalldruckpegels. Gesichert ist beispielsweise die Risikoerhöhung für erhöhten Blutdruck, Beschwerden des Magen-Darm-Traktes sowie neurovegetative Störungen. Für die Arbeitssicherheit ist Lärm ebenfalls von Bedeutung: Lärm kann dazu führen, dass akustische Gefahrensignale nicht oder nicht rechtzeitig gehört werden können [9].

28% der Männer und 10% der Frauen arbeiten nach einer Umfrage »unter Lärm« [1]. Der Unterschied ergibt sich dadurch, dass Frauen in den Branchen mit einer besonders hohen Lärmbelastung unterrepräsentiert sind.

Insgesamt sind etwa 4 bis 5 Millionen Arbeitnehmer Lärm mit einem Beurteilungspegel von mehr als 85 dB (A) am Arbeitsplatz ausgesetzt [10].

Vorrangiges Präventionsziel ist die Vermeidung von Lärm. So legt die Arbeitsstättenverordnung fest, dass grundsätzlich der Schallpegel so niedrig gehalten werden muss, wie es nach Art des Betriebes möglich ist. Wird der Beurteilungspegel von 85 dB (A) überschritten, spricht man von einem Lärmbereich. Dann müssen z.B. Gehörschutzmittel zur Verfügung gestellt und arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen zur Erkennung beginnender Hörschäden durchgeführt werden.

Die Zahlen der anerkannten Berufskrankheit Lärmschwerhörigkeit (BK 2.301) sind seit vier Jahrzehnten rückläufig. Durch eine konsequente Anwendung der Präventionsmaßnahmen, insbesondere der heute zur Verfügung stehenden technischen Maßnahmen zur Lärmbekämpfung, sollte es langfristig möglich sein, diese Erkrankung weitgehend zu verhindern.

Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Wirbelsäule (BK-Nrn. 2.108, 2.109 und 2.110)

Rückenschmerzen sind generell in der Allgemeinbevölkerung sehr häufig; sie sind sowohl bei Frauen als auch bei Männern mit etwa 25% die häufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeit. 70% aller Menschen haben innerhalb eines Jahres mindestens einmal Rückenschmerzen [15].

Daher kam es mit Einführung dieser Berufskrankheit zu einer sehr hohen Zahl von BK-Verdachtsanzeigen vor allem hinsichtlich BK 2.108. Unter Berücksichtigung der durch die Rechtsprechung festgelegten Anerkennungsvoraussetzungen erwiesen sich jedoch viele der Verdachtsanzeigen als unbegründet. Verstärkte Öffentlichkeitsarbeit der Berufsgenossenschaften sowie zunehmende Erfahrungen mit den entsprechenden Anerkennungsvoraussetzungen führten zu einem deutlichen Rückgang der Verdachtsmeldungen bei den Berufskrankheiten bandscheibenbedingte Erkrankungen der Wirbelsäule.

Gefährdende Tätigkeiten für diese Erkrankungsgruppe können in vielen Berufen auftreten. Einen Hinweis, welche Branchen besonders betroffen sind, ergibt sich für die häufigste BK 2.108 aus den Abbildungen 15 und 16. Etwa ein Viertel aller Versicherten, bei denen der Zusammenhang mit der gefährdenden Tätigkeit bestätigt werden konnte, waren Frauen. Dabei zeigt sich, dass mehr als zwei Drittel aller Frauen, bei denen sich der BK-Verdacht 2.108 bestätigt hat, im Gesundheits- dienst tätig waren. Bei Männern ist eine derartig deutliche Konzentration auf eine Branche nicht festzustellen, ein Schwerpunkt liegt jedoch mit etwa einem Drittel in der Bau-Branche.

 Abbildung 15

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 Abbildung 16

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Ein weiterer Präventionsansatz sind körperliche Aktivität und Bewegungsübungen sowie das Erlernen geeigneter Hebe- und Tragetechniken. Betriebsärzte, Unfallversicherungsträger und Krankenkassen haben berufsspezifische Rückenschulkurse entwickelt, in denen die Betroffenen durch das Erlernen eines rückengerechten Verhaltens aktiv eingebunden werden [17,18]. Entsprechende Informationen stehen von vielen Unfallversicherungsträgern zur Verfügung. Auch arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen mit der Möglichkeit der individuellen Betreuung und Beratung sind ein Baustein in der Prävention dieser Erkrankungen [19].

Asbestbedingte Erkrankungen (BK-Nrn. 4.103, 4.104 und 4.105)

Exponiert gegenüber Asbest bei der beruflichen Tätigkeit waren vor allem die Beschäftigten in der verarbeitenden Industrie und die Anwender der Produkte. So haben beispielsweise Dachdecker, Maurer und Fassadenbauer Asbestzement- Produkte, wie etwa die heute noch auf vielen Dächern vorhandenen Wellasbestplatten eingebaut, Tiefbauarbeiter Trinkwasserrohre aus Asbestzement verlegt, Kraftfahrzeugmechaniker asbesthaltige Bremsbeläge eingebaut und Bremsen mit Druckluft ausgeblasen, Schweißer und Gießereiarbeiter asbesthaltige Handschuhe zum Hitzeschutz getragen, Heizungsbauer Asbestdichtungen eingebaut und Isolierer und Kraftwerksarbeiter Asbest zur Isolierung verwendet. Heute sind vor allem noch die Sanierer exponiert, die asbesthaltige Produkte ausbauen und entsorgen müssen [21,22]. Auf die Umweltproblematik kann an dieser Stelle nicht näher eingegangen werden, jedoch sei auf die Problematik einer möglichen Exposition in Schulen und anderen Gebäuden, die mit Asbest isoliert wurden, hingewiesen.

Die biologischen Wirkungen ergeben sich durch die Faserstruktur von Asbest. Durch Einatmen gelangen diese sehr dünnen Fasern in die Lungenbläschen und von dort in das Lungengewebe und über die Lymphbahnen zum Rippenfell. Dort entfalten sie ihre krankmachenden Wirkungen.

Bei den durch Asbest verursachten Krankheitsbildern ist zu unterscheiden zwischen den durch Asbest verursachten Krebserkrankungen und der Lungen- und Pleuraasbestose (Rippenfellasbestose). Bei der Lungenasbestose handelt es sich um eine Vernarbung des Lungengewebes, die vorwiegend die unteren Lungenabschnitte betrifft und die auch bei im Röntgenbild noch relativ geringen sichtbaren Veränderungen zu starken Einschränkungen der Lungenfunktion mit Verminderung der Lungendehnbarkeit (restriktive Ventilationsstörung) führen kann. Bei Fortschreiten der Erkrankung - auch nach Ende der Exposition - kommt es zu Sauerstoffmangel und Luftnot, später dann zu einer Rechtsherzbelastung mit Entwicklung einer Rechtsherzvergrößerung. Pleurale Manifestationen der Asbest-Exposition können sein: tafelbergartige, umschriebene Verdickungen der Pleura (besonders typisch im Bereich der Zwerchfellkuppen, die man als »hyaline« oder, wenn sie im Laufe der Zeit Kalk einlagern, als »verkalkte Plaques« bezeichnet), eine eher breitflächige Verdickung der Pleura (als »diffuse Pleurafibrose« bezeichnet) sowie oft rezidivierende Pleuraergüsse (nach dem Erstbeschreiber »Gaensler-Pleuritis« genannt) [23,24,25].

Die Plaques und die diffuse Pleurafibrose führen nur selten und meist nur zu leichten Lungenfunktionseinschränkungen. Sie sind aber ein biologischer Indikator für ein erhöhtes Lungenkrebs- und Mesotheliomrisiko. In der Berufskrankheitenliste sind die Lungen- und Pleuraasbestose unter der Ziffer 4.103 erfasst.

Wesentlich ernster ist die Prognose und Schwere der Krebserkrankungen, die durch Asbest verursacht sein können. Gesichert durch Asbest verursacht sein können Kehlkopfkrebs, Lungenkrebs und das maligne Mesotheliom des Bauchfells, des Rippenfells oder des Pericards (Herzbeutel). Beim Kehlkopfkrebs ist wegen der typischen Frühsymptome mit Heiserkeit und Schluckstörungen nach entsprechender operativer Therapie die Prognose meist recht gut. Für Lungenkrebs und das Mesotheliom ist die Prognose wesentlich schlechter. Eine überadditive, multiplikativ-synergistische Risikoerhöhung für den Lungenkrebs wurde für Asbest und Rauchen nachgewiesen [26].

Der Lungen- und der Kehlkopfkrebs sind in der Berufskrankheitenliste unter der Ziffer 4104 erfasst. Anerkennungsvoraussetzungen sind der Nachweis einer Lungen- oder Pleuraasbestose oder der Nachweis einer früheren kumulativen Dosis von 25 Faserjahren (z.B. 25 Jahre lang berufliche Exposition gegenüber 1 Million kritischer Fasern pro m³ Luft). Diese Dosis entspricht der so genannten »Verdoppelungsdosis«, das heißt, der Dosis, bei der sich das Risiko an Lungen- oder Kehlkopfkrebs zu erkranken, verdoppelt.

Sehr schlecht ist die Prognose beim Mesotheliom. Etwa die Hälfte der Patienten stirbt innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung. Rauchen allein erhöht nicht das Risiko, an einem Mesotheliom zu erkranken. Das Mesotheliom gilt als »Signaltumor« einer beruflichen oder umweltbedingten Asbestexposition, da bereits geringe Dosen zur Entstehung führen können. Die Anerkennung als Berufskrankheit erfolgt unter der Ziffer 4105.

Die arbeitsmedizinische Bedeutung der auf eine berufliche Exposition gegenüber Asbest zurückzuführenden Erkrankungen verdeutlichen folgende Zahlen (alle Unfallversicherungsträger): im Jahre 2000 wurden 1818 Berufskrankheiten nach Ziffer 4.103 anerkannt, 740 nach Ziffer 4.104 und 701 nach Ziffer 4.105. 55 Patienten verstarben an den Folgen einer Lungen- oder Pleuraasbestose, 445 an den Folgen eines Lungen- oder Kehlkopfkrebses und 488 an den Folgen eines malignen Mesothelioms, insgesamt also 988. Zum Vergleich: im gleichen Zeitraum gab es 1.153 tödliche Arbeitsunfälle. Von 1978 bis 2000 wurden insgesamt 7213 Fälle als BK 4.104 anerkannt und 6.860 als BK 4.105. Da diese Erkrankungen meist erst nach einer 30-jährigen Latenzzeit auftreten, ist nicht mit einem wesentlichen Rückgang der anerkannten Fälle in den nächsten Jahren zu rechnen [27].

Eine Asbestexposition tritt heute nur noch bei Sanierungsarbeiten auf. Die vorgeschriebenen Schutzmaßnahmen sollten strikt eingehalten werden; arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen sind vorgeschrieben. Für früher Exponierte besteht die Möglichkeit zur kostenlosen Teilnahme an den arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen nach dem berufsgenossenschaftlichen Grundsatz G 1.2 »Asbestfaserhaltiger Staub«. Die Steuerung erfolgt über die von den gewerblichen Berufsgenossenschaften eingerichtete zentrale Erfassungsstelle bei der Textil- und Bekleidungs-Berufsgenossenschaft in Augsburg. Auch wenn es bei der Lungen- und Pleuraasbestose keine kausale Therapie gibt, zeigen neue Untersuchungen, dass eine stationäre Heilbehandlung in darauf spezialisierten Kliniken für Berufskrankheiten das Krankheitsbild lindern kann [28]. Da Rauchen und Asbestexposition das Lungen- und Kehlkopfkrebsrisiko erhöhen, kann auch der Einzelne durch den Verzicht auf Rauchen einen Beitrag zur Risikoverminderung leisten.

Obstruktive Atemwegserkrankungen (BK-Nrn. 1315, 4301 und 4302)

Die durch Isocyanate verursachten obstruktiven Atemwegserkrankungen konnten bis 1992 unter den Ziffern 4.301 bzw. 4.302 anerkannt werden. Danach wurde eine eigene Ziffer für die durch Isocyanate verursachten Atemwegserkrankungen geschaffen, da die Unterscheidung des die Obstruktion auslösenden Mechanismus in der Praxis Schwierigkeiten verursachte [29,30].

Als Berufskrankheit anerkannt wurden im Jahre 2003 41 Fälle nach Ziffer 1.315, 716 nach Ziffer 4.301 und 156 nach Ziffer 4.302. Der BK 1.315 wurden 21 Fälle als Berufskrankheitenrenten zuerkannt; bei der BK 4.301 waren es 267 Fälle sowie 123 Fälle bei der BK 4.302. Die obstruktiven Atemwegserkrankungen gehören damit zu den bedeutendsten Berufskrankheiten; sie sind aber nur relativ selten ursächlich für den Tod. Im Jahre 2003 war kein Todesfall auf die BK 1.315 zurückzuführen [1]; 11 Fälle betrafen die BK 4.301 und 10 Fälle die BK 4.302.

Internationale Studien zeigen, dass diese Zahlen die Bedeutung der beruflichen Einflüsse auf die Entwicklung von Asthma wahrscheinlich nur unvollständig widerspiegeln.

Für die Inzidenz von Asthma bei jungen Erwachsenen wird nach einer internationalen Studie geschätzt, dass berufliche Einwirkungen in 5 - 10% aller Neuerkrankungen verantwortlich sind [31]. Hierbei ist zu beachten, dass bei den genannten BK-Ziffern eine Anerkennung als Berufskrankheit im rechtlichen Sinne nur möglich ist, wenn eine weitere Voraussetzung erfüllt ist: Die Erkrankung muss »zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können«. Unterhalb dieser Schwelle können jedoch Maßnahmen nach § 3 der Berufskrankheitenverordnung zur medizinischen und beruflichen Rehabilitation durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung erfolgen.

Die Abgrenzung zu nicht beruflich verursachten Atemwegserkrankungen erfordert eine differenzierte arbeitsmedizinisch-pneumologische Diagnostik. Neben der sorgfältigen allgemeinen und der speziellen Arbeitsanamnese sind allergologische Untersuchungen sowie Inhalationstests erforderlich [32,33,34].

Die Behandlung richtet sich nach den allgemeinen pneumologischen Grundsätzen. Soweit wie möglich ist die Vermeidung oder zumindest eine Verringerung der weiteren Exposition gegenüber den für die Erkrankung ursächlichen Stoffen anzustreben [32,35].

Grundsätzlich kann eine Vielzahl von Stoffen zu einer Allergie führen, fast genauso viele Stoffe können die Atemwege direkt schädigen (toxische Wirkung) oder auf chemischem Wege reizen (chemisch-irritative Wirkung). Arbeitsbereiche mit einem hohen Allergierisiko sind beispielsweise Bäckereien, Mühlenbetriebe, Sägereien, Möbelindustrie, Friseurbetriebe, Laboratorien sowie Geflügelfarmen, während beim Schweißen, Löten, Arbeiten mit Desinfektionsmitteln, in der chemischen und pharmazeutischen Industrie und in Galvanisierbetrieben, bei der Metallveredelung sowie in der Textilindustrie vorrangig mit einer Gefährdung durch chemisch-irritativ oder toxisch wirkenden Gefahrstoffen zu rechnen ist [33,33].

Isocyanate, als deren bedeutendster Anwendungsbereich die Polyurethanschäume genannt werden können, haben sowohl eine hohe sensibilisierende Potenz, wirken aber auch stark chemisch- irritativ. Die Anerkennung erfolgt unter der BK-Ziffer 1.315.

In präventiver Hinsicht kommt es vor allem darauf an, die Exposition gegenüber Gefahrstoffen soweit wie möglich zu verringern. Wichtige Regelungen finden sich in der Gefahrstoffverordnung. So ist der Arbeitgeber verpflichtet zu prüfen, ob es sich bei einem Stoff, einer Zubereitung oder einem Erzeugnis um einen Gefahrstoff handelt, gegebenenfalls ob Stoffe mit einem geringeren gesundheitlichen Risiko erhältlich sind und ob die Grenzwerte in der Luft (Arbeitsplatzgrenzwert) oder die Konzentration des Stoffes im Körper (biologischer Grenzwert) eingehalten sind. Gegebenenfalls sind weitere Maßnahmen erforderlich, wie Tragen von Atemschutz und die Durchführung arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen, die eine gute Chance bieten, die Obstruktion in einem relativ frühen Stadium zu entdecken. Je früher die Erkrankung festgestellt wird, desto besser sind die therapeutischen Möglichkeiten und die Chancen zu einer optimalen beruflichen Neuorientierung ohne Einwirkung der für die Erkrankung ursächlichen Stoffe [37].

Hauterkrankungen (BK-Nrn. 5.101 und 5.102)

Bei den berufsbedingten Hautkrankheiten sind - von Sonderformen wie etwa der Chlorakne abgesehen - zwei große Gruppen zu unterscheiden: die degenerativen Ekzeme, die durch eine längere Überbeanspruchung der Haut entstehen sowie die allergisch bedingten Ekzeme. Der Begriff Ekzem bezeichnet dabei nur den Zustand einer Hautveränderung, ohne etwas über die Ursache auszusagen.

Die degenerativen oder besser kumulativ-subtoxischen Ekzeme entstehen durch wiederholte oder andauernde Einwirkungen von Noxen, die bei kurzzeitiger Einwirkung nicht unbedingt schädigend sein müssen. Eine typische Ursache kann Feuchtarbeit sein oder die Notwendigkeit, häufig die Hände zu waschen, wie sie bei Friseuren und in Gesundheitsberufen vorkommen. Auch der Kontakt mit Substanzen, die die Haut reizen können, wie etwa Kühlschmiermittel, Öle, Lösungsmittel oder Zement, kann zu einem kumulativ-subtoxischen Ekzem führen. Die chronische Schädigung der Haut begünstigt auch die Entstehung einer Allergie, so dass die Übergänge fließend sein können.

Die allergischen Kontaktekzeme beruhen auf einer spezifischen Überempfindlichkeit der Haut gegenüber bestimmten Substanzen. Fast alle Substanzen können zu Allergien führen. Nach dermatologischen Testreihen sind häufig für allergische Kontaktekzeme ursächliche Substanzen Nickel, Kobalt, Kaliumdichromat, p-Phenyldiamin und Thiurame [38,39,40].

Nach einer Untersuchung aus Nordbayern haben die Berufsgruppen Friseure, Bäcker, Floristen, Konditoren und Fliesenleger das höchste Erkrankungsrisiko [41].

Die Primärprävention zielt auf die konsequente Anwendung von Hautschutzmaßnahmen bei gefährdenden Tätigkeiten: Tragen geeigneter Handschuhe, Anwendung von Hautschutz- und Hautpflegesalben sowie geeigneter Hautreinigungsmittel. Auch organisatorische Maßnahmen können von Bedeutung sein, wie etwa ein Wechsel von Feucht- und Trockenarbeiten. Hinzuweisen ist darauf, dass die Festlegung der Maßnahmen differenzierte Kenntnisse der für die jeweilige berufliche Tätigkeit geeigneten Schutzmaßnahmen erfordert und nicht schematisch vorgenommen werden darf. Bei konsequenter Anwendung präventiver Maßnahmen lassen sich - wie das Beispiel des Friseur-Ekzems zeigt - die Erkrankungsrisiken deutlich vermindern [42]. Der Arbeitgeber sollte sich hierbei durch den Betriebsarzt beraten lassen. Er ist verpflichtet, die Mitarbeiter in einem so genannten »Hautschutzplan« über die erforderlichen Maßnahmen zu informieren und Handschuhe und Salben zur Verfügung zu stellen. Personen mit bereits vorgeschädigter Haut oder bekannter Allergieneigung sollten vor der Aufnahme von hautgefährdenden Tätigkeiten den Betriebsarzt oder einen Hautarzt aufsuchen, um gegebenenfalls erforderliche besondere Hautschutzmaßnahmen festzulegen.

Beim Auftreten erster Hautveränderungen sollte so schnell wie möglich der Betriebsarzt oder ein Hautarzt aufgesucht werden, damit sekundärpräventive Maßnahmen so rechtzeitig eingeleitet werden können, dass die Hauterkrankung nicht »schwer oder wiederholt rückfällig« wird. Das von den Berufsgenossenschaften seit 1972 eingeführte »Verfahren zur Früherfassung berufsbedingter Hauterkrankungen« sieht vor, dass der Betriebsarzt oder der Hautarzt- mit Zustimmung des Versicherten - eine Meldung an den zuständigen Unfallversicherungsträger machen, damit dieser weitere Präventionsmaßnahmen einleiten kann [43].

Arbeitsbezogene Erkrankungen

Nur anhand von landesweit verfügbaren Zahlen zur Arbeitsunfähigkeit und zu Erwerbsunfähigkeitsrenten und anderen Sekundärdaten, wie z.B. Daten aus arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen, ist die Bedeutung der unterschiedlichen Tätigkeiten erkennbar. So zeigen sich bei den Analysen der Arbeitsunfähigkeitsdaten [48] deutliche Unterschiede zwischen einzelnen Wirtschaftszweigen. Weitere Quellen sind die Ergebnisse von Befragungen, die z.B. vom Bundesinstitut für Berufsbildung und vom Institut für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung durchgeführt wurden. Diese ergaben, dass 9,1% der Frauen und 12,8% der Männer aufgrund eines Arbeitsunfalls oder wegen einer Krankheit, die mit dem Beruf zusammenhängt, in den letzten 12 Monaten arbeitsunfähig waren. Immerhin 36,6% der befragten Erwerbstätigen gaben Kreuzschmerzen bei der Frage nach gesundheitlichen Beschwerden während bzw. nach der Arbeit an. Gleich danach folgten Schmerzen im Nacken-/Schulterbereich (28,4%) und Schmerzen in Armen und Händen (12,3%). Neben den Muskel- und Skeletterkrankungen nannten viele Befragte Beschwerden, die neben physischen Belastungen wohl auch psychische Belastungen als Ursache haben. So gaben 11,9% Nervosität oder Reizbarkeit und 17,3% Kopfschmerzen als gesundheitliche Beschwerden an [1].

Wie hoch der Anteil ist, der wirklich auf die arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren zurückzuführen ist, kann jedoch stets nur geschätzt werden. Beispiele hierfür finden sich bei Heuchert et al. [42] und bei Bödeker et al. [49]. So schätzen letztere Autoren, dass 1998 mindestens 28 Milliarden Euro an Kosten aufgrund arbeitsbedingter Erkrankungen anfielen. Die höchsten Kosten ent- fielen dabei auf das Muskel- und Skelettsystem und auf die Verdauungsorgane.

Die Kenntnisse aus der Arbeitsmedizin zeigen, dass arbeitsbedingte Erkrankungen viele Diagnosegruppen betreffen können. Beispiele hierfür sind [42,43]:

 Abbildung 17 [49]

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Prävention

Allgemeine Grundlagen

Die rechtliche Verantwortung für den Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz liegt beim Arbeitgeber. So legt das Arbeitsschutzgesetz in Umsetzung der EU-Richtlinie 89/391/EWG vom 12. Juni 1989 »über die Durchführung von Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit und des Gesundheitsschutzes der Arbeitnehmer bei der Arbeit« unter anderem fest: »Der Arbeitgeber ist verpflichtet, die erforderlichen Maßnahmen des Arbeitsschutzes unter Berücksichtigung der Umstände zu treffen, die Sicherheit und Gesundheit der Beschäftigten bei der Arbeit beeinflussen. Er hat die Maßnahmen auf ihre Wirksamkeit zu überprüfen und erforderlichenfalls sich ändernden Gegebenheiten anzupassen. Dabei hat er eine Verbesserung von Sicherheit und Gesundheitsschutz der Beschäftigten anzustreben.« (§ 3 (1) ArbSchG). Bei der Erfüllung dieser Aufgabe hat er sowohl staatliche Gesetze und Verordnungen als auch die Unfallverhütungsvorschriften der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung zu beachten. Dieser »Dualismus« ist eine Besonderheit des deutschen Arbeitsschutzrechtes.

Eine effektive Prävention setzt eine Beurteilung möglicher Gesundheitsgefahren voraus. Die Verpflichtung zur regelmäßigen Begehung der Arbeitsstätten und zur Mitteilung festgestellter Mängel an den Arbeitgeber ist bereits seit 1973 als Aufgabe im ASiG enthalten und ein wesentliches Element des Handelns der Betriebsärzte und der Fachkräfte für Arbeitssicherheit [51].

Die Verantwortung für die Durchführung der Gefährdungsbeurteilung liegt beim Arbeitgeber: »Der Arbeitgeber hat durch eine Beurteilung der für die Beschäftigten mit ihrer Arbeit verbundenen Gefährdung zu ermitteln, welche Maßnahmen des Arbeitsschutzes erforderlich sind« (§ 5 (1) ArbSchG). §6 legt fest, dass der Arbeitgeber ab mehr als 10 Beschäftigten über Unterlagen verfügen muss, aus denen das Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung, die von ihm festgelegten Maßnahmen des Arbeitsschutzes und das Ergebnis ihrer Überprüfung ersichtlich sind. Als solche Unterlagen können bereits im Betrieb vorhandene Protokolle von Betriebsbegehungen durch die Betriebsärzte und der Fachkräfte für Arbeitssicherheit, Eintragungen in Prüflisten, Gefährdungskatalogen, Betriebsanweisungen für Tätigkeiten, Arbeitsmittel und Arbeitsstoffe oder eigenständige, zu- sammenfassende Gefährdungsdokumentationen verwendet werden. Beispiele für Gefährdungen und geeignete Schutzmaßnahmen sind in den Kapiteln über Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten und arbeitsbedingte Erkrankungen aufgeführt. Durch eine Ergänzung des ASiG) wurde die Verpflichtung der Betriebsärzte und der Fachkräfte für Arbeitssicherheit betont, den Arbeitgeber bei der Beurteilung der Arbeitsbedingungen zu beraten.

 Abbildung 18

Prävention in der betrieblichen Praxis

Primärprävention

Immer stärker rücken psychosoziale Belastungen (schlechtes Betriebsklima, Mobbing, Angst vor Arbeitsplatzverlust) und psychomentale Belastungen (Überforderung, Leistungs- und Zeitdruck) in den Vordergrund. Für die Erfassung psychosozialer Belastungen gibt es geeignete, wissenschaftlich evaluierte Erhebungsinstrumente, die auch im Rahmen arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen eingesetzt werden können [52,53].

Der erste praktische Schritt ist die Beantwortung der Frage, welche Gefährdungen es gibt (Gefährdungsbeurteilung).

Eine Beschränkung auf einen Aspekt, etwa nur auf sicherheitstechnische Gesichtspunkte wird dem heute gebotenen ganzheitlichen Ansatz nicht gerecht - der Präventionsschwerpunkt sollte auf allen arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren liegen. Der salutogenetische Ansatz geht über die reine Krankheitsvermeidung (pathogenetischer Ansatz) hinaus. Hier lautet die Leitfrage: Was erhält gesund? Ziel ist dabei die Schaffung und Förderung gesunderhaltender Faktoren. Als Beispiele seien genannt: die Eröffnung von Handlungsspielräumen für die Mitarbeiter, Mitsprache und Beteiligung bei Entscheidungen, Qualifizierungschancen und Identifikationsmöglichkeiten, allgemein die Schaffung eines guten Arbeitsklimas. Hartmann nennt als Felder der Gesundheitsförderung: Sicherheitsbewusstsein bei Risikotätigkeiten, Vermeidung von Über- und Fehlbelastungen bei körperlicher Arbeit, Rückenschulen, allgemeine physische Konditionierung, Früherkennung von Herz-Kreislauf-Krankheiten, Stressvermeidung, Stressbewältigung, gesunde und belastungsgemäße Ernährung, Hautschutz zur Allergievermeidung sowie Vermeidung des Konsums von Tabak, Alkohol und Drogen [54].

Ein bewährter Ansatz ist die Durchführung von »betrieblichen Gesundheitszirkeln«, die insbesondere in größeren Betrieben bewährte Maßnahmen der Gesundheitsförderung sind. Sie basieren auf der aktiven Einbeziehung und Beteiligung der Mitarbeiter. Es handelt sich um Gesprächskreise, in denen unter Leitung eines Moderators, z.B. des Betriebsarztes, auf der Basis des Erfahrungs- und Veränderungswissens der Betroffenen Arbeitsbelastungen ermittelt und Verbesserungsvorschläge gemacht, aber auch Fragen des Arbeitsklimas und der Arbeitsorganisation besprochen werden [55]. Sie lassen sich bei geeigneter Vorgehensweise nicht nur in Großbetrieben, sondern auch in Klein- und Mittelbetrieben durchführen [56].

Auf Bundesebene wurden und werden eine Reihe von Programmen durchgeführt, die die Entwicklung neuer Präventionsansätze gefördert haben, wobei ein allgemeiner Schwerpunkt auf den Klein- und Mittelbetrieben und der Bekämpfung arbeitsbedingter Erkrankungen liegt. Genannt werden sollen das Projekt »Modellvorhaben zur Bekämpfung arbeitsbedingter Erkrankungen «, welches von 1993 bis 2000 gefördert wurde und unter anderem die Entwicklung von Präventionsansätzen und die Früherkennung, Beratung und Aufklärung bei arbeitsbedingten Erkrankungen zum Ziel hatte, sowie die Initiative »Neue Qualität der Arbeit - INQA«, mit der die sozialen Interessen der Beschäftigten an gesunder und gesundheitsförderlicher Arbeit, menschengerechter Arbeit, mit den wirtschaftlichen Interessen jedes Betriebes an modernen, wettbewerbsfähigen Arbeitsplätzen verbunden werden soll.

Hinzuweisen ist auf die Bedeutung einer ausreichenden Arbeitsschutzorganisation, die auch durch das ArbSchG) gefordert wird. Diese soll sicherstellen, dass die notwendigen Maßnahmen zum Gesundheitsschutz durchgeführt werden. Dazu gehört beispielsweise die Information der Mitarbeiter über mögliche Gefährdungen der Gesundheit und die erforderlichen Schutzmaßnahmen, die Organisation der Ersten Hilfe (z.B. durch Bereitstellung von Ersthelfern und geeignetem Verbandmaterial, beim Umgang mit bestimmten Gefahrstoffen auch geeigneter Gegenmittel wie Augenspülflaschen bei Arbeiten mit Verätzungsgefahr) und die Bereitstellung der persönlichen Schutzausrüstung (z.B. Gehörschützer bei Lärmarbeiten).

Dem vom ASiG geforderten Arbeitsschutzausschuss kommt im Rahmen der betrieblichen Arbeitsschutzorganisation die Aufgabe zu, Anliegen des Arbeitsschutzes und der Unfallverhütung zu beraten. Er setzt sich aus dem Arbeitgeber bzw. einem von ihm Beauftragten, zwei Betriebsratsmitgliedern, den Betriebsärzten und Fachkräften für Arbeitssicherheit und den Sicherheitsbeauftragten zusammen und soll in Betrieben mit mehr als 20 Beschäftigten vierteljährlich zusammentreten.

Durch Arbeitsschutzmanagementsysteme soll erreicht werden, den Arbeitsschutz in die betrieblichen Abläufe zu integrieren und damit die Sicherheit und die Gesundheit der Beschäftigten bei der Arbeit zu gewährleisten und zu verbessern. Die Anwendung von Arbeitsschutzmanagementsystemen ist gesetzlich nicht vorgeschrieben. Da die Erfahrung jedoch gezeigt hat, dass sie als Instrument der Prävention nachhaltig wirken, werden sie von vielen, vor allem großen Firmen, eingesetzt. Die ILO (International Labor Organisation) hat 2001 einen entsprechenden Leitfaden verabschiedet, ein nationaler Leitfaden wurde Januar 2003 im Bundesarbeitsblatt veröffentlicht. Wesentliche Teile lassen sich mit dem betrieblichen Qualitätsmanagementsystem nach DIN EN ISO 9.001:2000 verknüpfen [57].

Ideal ist eine Verknüpfung von Gesundheits- und Arbeitsschutz, betrieblicher Gesundheitsförderung und strategischem Management zum »betrieblichen Gesundheitsmanagement«. So verfolgt etwa das spezielle Managementsystem »Balanced Scorecard« nicht nur betriebswirtschaftliche und kundenorientierte Ziele, sondern auch »weiche« Erfolgsfaktoren wie beispielsweise die betriebsinternen Prozesse und Humanressourcen [58,59].

Sekundäre Prävention

Nach dem Arbeitsschutzgesetz haben alle Arbeitnehmer die Möglichkeit, aber nicht die Pflicht, an arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen teilzunehmen.

Eine Verpflichtung gibt es nur für bestimmte Tätigkeiten, die mit besonderen Gefährdungen verbunden sind: z.B. Arbeiten mit Gefahrstoffen wie Asbest, Blei, Vinylchlorid oder Arbeiten mit einer Lärmexposition.

Die arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen dienen nicht nur der Früherkennung, sondern beinhalten vor allem eine Beratung des Versicherten zu geeigneten Schutzmaßnahmen auf der Basis ihrer individuellen Befunde.

Die arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen können auch als ein Instrument im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung verstanden werden, indem Erkenntnisse aus den arbeitsmedizinischen Untersuchungen Hinweise auf bestehende Gefährdungen und arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren geben können [60].

Für die Prävention von Berufskrankheiten ist auf die Pflicht der Unfallversicherungsträger hinzuweisen, bei der Gefahr des Entstehens, des Wiederauflebens oder der Verschlimmerung einer Berufskrankheit dieser Gefahr »mit allen geeigneten Mitteln« entgegenzuwirken (§ 3 BKV). Wenn die Gefahr nicht zu beseitigen ist, sollen sie darauf hinwirken, dass der Versicherte die gefährdende Tätigkeit unterlässt. Zum Ausgleich eines Minderverdienstes oder sonstiger wirtschaftlichen Nachteile haben die Versicherten Anspruch auf »Übergangsleistungen«, die ggf. zusätzlich zu einer eventuellen Rente gezahlt werden.

Zielrichtung dieser Vorschrift ist eine präventive: die Vermeidung von Gesundheitsschäden vor Eintritt des Versicherungsfalls.

Voraussetzung für die Tätigkeit der Unfallversicherungsträger ist, dass diese von der Gefahr erfahren. Die die arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung durchführenden Ärzte sind verpflichtet, ein nach medizinischen Gesichtspunkten bestehendes, gegenüber der allgemeinen Gefahr aufgrund der gefährdenden Tätigkeit erhöhtes individuelles Risiko dem Unfallversicherungträger mitzuteilen, wenn der Versicherte damit einverstanden ist.

Präventive Maßnahmen nach § 3 BKV können beispielsweise sein: Beseitigung der Gefahr durch Verminderung der Exposition (Beratung des Unternehmers, Installation von Absauganlagen, Ersatz des Gefahrstoffes, Schulung über staubmindernde Arbeitstechniken), individuelle medizinische Maßnahmen (z.B. Optimierung der Behandlung durch stationäre Rehabilitationsmaßnahme in einer der BG-Kliniken für Berufskrankheiten), Einsatz gezielter persönlicher Schutzmaßnahmen (z.B. bei Hauterkrankungen Hautschutz, Hautpflege und Bereitstellung geeigneter Handschuhe) unter Einbeziehung des Betriebsarztes.

Die Anwendung solcher Maßnahmen ist unter zwei Gesichtspunkten zu bewerten. Einerseits ermöglichen sie es häufig, dass der Versicherte in seinem bisherigen Betrieb verbleiben kann. Andererseits darf durch solche Maßnahmen - wenn sie nicht dauerhaft erfolgreich sind - der Zeitpunkt für eine eventuell notwendige Umschulung nicht zu sehr hinausgezögert werden, weil mit zunehmendem Alter die Chancen sinken, in dem neuen Beruf eine Arbeitsstelle auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zu finden. Eine fachärztlich-arbeitsmedizinische Begleitung und Überwachung ist daher zu fordern.

Tertiäre Prävention

Die medizinische Behandlung erfolgt nach allgemeinen medizinischen Standards. Die Unfallversicherungsträger unterhalten zusätzlich auf Unfälle spezialisierte Unfallkrankenhäuser und Kliniken für Berufskrankheiten.

Für Arbeitsunfälle gibt es ein spezielles Verfahren, welches eine optimale Therapie sicherstellen soll, das so genannte D-Arzt-Verfahren. Jeder durch einen Arbeitsunfall arbeitsunfähig Verletzte muss einem nach Prüfung der persönlichen und fachlichen Eignung und der ihnen zur Verfügung stehenden Ausstattung ausgewählten und zugelassenen Chirurgen/ Unfallchirurgen vorgestellt werden. Insgesamt waren im Jahre 2000 3.587 D-Ärzte ermächtigt [61]. Der D-Arzt kann auch ein berufsgenossenschaftliches Heilverfahren einleiten und Behandlungen - entweder ambulant oder stationär durchführen. Im Jahre 2000 wurden 134.211 stationäre »Besondere Heilbehandlungen« durchgeführt.

Die H-Ärzte sind weitere, beteiligte Ärzte, die in eingeschränktem Umfang an der Behandlung nach Arbeitsunfällen teilnehmen. Das H-Arztverfahren findet nur Anwendung bei Unfallverletzten, die aus eigenem Antrieb einen H-Arzt aufsuchen. Eine dem D-Arztverfahren vergleichbare Vorstellungspflicht besteht nicht.

Personen mit Augen- oder Ohrenverletzungen müssen einem Augenarzt bzw. einem Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten vorgestellt werden.

Das Verletztenartenverfahren stellt sicher, dass Unfallverletzte mit bestimmten schweren Verletzungen, die einer sofortigen besonderen unfallmedizinischen stationären Behandlung bedürfen, in dafür ausgewählte und von den Landesverbänden der gewerblichen Berufsgenossenschaften zugelassene Krankenhäuser eingewiesen werden. Im Jahre 2000 wurden in 778 zum Verletztenartenverfahren zugelassenen Krankenhäusern 78.383 Fälle stationär behandelt.

Als weitere spezielle Behandlungsverfahren sind die Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP) und die Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung (BGSW) zu erwähnen, die in besonders schweren Unfallfolgen eine optimale Rehabilitation ermöglichen sollen.

Die Berufsgenossenschaften unterhalten 8 Unfallkliniken, in denen 89.030 stationäre Aufnahmen im Jahre 2000 erfolgten.

Des Weiteren gibt es zwei auf Berufskrankheiten spezialisierte Kliniken, in denen eine umfassende Krankheitsvor- und nachsorge bei Berufskrankheiten gewährleistet wird.

Auf das Hautarzt-Verfahren, welches sowohl der Früherfassung beginnender Hauterkrankungen, also der Sekundärprävention, als auch der Optimierung der Therapie, also der Tertiärprävention dient, wurde bereits hingewiesen.

Die Berufsgenossenschaften erbringen neben der Heilbehandlung auch Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (ehemals als berufliche Rehabilitation bezeichnet). Hierzu gehören z.B. Umschulungsmaßnahmen und Zuschüsse an den Arbeitgeber zur Bereitstellung eines leidensgerechten Arbeitsplatzes, wenn ein Versicherter seinen Beruf wegen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit nicht mehr ausüben kann. Insgesamt steht hier ein System zur Verfügung, welches eine optimale medizinische und berufliche Rehabilitation sicherstellen soll.

Die Ausgaben der Berufsgenossenschaften im Jahr 2000 für die einzelnen Bereiche der medizinischen sowie der beruflichen Rehabilitation sind in Tabelle 2 dargestellt.

 Tabelle 2

Ausblick

Während in den früheren Jahren der Schwerpunkt des Arbeitsschutzes auf der Prävention von Arbeitsunfällen lag, rücken heute auch Berufskrankheiten und insbesondere die arbeitsbezogenen Erkrankungen in den Vordergrund. Angesicht der Komplexität und der Multikausalität müssen Präventionsmaßnahmen daher von einem ganzheitlichen Ansatz geprägt sein. Dabei sind neben der Verhütung der Erkrankung besonders gesundheitsfördernde Maßnahmen wichtig.

Die Evaluation von Präventionsmaßnahmen und die damit verbundenen Kosten-Nutzen-Rechnungen sollten zukünftig einen stärkeren Beitrag dazu leisten, die Transparenz, Qualität und Effizienz geleisteter Präventionsarbeit zu verbessern. Auch sollte die Datenlage verbessert werden, um z.B. die alters-, geschlechts- und berufsspezi- fischen Aspekte bei der Gesundheitsberichterstattung weiter ausbauen zu können.

Der bewiesene gesundheitliche und ökonomische Nutzen betrieblicher Gesundheitsförderung und Prävention sollte die Beteiligten dazu anregen, Gesundheitsvorsorge und Gesundheitsförderung als wichtige Unternehmensziele aufzunehmen und die Unternehmenskultur und die Arbeitschutzstandards in den Betrieben langfristig weiter zu verbessern, um so mit und für Sicherheit und Gesundheit im Betrieb zu werben.

Weiterführende Literatur

Internetadressen

Tabellen mit Werten aus den Abbildungen 2 bis 17

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