Gastritis [Gesundheitsberichterstattung - Themenhefte, September 2013]

[Heft 54: Arthrose] [Heft Hep: Hepatitis C] [Abstrakt] [Inhaltsverzeichnis]

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Heft 55 - Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre

aus der Reihe "Gesundheitsberichterstattung des Bundes"

Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek.
Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie.

Herausgeber:	Robert Koch-Institut Nordufer 20 13353 Berlin (Berlin Dezember 2012)

Redaktion:	Robert Koch-Institut Gesundheitsberichterstattung Elisabeth Gaber, PD Dr. Thomas Lampert General-Pape-Straße 62 12101 Berlin

Autor und Autorin:	PD Dr. med. Dr. PH Reinhard Bornemann Universität Bielefeld Dipl.-Math. Elisabeth Gaber Robert Koch-Institut, Berlin

Abonnentenservice:	Die Hefte »Gesundheitsberichterstattung des Bundes« können im Abonnement oder als einzelne Hefte kostenlos bezogen werden.

Zitierweise:	Robert Koch-Institut (Hrsg) (2013) Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Heft 55. RKI, Berlin

Grafik/Satz:	Gisela Dugnus Robert Koch-Institut

Druck:	Ruksaldruck, Berlin
ISBN: ISSN: ISSN:	978-3-89606-220-8 (Print) 1437-5478 (Internet) 2192-8851
Adressen:	Robert Koch-Institut Gesundheitsberichterstattung Postfach 650261 13302 Berlin Tel.: 030-18754-3400 Fax: 030-18754-3513 E-Mail: gbe@rki.de www.rki.de/gbe Statistisches Bundesamt, Zweigstelle Bonn Gruppe H 1 Gesundheit, Soziales Graurheindorfer Straße 198 53.117 Bonn Tel.: 0228-99643-8121 Fax: 0228-99643-8996 E-Mail: gbe-bund@destatis.de www.gbe-bund.de

Robert Koch-Institut in Zusammenarbeit mit dem Statistischen Bundesamt

Die politische und finanzielle Verantwortung für die Gesundheitsberichterstattung des Bundes liegt beim Bundesministerium für Gesundheit.

Inhaltsverzeichnis

1	Einleitung

2	Krankheitsformen, Diagnostik und Behandlung
2.1	Aufbau und Funktionsweise von Magen und Zwölffingerdarm
2.2	Gastritis und Duodenitis
2.3	Peptische Ulkuskrankheit
2.4	Angrenzende Krankheitsbilder
2.4.1	Gastroösophageale Refluxkrankheit
2.4.2	Funktionelle Dyspepsie
2.5	Diagnostik und Behandlung
2.5.1	Diagnostik
2.5.2	Medikamentöse Therapie
2.5.3	Nichtmedikamentöse Therapieformen
2.5.4	Interventionelle Therapie bei Ulkusblutung
2.5.5	Therapieverlauf und -kontrolle
2.5.6	Qualitätssicherung und Leitlinien

3	Krankheitsursachen und -risiken
3.1	Arzneimittelgebrauch
3.1.1	Nichtsteroidale Antiphlogistika/Antirheumatika (NSAR/NSAID) einschließlich Acetylsalicylsäure (ASS)
3.1.2	Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulantien
3.1.3	Corticosteroide/Glucocorticoide
3.1.4	Weitere Arzneimittel
3.1.5	NSAR/ASS plus H. pylori
3.2	Alkohol- und Tabakkonsum
3.3	Psychische, soziale und sonstige Risiken
3.3.1	Psychosomatische Aspekte
3.3.2	Stressulkus
3.3.3	Nacht- und Schichtarbeit
3.3.4	Sonstige Ursachen für Gastritis und Ulkus

4	*Helicobacter pylori (H. pylori)*
4.1	H. pylori als Krankheitsfaktor
4.2	Übertragung von H. pylori
4.3	Verbreitung von H. pylori
4.3.1	Verbreitung weltweit
4.3.2	Verbreitung in Deutschland
4.4	Diagnostik von H. pylori
4.5	Eradikations-Behandlung

5	Verbreitung von Gastritis und Ulkus
5.1	Methodische Vorbemerkungen
5.2	Häufigkeit in Deutschland
5.3	Internationale Studienergebnisse
5.4	Fazit und langfristige Perspektiven

6	Prävention

7	Versorgung, Leistungen und Kosten
7.1	Stationäre Versorgung
7.2	Ambulante Versorgung
7.2.1	An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärztinnen und Ärzte
7.2.2	Anteil von Gastritis und Ulkus in der ambulanten Versorgung
7.3	Endoskopische Untersuchungen
7.4	Arzneimittelanwendung
7.4.1	Ergebnisse von GEDA 2009
7.4.2	Entwicklung der Verordnungsmengen
7.4.3	Indikationen für PPI und Angemessenheit der Verordnungen
7.5	Krankheitskosten

8	Ausblick

9	Literatur
10	Glossar

Tabellen mit Werten aus den Abbildungen 2 bis 13

1 Einleitung

Magenbeschwerden stellen in Deutschland eine weit verbreitete Gesundheitsstörung dar. In der ambulanten Versorgung ist Gastritis (Magenschleimhautentzündung) eine der am häufigsten dokumentierten Diagnosen. Geschwüre an Magen und Zwölffingerdarm (peptische Ulzera) sind schwerwiegendere Krankheiten des oberen Verdauungstraktes, die mit zum Teil sogar lebensbedrohlichen Komplikationen verbunden sein können.

Die Ursachen und Risiken für Gastritis und peptische Ulzera sind vielgestaltig. Als Hauptrisiken gelten eine Infektion mit dem Bakterium Helicobacter pylori sowie die Anwendung von potenziell magenschädigenden Arzneimitteln, vor allem von sogenannten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR, engl. NSAID). Aber auch andere Faktoren, wie z.B. Rauchen, Stress und Ernährung spielen eine Rolle. Das Zusammenwirken der Einflussfaktoren ist sehr komplex und viele Fragen sind noch nicht abschließend beantwortet.

Zudem verändern sich die Gewichte der Faktoren über die Zeit. Während hierzulande die Verbreitung der H. pylori-Infektion im Abnehmen begriffen ist, nimmt die Anwendungshäufigkeit der genannten potenziell magenschädigenden Arzneimittel weiter zu. Dieses ist ein wesentlicher Grund dafür, dass die Häufigkeit von komplizierten Krankheitsfällen mit schweren Verläufen insbesondere bei Älteren nicht abnimmt.

Mit den Protonenpumpenhemmern (PPI) stehen inzwischen hochwirksame Arzneimittel für die Behandlung bestimmter Magenerkrankungen und auch für die Prävention (sogenannter Magenschutz) zur Verfügung. Aber auch deren anhaltend starker Verbrauchsanstieg ist nicht unproblematisch. Speziell für diejenigen Fälle von Magen- und Zwölffingerdarmerkrankungen mit Beteiligung von H. pylori gibt es etablierte Behandlungs schemata mit Antibiotika. Diese müssen insbesondere im Hinblick auf Resistenzentwicklungen und Nebenwirkungen sachgerecht eingesetzt werden.

2 Krankheitsformen, Diagnostik und Behandlung

2.1 Aufbau und Funktionsweise von Magen und Zwölffingerdarm

Für den Magen werden fachsprachlich mehrere Begriffe verwendet: gaster, gastro- (griechisch), ventriculus (lateinisch) und stomachus (griech.- lat.), für den Zwölffingerdarm: duodenum (lat.). Ein Geschwür wird auch Ulkus bzw. ulcus (lat.) genannt. Gastritis bedeutet Magenschleimhautentzündung und Duodenitis eine Entzündung der Schleimhaut des Zwölffingerdarms. Bei den Geschwüren (gastro-duodenale oder peptische Ulzera genannt) werden Magengeschwüre (ulcus ventriculi) und Zwölffingerdarmgeschwüre (ulcus duodeni) unterschieden. Die englische Fachliteratur spricht von peptic ulcer für Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre bzw. von stomach ulcer für Magengeschwüre und von duodenal ulcer für Zwölffingerdarmgeschwüre.

Magen und Zwölffingerdarm gehören zum Verdauungstrakt. Der Magen ist ein beutelförmiges Hohlorgan, das sich unterhalb des Zwerchfells im Bauchraum befindet. Sein Fassungsvermögen beträgt bei Erwachsenen 1,5 bis 2,5 Liter. In den oberen Teil des Magens mündet die Speiseröhre. Unter anderem im Zusammenhang mit der Lokalisation von Magengeschwüren werden mehrere Bereiche des Magens unterschieden (siehe Abbildung 1):

Abbildung 1

Die folgende Abbildung stellt den schematischen Aufbau von Magen und Zwölffingerdarm in einem Schaubild dar. Quelle ist eigene Darstellung. Der Magen ist ein beutelförmiges Hohlorgan, welches sich unterhalb des Zwerchfells im oberen Bauchraum befindet. In den oberen Teil landet die Speiseröhre und endet in der Kardia, die den Übergang zwischen Speiseröhre und Magen darstellt. Der Fundus liegt direkt am oberen Teil des Magens und ist mit der Luft gefüllt, die beim Schlucken der Nahrung in den Magen gelangt ist. Hier befindet sich die so genannte Magenblase. Darunter befindet sich der Korpus, in dem die eigentliche Nahrung verdaut ist. Der große und der kleine Kurvatur sind die gekrümmten Organkonturen. Kurz vor dem Ausgang zum Zwölffingerdarm befindet sich der Magenausgangsbereich das Antrum. Der Magenausgang selber wird als Pylors bezeichnet. Die Informationen aus dieser Abbildung werden gegebenenfalls auch im Text erläutert. Hinweis, falls Sie die Abbildung als Einzelfundstelle aus der Trefferliste gewählt haben: Sie stammt aus dem Themenheft 55 Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, den Sie über den Link Verwandte, mit separater Stichwortsuche (Alt-Taste + Taste S) oder mit Hilfe des Links unterhalb der Abbildung erreichen können. Ende der Abbildungsbeschreibung.

Kardia (Übergang von der Speiseröhre in den Magen), Fundus (obere Magenkuppel), Korpus (Hauptanteil, mit kleiner und großer Kurvatur), Antrum (Magenausgang) und Pylorus (Magenpförtner), welcher den Abschluss zum Zwölffingerdarm (Duodenum) hin bildet. Letzterer hat - wie der Name sagt - eine Länge von etwa 12 Fingerbreiten und bildet den Anfangsteil des Dünndarms. Sein nur wenige Zentimeter langer erweiterter Anfangsteil wird als Bulbus duodeni bezeichnet, Zwölffingerdarmgeschwüre sind in den allermeisten Fällen hier lokalisiert.

Nach der schon im Mund durch Zerkauen und Vermischen mit enzymhaltigem Speichel beginnenden Nahrungsaufbereitung bildet der Magen die zweite Station des Verdauungsprozesses. Hier wird dem Speisebrei der ebenfalls enzymhaltige Magensaft zugesetzt, und durch die Magensäure werden in der Nahrung enthaltene Infektionserreger, z.B. Bakterien, abgetötet. Daneben werden in der Magenschleimhaut noch weitere verdauungsfördernde Stoffe (Enzyme und Hormone) produziert, die auch über die Blutbahn (systemisch) wirken.

Durch die Magenbewegungen (Peristaltik) wird der Speisebrei vermischt und zerkleinert und dann portionsweise in den Zwölffingerdarm weitergegeben. Sowohl der Mageneingang (Kardia) als auch der Magenausgang (Pylorus) wirken wie Ventile, die einen Transport des Speisebreis bzw. des Verdauungssaftes vorzugsweise nur in eine Richtung zulassen. Im Zwölffingerdarm werden dem angedauten Speisebrei dann vor allem weitere Verdauungsenzyme beigemischt, die überwiegend aus der Bauchspeicheldrüse sowie aus der Leber bzw. der Gallenblase stammen.

Der gesamte Magen-Darm-Trakt verfügt über ein weitgehend eigenständiges Nervensystem, das sogenannte enterische Nervensystem (ENS), das einen Großteil der Verdauungsfunktionen selbstständig steuern kann. Diese Funktionen werden mitreguliert vom autonomen (unwillkürlichen) Nervensystem (ANS), das sich unterteilt in sympatisches und parasympatisches Nervensystem. Unter bestimmten Umständen, wie z.B. bei Stress, kann auch das zentrale Nervensystem (ZNS) in die Steuerung der Verdauung eingreifen.

Die Magenwand ist ca. 2 bis 3 mm stark und besteht aus mehreren Schichten. Die beiden innersten sind die Magenschleimhaut (Mukosa) und das Schleimhautuntergewebe (Submukosa). In der Schleimhaut von Kardia, Fundus und Korpus liegen die Magendrüsen, die ins Mageninnere münden.

Das Absondern (Sekretion) von Magensaft und Magenschleim über diese Drüsen ist eine wesentliche Funktion der Magenschleimhaut. Der Magensaft enthält unter anderem Verdauungsenzyme, insbesondere Pepsin, sowie Salzsäure (HCl) als Magensäure. Der Magenschleim dient vor allem dem Schutz des Magens vor einer Selbstverdauung und, zusammen mit der Magensäure, zum Schutz gegen Erreger. Wieviel Magensaft bzw. Magensäure abgesondert wird, hängt unter anderem von der Art und Menge der aufgenommenen Speisen ab, manche Nahrungs- oder Genussmittel regen die Säurebildung besonders an. Schon im Magen und insbesondere im Zwölffingerdarm wird der saure Speisebrei durch die Absonderung von Bikarbonat alkalisiert. Zusammen mit der Magensäure reguliert das Bikarbonat den pH-Wert des Magens bzw. den optimalen Säuerungsgrad des Speisebreis.

Die Magenschleimhaut, ihre Durchblutung und ihre Immunabwehr bilden eine als Schleimhautbarriere bezeichnete Funktionseinheit. Eine intakte solche Barriere schützt die Magenschleimhaut vor mechanischer und chemischer Beschädigung durch den Mageninhalt sowie vor eindringenden Erregern. Die Schleimhaut befindet sich in ständigem Umbau (Auf- und Abbau von Zellen) und regeneriert sich nach Beschädigungen meist schnell. Wenn aber die Funktion gestört ist bzw. die Schwächung oder Beschädigung zu stark ist, dann kann es zu einer Schleimhautentzündung bis hin zur Geschwürsbildung und sogar zur Krebsentstehung kommen.

2.2 Gastritis und Duodenitis

Die Gastritis ist eine entzündliche Reaktion der Magenschleimhaut auf verschiedene Ursachen. Als Krankheitsbegriff basiert »Gastritis« genau genommen auf Gewebeeigenschaften, nicht auf definierten körperlichen Beschwerden.

Es gibt kein typisches Beschwerdebild für die Gastritis. Häufig von Betroffenen angegebene Beschwerden bei der akuten Gastritis sind Völlegefühl, Schmerzen im Oberbauch, Übelkeit bis hin zu Brechreiz und Erbrechen. Diese Beschwerden können aber auch bei anderen Oberbaucherkrankungen vorkommen. Bei der chronischen Gastritis hingegen bestehen zunächst oft nur geringfügige oder gar keine Beschwerden.

Der Nachweis einer Gastritis erfolgt vor allem durch eine endoskopische Untersuchung (»Magenspiegelung«) mittels Inspektion der Magenschleimhaut sowie anhand der feingeweblichen (histologischen) Befunde von entnommenen Gewebeproben (siehe Abschnitt 2.5.1).

Eine entzündliche Veränderung der Magenschleimhaut kann nach mehreren Aspekten differenziert werden. Es existieren diverse Klassifizierungen mit zum Teil uneinheitlicher Anwendung. Die derzeit wohl gebräuchlichste Einteilung ist die sogenannte Sydney-Klassifikation (Sydney system, begründet 1990 [1] , aktualisiert 1996 [2]). Diese Systematik (siehe Textkasten 1) bietet ein umfassendes Schema, um verschiedene Gastritisformen voneinander zu unterscheiden bzw. zu charakterisieren, z.B. als »NSAR-bedingte chronische Korpusgastritis schweren Grades mit starker Aktivität« oder als »metaplastische atrophische Gastritis«. Das besondere Interesse gilt den chronischen aktiven Formen.

Textkasten 1
Sydney-Klassifikation
	Dimensionen der Sydney-Klassifikation
	Ätiologie (Ursachen bzw. Risikofaktoren)
	Topographie (Ausdehnung und räumliche Anordnung)
	►	Betroffene Regionen: Antrum-, Korpus- oder Pangastritis (sich über den ganzen Magen erstreckend)
	Morphologie (Erscheinungsbild und Eigenschaften)
	►	Stärke bzw. Grad von Entzündung, Aktivität, Chronizität, Atrophie (Gewebeschwund), Metaplasie (Zellveränderungen)
	►	Vorhandensein und Dichte der H. pylori - Besiedlung
	►	Endoskopisch zu erkennende Eigenschaften (z.B. Rötungen, Blutungen, Erosionen)

Für die alleinige Unterscheidung der ätiologischen Zuordnung, d.h. der vermuteten Ursache einer Gastritis, war bislang die sogenannte ABC-Einteilung sehr gebräuchlich (A: autoimmun, B: bakteriell, C: chemisch-toxisch). Differenzierter ist die ätiologische Einteilung der Gastritisformen nach [3] (siehe Textkasten 2).

Textkasten 2
Ätiologische Gastritis-Differenzierung nach [3]
	- H. pylori positive Gastritis
	- Gastritisformen ohne Assoziation zur H. pylori- Infektion
		Chemisch induzierte/reaktive Gastritis Granulomatöse Gastritis Crohn-Gastritis Eosinophile Gastritis Kollagen-Gastritis
	- Gastritisformen mit möglicher Assoziation zu H. pylori
		Autoimmungastritis Riesenfaltengastritis Lymphozytäre Gastritis
	- Seltene spezielle Gastritisformen

Der weit überwiegende Teil der Gastritiden wird hierzulande der H. pylori positiven Gastritis und der chemisch induzierten Gastritis zugeordnet (siehe dazu auch die Kapitel 3 und 4). Dabei kommen auch Mischformen vor, d.h. mehrere Faktoren treffen zusammen. Auf weitere, jedoch seltener vorkommende Gastritisformen wird in diesem Bericht nicht gesondert eingegangen, siehe dazu z.B. [3].

Je nach Ursache der Gastritis können ihr mehr oder weniger typische Eigenschaften zugeordnet werden. Die Differenzierung verschiedener Gastritisformen hat zudem auch den Sinn, unterschiedliche Schädigungsmechanismen zu erkennen, zielgerichtete (spezifische) Behandlungsansätze zu verfolgen und auch die unterschiedlichen Risiken für Folgeerkrankungen wie Magengeschwüre oder Magenkrebs einzuschätzen. Das gilt besonders für die chronische H. pylori-induzierte Gastritis.

Zum Beispiel besteht bei einer Pangastritis (sich über den ganzen Magen erstreckend) mit multifokaler Atrophie (Gewebeschwund an mehreren Stellen) und intestinaler Metaplasie (bestimmten Zellveränderungen) ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Magenkrebs. Für die Entwicklung eines Duodenalgeschwürs ist eine vorwiegend im Antrum gelegene Gastritis eine typische Ausgangslage, für die Entstehung eines Magengeschwürs sind es Entzündungen in Korpus oder Antrum [3]. Die H. pylori-Gastritis zeigt sich oft als chronisch aktive Gastritis, deren Schweregrad unter anderem durch diverse Virulenzfaktoren beeinflusst wird (siehe Kapitel 4).

Bei einer antrumbetonten Gastritis ist die Magensäuresekretion meist verstärkt, bei einer korpusbetonten oder Pangastritis ist die Säuresekretion eher verringert. Bestimmte stellenweise Schleimhautschäden (Erosionen) finden sich nur selten bei einer H. pylori-Gastritis [3].

Bei der Autoimmungastritis erfolgt die Bildung von unter anderem gegen Magenschleimhautgewebe gerichteten Antikörpern. Dies führt zu einer (meist auf den Korpus begrenzten) Gewebsdegeneration (Atrophie) und zu einem erhöhten Magenkrebsrisiko.

Alle pathologischen Prozesse, welche zu schweren Schleimhautschäden führen, sind im Allgemeinen mit einer Atrophie verbunden. Je mehr und verbreiteter sich die Magenschleimhaut zurückgebildet hat, umso wahrscheinlicher ist es, dass diese Veränderungen nicht (vollständig) rückgängig zu machen sind.

Die daraus resultierende Entwicklung einer chronischen atrophischen Gastritis (CAG) ist ein längerer Prozess, für dessen Stadien- bzw. Schweregradeinteilung, jeweils im Zusammenhang mit dem Vorkommen von gutartigen und bösartigen Geschwüren, das sogenannte OLGA-System von Schweregraden vorgeschlagen und erprobt wurde [4]. Dabei war Magenkrebs eher mit höhergradigen und ausgedehnteren Atrophien assoziiert als Magen- und Duodenalgeschwüre.

Von einer chronischen Gastritis sollte nur gesprochen werden, wenn die Diagnose durch einen entsprechenden histologischen Befund der Magenschleimhaut gesichert ist.

Eine Duodenitis ist eine mit der Gastritis vergleichbare akute oder chronische Entzündung der Schleimhaut des Zwölffingerdarms (Duodenum). Dabei spielen meist vermehrte Säuresekretion und Zellveränderungen eine Rolle, die eine »Übersiedlung« von H. pylori aus dem Magen ermöglichen und zur Schleimhautschädigung führen.

2.3 Peptische Ulkuskrankheit

Mit Ulkus bzw. Ulzera werden tiefer gehende Beschädigungen der Schleimhaut bis in das Schleimhautuntergewebe (Submukosa) hinein bezeichnet. Der Begriff »peptische Ulkuskrankheit« (ulcus pepticum) umschreibt durch Einwirkung von Salzsäure und Pepsin entstandene gutartige Geschwüre in den Abschnitten des Verdauungstraktes, welche mit Magensaft direkt in Berührung kommen. Das sind Geschwüre des Magens (ulcera ventriculi) und des Zwölffingerdarms (ulcera duodeni).

Die Entstehung eines Ulkus setzt im Allgemeinen eine entzündliche Gewebsschädigung infolge einer Gastritis voraus, jedoch führt eine Gastritis nicht zwangsläufig zu einem Ulkus. Eine Zwischenstufe zwischen Gastritis und Ulkus stellt die erosive Gastritis dar. Dabei handelt es sich um einen oberflächlichen Defekt der Magenschleimhaut, der im Unterschied zum Ulkus nicht bis in die Submukosa reicht. Bei einer erosiven Gastritis kann es auch zu Blutungen kommen (hämorrhagische Gastritis). Eine allgemeine Aussage, wie häufig eine Gastritis in ein Ulkus übergeht, ist schwer möglich, da viele Faktoren hierfür eine Rolle spielen. Eine finnische Studie fand bei 11% von Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Gastritis ein Ulkus in den darauf folgenden 10 Jahren, im Vergleich zu nur knapp 1% bei den Untersuchten aus einer Vergleichsgruppe mit unbeschädigter Magenschleimhaut [5].

Eine verbindliche Definition dafür, ab welcher Größe eine Erosion »Ulkus« genannt werden darf, gibt es nicht. Üblicherweise wird von einem Ulkus gesprochen, wenn die Schleimhautläsion mindestens 5mm Durchmesser hat [6].

Peptische Ulzera können einzeln oder an mehreren Stellen des Magens bzw. Duodenums vorkommen. Die bevorzugte Seite für Magengeschwüre ist die kleine Kurvatur (siehe Abbildung 1), aber die Geschwüre können an allen Stellen zwischen Mageneingang und Magenausgang vorkommen. Bei einem Duodenalulkus ist die typische Lokalisation der Bulbus duodeni, d.h. der Anfangsteil des Zwölffingerdarms.

Magengeschwüre korrelieren mit stärkerer Entzündung der Magenschleimhaut im Korpus sowie verringerter Säureausschüttung und Atrophie der Mukosa an mehreren Stellen (multifokale Atrophie). Duodenalulzera dagegen korrelieren mit stärkerer Entzündung im Antrum bzw. weniger starker Entzündung im Korpus [7].

Die häufigsten ätiologischen Faktoren für die Entstehung von peptischen Geschwüren sind - ähnlich wie für die Gastritis - eine Besiedlung mit H. pylori, Nebenwirkungen von speziellen Medikamenten (insbesondere NSAR/ASS) und die Kombination aus beidem. Daneben gibt es eine ganze Reihe weiterer Ursachen, wie z.B. das mit Magensäureübersekretion verbundene Zollinger-Ellison-Syndrom, stattgehabte Magenresektionen, Tumore und schließlich Geschwüre ohne erkennbare Ursache, sogenannte idiopathische Ulzera (Übersicht siehe [6]). Duodenalgeschwüre sind zu einem höheren Anteil mit einer H. pylori-Infektion verbunden als Magengeschwüre. Wesentliche Faktoren bei Duodenalulzera sind auch erhöhte Säuresekretion und ein unzureichender alkalischer Ausgleich durch Bikarbonatsekretion.

Magen- und Duodenalulzera weisen Gemeinsamkeiten, aber auch Unterschiede auf. Beim Magengeschwür treten Schmerzen eher nach der Nahrungsaufnahme auf, im mittleren bis linken Oberbauch. Beim Zwölffingerdarmgeschwür tritt meist ein Nüchternschmerz auf, der sich durch Nahrungsaufnahme verringert; er ist gelegentlich begleitet von Übelkeit und Erbrechen. Ulzera im Magen sind in der Regel größer als im Zwölffingerdarm und benötigen deshalb länger zur Abheilung.

Eine häufige und ernste Komplikation von Ulzera sind Blutungen. Bei einer Blutung aus Speiseröhre, Magen oder Zwölffingerdarm spricht man von einer »oberen gastrointestinalen Blutung« (engl. upper gastrointestinal bleeding - UGIB). Anzeichen dafür können (je nach Schwere der Blutung) ein Blutnachweis im Stuhl, dunkle Stuhlverfärbung (Teerstuhl) oder Erbrechen von Blut sein. Auftreten können auch deutliche Anzeichen eines akuten Blutverlustes wie Schwindel bis hin zum Schock oder Zeichen eines chronischen Blutverlustes wie Anämie (Blutarmut), gefolgt von Schwäche, Atemnot oder Angina pectoris (Durchblutungsstörung des Herzens).

Eine weitere, sehr ernste Komplikation eines Ulkus ist ein »Durchbruch« (Perforation) des Geschwürs durch die Magen- bzw. Duodenalwand in die Bauchhöhle, was mit starken Schmerzen verbunden ist und einen lebensbedrohlichen Notfall darstellt. Perforationen treten wesentlich seltener auf als Blutungen.

Chronische Ulzera können symptomarm oder sogar symptomlos verlaufen. Dies gilt besonders für Läsionen durch NSAR/ASS, bei denen eine Blutung oder sogar eine Perforation der erste Hinweis auf ein Geschwür sein kann.

2.4 Angrenzende Krankheitsbilder

Nachfolgend sollen zwei Krankheiten kurz erwähnt werden, die ebenfalls sehr verbreitet sind und für die es mehrere Gemeinsamkeiten mit Gastritis und Ulkus gibt. Diese betreffen unter anderem das Beschwerdebild, diagnostische und therapeutische Maßnahmen bzw. Leistungen, wie z.B. Endoskopie, Nachweis und Eradikation von H. pylori oder eine Medikation mit Säureblockern (PPI).

2.4.1 Gastroösophageale Refluxkrankheit

Bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit (engl. gastroesophageal reflux disease - GERD) kommt es zu einem »Zurückfließen« von Mageninhalt bzw. Magensaft in die Speiseröhre (Ösophagus), was dort zu Schäden und/oder Beschwerden (z.B. Sodbrennen) führt.

Bei einem Teil der Betroffenen kommt es zu Entzündungen bis hin zu Erosionen in der Schleimhaut oder sogar zu Gewebeveränderungen bis hin zum Karzinom der Speiseröhre. Als Komplikation sind auch hier Blutungen möglich (siehe auch [8]). Der oft diskutierte Zusammenhang mit einer H. pylori -Besiedlung - wobei der H. pylori-Infektion sogar ein protektiver Effekt zugeschrieben wird - ist klinisch ohne Relevanz.

Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist in den westlichen Industrieländern sehr verbreitet, und vieles spricht dafür, dass die Verbreitung zunimmt. Aus der Studie »Gesundheit in Deutschland aktuell 2009« (GEDA 2009) des Robert Koch- Instituts ergibt sich, dass schätzungsweise 24% der Erwachsenen von Sodbrennen oder saurem Aufstoßen betroffen sind, rund 14% gaben an, »mäßig« oder sogar »stark« darunter zu leiden.

2.4.2 Funktionelle Dyspepsie

Unter dem Begriff »funktionelle Dyspepsie« (oder »Reizmagen«) wird ein breites Spektrum von Symptomen zusammengefasst, die überwiegend im Oberbauch lokalisiert sind. Das sind vor allem Schmerzen, vorzeitiges Sättigungs- bzw. Völlegefühl oder Übelkeit. Diese Beschwerden können vielfältige Ursachen haben. Dabei ist zu unterteilen in organische Ursachen (z.B. Gastritis und Ulkus) und »idiopathische Dyspepsie« (bei letztlich ungeklärter Ursache) [9]. Auch psychische Einflüsse können eine wesentliche Rolle spielen.

Bei Dyspepsie wird vielfach, insbesondere bei sogenannten »Alarmsymptomen« (z.B. Blutung, Blutarmut, unklarer Gewichtsverlust), eine endoskopische Diagnostik eingesetzt. Es findet zudem häufig eine versuchsweise Behandlung mit Säureblockern statt. Die aktuelle deutschsprachige Leitlinie zu H. pylori und Ulkuskrankheit [10] und der Maastricht IV/Florence Consensus Report [11] befassen sich auch mit Indikationen für eine H. pylori-Eradikationsbehandlung bei funktioneller Dyspepsie und positivem H. pylori-Nachweis (zu H. pylori siehe Kapitel 4).

2.5 Diagnostik und Behandlung

Das Vorgehen zum Nachweis einer Infektion mit Helicobacter pylori und zur Eradikationsbehandlung ist in Kapitel 4 dargestellt.

2.5.1 Diagnostik

Die diagnostischen Methoden, die bei Gastritis und peptischem Ulkus eingesetzt werden, sind nicht ausschließlich für diese Krankheiten reserviert, sondern kommen bei verschiedenen anderen Beschwerden bzw. diagnostischen Fragestellungen zum Einsatz.

Mittels körperlicher Untersuchung kann der Ausgangsort von Beschwerden durch Abtasten der Magenregion bzw. des Oberbauches oft eingegrenzt werden, die Aussage ist jedoch ungenau, bzw. es gibt dabei keinen typischen Befund für eine Gastritis oder ein Ulkus.

Anhand der Beschwerden bzw. Symptome ist dann über die Indikation zu weiteren diagnostischen Verfahren zu entscheiden. Bei Hinweisen auf akute oder schleichende Blutungen aus dem Magen-Darm-Trakt, aber z.B. auch bei unklarem Gewichtsverlust, ist in jedem Fall eine intensivere bzw. sogar invasive Diagnostik angezeigt.

In diesem Fall ist eine Gastroskopie (Magenspiegelung) als die Standardmethode zur Diagnostik des oberen Magen-Darm-Traktes anzusehen, weil hiermit am besten der obere Verdauungstrakt bzw. seine Schleimhäute als Ganzes betrachtet werden können und dabei z.B. Entzündungen, Gewebeveränderungen, Geschwüre, Tumoren, aber auch Passagebehinderungen usw. gesehen werden können.

Eine Magenspiegelung bzw. Gastroskopie umfasst die Untersuchung von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm in einem Durchgang und heißt deshalb genauer Ösophago-Gastroduodenoskopie (ÖGD).

Die Magenspiegelung kann, je nach Belastbarkeit und eventuellen Begleiterkrankungen der zu Untersuchenden, ambulant oder stationär durchgeführt werden. Sie dauert im Regelfall etwa 15 bis 30 Minuten. Die/der zu Untersuchende muss dazu nüchtern sein und erhält eine Beruhigungsmedikation (Sedierung) über die Vene sowie eine örtliche Betäubung des Rachens. Der biegsame Spiegelungsschlauch (Endoskop) wird zügig durch den Mund über den Rachen, die Speiseröhre und den Magen bis etwa in die Mitte des Duodenums vorgeschoben. Beim anschließenden Zurückziehen des Geräts erfolgt dann die genaue Inspektion des Anfangsabschnitts des Zwölffingerdarms, des Magens und der Speiseröhre. Dabei werden aus auffälligen Arealen Schleimhautproben (Biopsien) zwecks feingeweblicher (histologischer) Untersuchung entnommen.

Eine Gastroskopie erlaubt den Nachweis eines Magen- oder Duodenalulkus sowie für diesen Fall auch die genaue Bestimmung der Größe, der Lokalisation und der sichtbaren (morphologischen) Eigenschaften eines solchen Geschwürs. Mittels zusätzlicher Biopsie ist auch eine histologische Einschätzung der Gastritisform sowie die Bestimmung des H. pylori-Status möglich (zur H. pylori- Diagnostik ausführlicher in Kapitel 4). Während bei einem Magengeschwür zum Ausschluss eines Magenkarzinoms mehrere Gewebeproben unter anderem vom Ulkusgrund und -rand entnommen werden müssen, ist die Biopsie eines Zwölffingerdarmgeschwürs wegen des dort nicht gegebenen »Entartungsrisikos« im Allgemeinen nicht erforderlich.

Grundsätzlich besteht bei endoskopischen Untersuchungen, als invasiven Eingriffen, ein gewisses, wenn auch minimales Risiko der Blutung, der Organverletzung (z.B. Speiseröhren- oder Magenperforation) oder der Infektion, sowie von Nebenwirkungen der eingesetzten Medikamente. Bei einer vermuteten Ulkusblutung ist eine Endoskopie das wichtigste Mitttel zur Diagnostik und gegebenenfalls auch zur Therapie, da mittels Endoskopie auch z.B. eine direkte Blutungsstillung erfolgen kann.

Mittels Endoskopie nachgewiesene obere gastrointestinale Blutungen werden nach der Forrest- Klassifikation eingeteilt, welche die Intensität und weitere Charakteristika einer solchen Blutung differenziert.

Bei der Chromoendoskopie werden Schleimhautabschnitte mit bestimmten Farbstoffen eingefärbt, um so Unregelmäßigkeiten besser erkennen und etwa Biopsien gezielter durchführen zu können. Als Ergänzung der Gastroskopie bilden solche Verfahren aber die Ausnahme. Inzwischen kommen neue chromogene (farbgebende) Verfahren zum Einsatz (NBI, FICE).

Die bei der Diagnostik des Bauchraums im Prinzip gut einsetzbare »äußere« Sonographie (Ultraschall) ist bei der Untersuchung von Magen bzw. Duodenum meist nicht sehr hilfreich. Anders verhält sich dies bei der »inneren« bzw. Endo-Sonographie. Über ein dem Endoskop äußerlich ähnliches Gerät können die den oberen Verdauungstrakt umgebenden Bereiche von innen sonographisch dargestellt werden, d.h. die Organwände, mit Gefäßen und Lymphknoten, sowie eventuelle darin oder dahinter liegende Veränderungen, wie etwa Tumoren.

Röntgenuntersuchungen spielen zur Diagnostik von Gastritis und peptischen Geschwüren keine oder nur ausnahmsweise eine Rolle. Bei Verdacht auf eine Tumorerkrankung im Bereich des Magens können auch Computertomographie (CT) oder Kernspinresonanzspektroskopie ( nuclear magnetic resonance, NMR) zum Einsatz kommen.

Das Vorhandensein von Blut im Stuhl kann, speziell bei »Teerstuhl«, sehr wahrscheinlich auf eine Blutungsquelle aus dem oberen Magen-Darm- Trakt hindeuten. Ein Stuhltest auf »okkultes« (verborgenes) Blut, wie er auch zur Früherkennung von Darmkrebs eingesetzt wird, kann auch geringfügigere Blutungen aus dem oberen Magen-Darm-Trakt anzeigen.

2.5.2 Medikamentöse Therapie

Zur Therapie insbesondere der Ulkuskrankheit stehen eine Reihe wirksamer Medikamente als Ulkustherapeutika zur Verfügung. Die derzeit größte Bedeutung und stärkste Wirksamkeit dabei haben Protonenpumpenhemmer (auch Protonenpumpeninhibitoren, PPI), welche die Sekretion der Magensäure hemmen. Die Stärke der Hemmung ist dosisabhängig. Daneben gibt es noch die H2-Rezeptor-Antagonisten (»H2-Blocker«), die Antazida (Säurebinder) und die Prostaglandin- Analoga.

Bei der Behandlung von H. pylori-assoziierten Geschwüren steht die Bekämpfung (Eradikation) dieser Erreger mittels Antibiotika im Vordergrund (siehe Kapitel 4).

Die PPI finden einen breiten und zunehmenden Einsatz zur Therapie und zur Prävention (»Magenschutz«) von Ulzera und H. pylori-assoziierter Gastritis sowie auch bei gastroösophagealem Reflux und bei Dyspepsie (siehe auch Kapitel 6 und 7). Die große und anhaltende Zunahme der PPI-Verordnungen ist aber nicht nur auf den bestimmungsgemäßen Einsatz im Zusammenhang mit Gastritis und Ulkus zurückzuführen.

Am häufigsten werden derzeit PPI mit den Wirkstoffen Omeprazol und Pantoprazol verordnet. Über den Einsatz der PPI bei akuter Gastritis bzw. Ulkus hinaus sind kaum belastbare Studien zur angemessenen Verordnungsdauer bei den jeweiligen Indikationen vorhanden. Es gibt Hinweise darauf, dass es nach einem insbesondere abrupten Absetzen zum erneuten Aufflammen (rebound) der Magensäureproblematik kommen kann [12, 13] und der Eindruck einer Gewöhnung entsteht, was unter anderem eine Empfehlung zum Ausschleichen dieser Medikation nahelegt.

Ein weiteres Problem, das angesichts des Umfangs des PPI-Einsatzes diskutiert wird, sind deren Nebenwirkungen, insbesondere bei Langzeitanwendungen (z.B. [14, 15]). Epidemiologische Studien legen den Verdacht nahe, dass eine Langzeitbehandlung mit PPI, auch dosisabhängig, zu Störungen im Knochenstoffwechsel und vermehrt zu osteoporotischen Frakturen führen kann (z.B. [16]). Außerdem scheint das Risiko für Darm- und Lungeninfektionen, ausgehend von einer bakteriellen Besiedelung im oberen Gastrointestinaltrakt anzusteigen (z.B. [17, 18, 19]). Auch über interstitielle Nephritiden (bestimmte Nierenentzündungen) wird im Zusammenhang mit PPI-Behandlung berichtet (z.B. [20]).

Diese Beobachtungen sollten zu einem begründeten und angemessenen Einsatz dieser Medikamente mahnen und insbesondere bei älteren Menschen und bei Langzeitanwendung die jeweils niedrigste effektive Dosierung anstreben lassen.

Neue Entwicklungen bzw. Alternativen zu PPI sind derzeit nicht bekannt.

Auch H2-Rezeptor-Antagonisten hemmen die Magensäureproduktion, allerdings über einen anderen Wirkmechanismus als die PPI und nicht so stark wie diese. H2-Blocker bildeten lange, bis zur Einführung der PPI, die Standardmedikation bei der Ulkuskrankheit, werden heute jedoch seltener eingesetzt, z.B. bei Unverträglichkeit von PPI.

Antazida binden bzw. neutralisieren die bereits gebildete Magensäure. Klassischer Vertreter ist das Natriumhydrogenkarbonat, auch (Natrium-)Bikarbonat oder »doppeltkohlensaures Natron« genannt, das heute jedoch als veraltet gilt. Moderne Antazida sind z.B. Magnesium und Aluminium enthaltende Kombinationspräparate. Sie sind nicht verschreibungspflichtig und werden daher bis auf Ausnahmen nicht mehr von der GKV erstattet. Sie können jedoch eine durchaus vernünftige Selbst- bzw. Zusatzmedikation darstellen.

Prostaglandin-Analoga (z.B. Misoprostol), die säurehemmend und schleimfördernd wirken, fanden in einer frühen Phase der PPI-Anwendung einen breiteren Einsatz, als man einerseits nicht mehr mit H2-Blockern zufrieden war, andererseits aber noch Vorbehalte vor einem breiten PPI-Einsatz hatte. Auch haben Prostaglandin-Analoga eine hohe Nebenwirkungsrate (vor allem Durchfall).

2.5.3 Nichtmedikamentöse Therapieformen

Wenn im konkreten Fall Hinweise darauf bestehen, dass Beschwerden mit Lebensstilfaktoren zusammenhängen (z.B. Beschwerdeverstärkung durch bestimmte Kostform und -häufigkeit, Konsum von Alkohol oder Nikotin, Stressfaktoren), dann liegt es nahe, zu versuchen, diese Faktoren mit Blick auf die individuellen Möglichkeiten zu beeinflussen (siehe auch Kapitel 6).

2.5.4 Interventionelle Therapie bei Ulkusblutung

Es wird geschätzt, dass etwa die Hälfte der oberen gastrointestinalen Blutungen durch peptische Ulzera verursacht werden (peptic ulcer bleeding).

Eine endoskopische Intervention bei Ulkusblutungen soll eine aktive Blutung stoppen und/oder deren Wiederauftreten (Rezidivblutung) verhindern. Um dies zu erreichen, stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Dazu gehören Verfahren mit Einspritzung (Injektionstherapie), Abklemmung (mit Endoclips) oder thermische Verödung (wie die Argon-Plasma-Koagulation) in der Blutungsregion. Welche dieser lokalen Behandlungsformen am günstigsten sind, bleibt derzeit noch offen [21]. Am effektivsten erscheinen Kombinationstherapien[22].

In der weit überwiegenden Zahl der Fälle ist eine Blutungsstillung auf endoskopischem Weg möglich. Durch moderne endoskopische Verfahren sind Operationen seltener geworden. Operiert werden muss jedoch meist, wenn eine starke Blutung trotz endoskopischer Intervention anhält oder eine Perforation des Geschwürs vorliegt. Detaillierte Empfehlungen zum Umgang mit oberen gastrointestinalen Blutungen werden in aktuellen internationalen Konsensusempfehlungen dargestellt [23].

Risikofaktoren für eine ungünstige Prognose sind die Stärke der Blutung, eine ungünstige Lokalisation der Blutung, Anhalten der Blutung während der Endoskopie sowie Kreislaufinstabilität [22]. Auch höheres Alter und Begleiterkrankungen vergrößern das Risiko.

Zwei aktuelle Cochrane Reviews [24, 25] befassen sich mit der Frage, inwieweit die Anwendung von PPI das Risiko von Rezidivblutungen reduzieren kann, welche PPI-Anwendungsregimes (Zeitpunkt des Beginns, Zeitdauer, Dosierung) am effizientesten bzw. am günstigsten sein könnten, unter anderem bezüglich Rezidivblutungen, Notwendigkeit von weiteren endoskopischen Eingriffen oder einer Operation, Notwendigkeit von Bluttransfusionen, stationärer Verweildauer sowie Letalität.

2.5.5 Therapieverlauf und -kontrolle

Bei einem Magengeschwür, bei einem mehr als 2 cm großen Zwölffingerdarmgeschwür sowie bei einem komplizierten Ulkus mit stattgehabter Blutung sollte bis zur endoskopischen Feststellung des Heilungserfolgs die säurehemmende Therapie mit dem PPI fortgesetzt werden. Insbesondere beim Magengeschwür ist bei endoskopischer Kontrolle auch bei abgeheiltem Ulkus eine Biopsieentnahme erforderlich, um ein bösartiges Geschwür (Malignom) ausschließen zu können.

Zu den Indikationen für Kontrollendoskopien bei der Ulkuskrankheit, bzw. zu deren Zeitpunkt, gibt es allerdings keine einheitlichen Empfehlungen; eine Routine-Kontrollendoskopie wird jedenfalls nicht generell empfohlen [23, 26]. Sie sollte jedoch grundsätzlich bei einem peptischen Ulkus mit Komplikationen durchgeführt werden, gegebenenfalls in Verbindung mit der Überprüfung des Eradikationserfolgs von H. pylori (siehe auch Kapitel 4).

Bei einem durch die Einnahme von NSAR/ASS verursachten Magengeschwür (siehe Kapitel 3) sollte in erster Linie geprüft werden, ob auf die Einnahme dieser Medikamente verzichtet werden kann oder auf eine magenschonendere Ersatzmedikation ausgewichen werden kann.

Die aktuelle Leitlinie empfiehlt zusätzlich eine Dauermedikation mit PPI, wenn eine gastroduodenale Blutung während einer NSAR-Dauermedikation auftritt und diese Medikation beibehalten werden muss [10]. Außerdem sollte auf das evtl. gleichzeitige Vorliegen von H. pylori getestet und gegebenenfalls eine Eradikationstherapie durchgeführt werden (siehe auch Kapitel 4).

Zur Sekundärprophylaxe siehe auch Kapitel 6. Zur Therapiekontrolle der H. pylori-Eradikation siehe Kapitel 4.

2.5.6 Qualitätssicherung und Leitlinien

Seit 2009 ist die thematisch umfassende AWMFS3-Leitlinie »Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit« verfügbar [10]. AWMF ist die Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften, welche in Deutschland die Dokumentation medizinischer Leitlinien koordiniert. »S3« ist die höchste in diesem Rahmen erzielbare Leitlinienqualitätsstufe. Für die in dieser Leitlinie für eine Vielzahl von individuellen Konstellationen beschriebenen Handlungsempfehlungen wird jeweils ein »Empfehlungsgrad« angegeben, der auf der »Evidenzstärke« der dahinterstehenden wissenschaftlichen Literatur sowie der »Konsensusstärke«, also dem Grad des Einvernehmens der an der Leitlinienentwicklung beteiligten Fachleute zu den jeweiligen Empfehlungen, basiert.

Speziell zur Durchführung von Endoskopien gibt es Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) [27]. Entsprechend gibt es auch eine »Empfehlung der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der gastrointestinalen Endoskopie« [28], gültig gleichermaßen für den ambulanten wie stationären Bereich. Speziell zur Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie gibt es eine S3-Leitlinie von 2008 [29], verfügbar auch »in patientenfreundlicher Sprache« [30].

Eine weitere AWMF-Leitlinie (derzeit in Überarbeitung) existiert zur gastroösophagealen Refluxkrankheit [8]. Ferner gibt es »Empfehlungen zur Therapie bei funktioneller Dyspepsie und Reizdarmsyndrom« von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft [31].

Darüber hinaus gibt es Leitlinien aus anderen Ländern, z.B. die » Evidence-Based Clinical Practice Guideline « des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zum Vorgehen bei der Behandlung von Dyspepsie [32].

3 Krankheitsursachen und -risiken

Als einer der wichtigsten Risikofaktoren bzw. Ursachen für Gastritis und peptisches Ulkus gilt die Besiedlung des Magens mit dem Bakterium Helicobacter pylori. Die zahlreichen Aspekte dazu - Pathogenese, Übertragung, Verbreitung, Diagnostik und Eradikationsbehandlung - werden in einem eigenen Kapitel (Kapitel 4) dargestellt.

3.1 Arzneimittelgebrauch

Zahlreiche Arzneimittel haben unerwünschte Nebenwirkungen im Magen- und Darmbereich. Einige Wirkstoffklassen von Medikamenten haben sogar ein besonderes Risiko für Schleimhautschäden, bis hin zu gastroduodenalen Ulzera bzw. deren Komplikationen wie Perforation oder Blutungen im Magen oder Zwölffingerdarm.

3.1.1 Nichtsteroidale Antiphlogistika/Antirheumatika (NSAR/NSAID) einschließlich Acetylsalicylsäure (ASS)

Arzneimittel aus der Stoffgruppe der nichtsteroidalen Antiphlogistika/Antirheumatika (nichtsteroidale Antirheumatika/NSAR - engl. non-steroidal antiinflammatory drugs/NSAID), wirken entzündungshemmend (antiphlogistisch), schmerzlindernd (analgetisch) und fiebersenkend (antipyretisch) und finden daher einen breiten Einsatz. Diese Medikamente hemmen die Enzyme Cyclooxygenase- 1 und -2 (COX-1 und COX-2) in jeweils unterschiedlichem Ausmaß. Es werden deshalb zusätzlich nichtselektive/traditionelle NSAR (tNSAR) und COX-2-selektive NSAR (sog. COX-2-Hemmer oder Coxibe) unterschieden.

Die Cyclooxygenasen (COX) sind als Enzyme erforderlich zur Synthese von Prostaglandinen. Prostaglandine spielen einerseits eine wichtige Rolle bei Entzündungen und haben andererseits wichtige Funktionen zum Schutz der Magenschleimhaut (z.B. Regulation von Epithelzellwachstum, Schleim- und Säuresekretion). COX-1 ist vor allem für den »Magenschutz« wichtig, COX-2 hingegen für Entzündungsreaktionen.

Aufgrund ihrer biochemischen Eigenschaften werden NSAR nach oraler Einnahme in die Magenschleimhaut aufgenommen, was zu einer direkten Schleimhautschädigung führen kann. Darüber hinaus erfolgt eine systemische Aufnahme über den Blutkreislauf, was eine COX-1 Hemmung in der gastrointestinalen Mukosa (Schleimhaut) bewirkt, mit den o.g. Folgen einer Schwächung des Schleimhautschutzes. Bei einer Medikation mit COX-Hemmern kommt es also einerseits zu erwünschten Effekten bei der Entzündungs- und Schmerzhemmung, andererseits können, als unerwünschte Nebenwirkung, aber auch Schutzmechanismen der Magenschleimhaut gestört werden. Daneben gibt es noch weitere Ulkus-begünstigende (ulzerogene) Schädigungsmechanismen durch NSAR.

Die resultierenden Schäden an der Schleimhaut können von Schleimhautveränderungen über Erosionen und Geschwüre bis hin zu lebensgefährlichen gastrointestinalen Blutungen und Perforationen reichen.

Die wichtigsten bzw. am häufigsten eingesetzten Wirkstoffe der NSAR und der Umfang ihrer Verordnung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zeigt Tabelle 1.

Tabelle 1

**Häufigste Wirkstoffe der NSAR und deren Verordnungsmengen in Millionen DDD (defined daily dose, definierte Tagesdosen) 2010 in der GKV**
Quelle: [33]
Wirkstoff		Verordnete Mio. DDD in der GKV 2010
nichtselektive NSAR (tNSAR) / ASS
	Acetylsalicylsäure (ASS)	eingeschränkt verordnungsfähig
	Diclofenac	448,0
	Ibuprofen	389,6
	Meloxicam	15,5
	Naproxen	15,0
	Indometacin	13,6
	Acemethacin	9,2
	Piroxicam	7,2
COX-2-Hemmer (Coxibe)
	Etoricoxib	60,4
	Celecoxib	23,1

[33]	Böger RH, Schmidt G (2011). Antirheumatika und Antiphlogistika. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg) Arzneiverordnungs-Report 2011 - Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, S. 441 bis 461

Die gastrointestinalen Nebenwirkungen von NSAR/ASS wurden in zahlreichen Studien untersucht und belegt [34, 35, 36, 37, 38]. In einigen Studien wurden Risikounterschiede zwischen den verschiedenen Wirkstoffen gefunden, die Ergebnisse sind aber uneinheitlich [36, 37, 38, 39].

Eine entscheidende Rolle für das Schädigungsrisiko durch die Medikamente spielen Dosierung sowie Dauer der Einnahme. Ganz entscheidend als wesentliche zusätzliche Risiken gelten potenziell magenschädigende Begleitmedikationen, Alter der Betroffenen, Vor- bzw. Begleiterkrankungen und weitere gastrointestinale Risiken.

Insbesondere Ältere sowie diejenigen, welche vorher schon einmal ein gastroduodenales Ulkus oder eine gastroduodenale Blutung hatten, haben ein erhöhtes Risiko für eine obere gastrointestinale Blutung. Als Risikofaktor gilt auch die zusätzlich zu NSAR/ASS erfolgende Einnahme von Anti koagulantien (Mitteln zur Hemmung der Blutgerinnung) oder Corticosteroiden (z.B. zur Entzündungshemmung) [10].

Die Krankheiten, wegen derer die NSAR verbreitet eingesetzt werden, haben häufig einen chronischen Verlauf und erfordern deshalb eine NSAR Langzeitanwendung (z.B. Arthritis, entzündliche Gelenkerkrankungen, chronische Schmerzen). ASS wird sehr häufig gegen Schmerzen eingesetzt sowie mit niedriger Dosierung langzeitig zur sekundärpräventiven »Blutverdünnung« (Thrombozytenaggregationshemmung) z.B. nach Herzinfarkt oder Schlaganfall. Letzteres geschieht oft zusätzlich zu einer NSAR-Anwendung.

Aufgrund der hohen gastrointestinalen Toxizität der nichtselektiven NSAR (tNSAR) stellte man hohe Erwartungen an selektive COX-2-Inhibitoren (Coxibe), die um das Jahr 2000 eingeführt wurden und speziell für schwere gastrointestinale Nebenwirkungen ein geringeres toxisches Potenzial aufweisen. Aber auch durch die COX-2-Hemmung kann sich die Abheilung bestehender Läsionen bzw. Ulzera in der Magenwand verzögern. In den Jahren nach der Einführung der Coxibe stellten sich zudem nicht unerhebliche kardiovaskuläre und weitere gesundheitliche Risiken heraus, die dazu führten, dass einige der Coxibe wieder vom Markt genommen werden mussten und für die verbleibenden Coxibe seitdem etliche Einschränkungen bezüglich der Indikationen und Kontraindikationen für die Einnahme zu beachten sind [33].

Es wird auch davon ausgegangen, dass sich der Risikounterschied zwischen nichtselektiven NSAR und Coxiben, bzw. der Vorteil der Coxiben bezüglich Ulzera und Blutungen, bei gleichzeitiger Einnahme von ASS verringert [38, 40]. Somit haben sich die Hoffnungen, die auf die Coxibe gerichtet waren, nur teilweise erfüllt. Die aktuelle S3-Leitlinie [10] hält hierzu fest, dass - bezogen auf die gastroduodenalen Komplikationen - die Verordnung von Coxiben eine Alternative zur Einnahme einer Kombination eines nichtselektiven NSAR (tNSAR) mit einem PPI darstellen kann.

In den Jahren von 2001 bis 2010 stieg die Verordnungsmenge von tNSAR (ohne ASS) in der GKV insgesamt um fast 30% (siehe auch Abbildung 2). Die dabei am häufigsten verordneten Wirkstoffe waren Diclofenac und Ibuprofen (siehe auch Tabelle 1).

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Abbildung 2

Die folgende Abbildung stellt die Entwicklung der Verordnungsmengen für traditionelle schräg nichtselektive nichtsteroidale Antirheumatika Klammer auf N S A R Klammer zu und Coxibe in Millionen D D D Klammer auf defined daily dose, definierte Tagesdosen Klammer zu in der Gesetzlichen Krankenversicherung von Zweitausendeins bis Zweitausendzehn in einem Liniendiagramm dar. Quelle ist Böger R H, Schmidt G Klammer auf Zweitausendelf Klammer zu Antirheumatika und Antiphlogistika. In: Schwabe U, Paffrath D Klammer auf Herausgeber Klammer zu Arzneiverordnungs-Report Zweitausendelf ¿ Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, Seite 441 bis 461. Auf der Y Achse werden in Hunderterschritten die Tagesdosen in Millionen DDD von 0 bis 1.000 gezeigt. Auf der X Achse werden die Jahre von Zweitausendeins bis Zweitausendzwölf jährlich dargestellt. Das Diagramm besteht aus zwei Linien. Linie 1: nichtselektive schräg traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika Klammer auf t N S A R Klammer zu, Linie 2: Coxibe. Linie 1 beginnt Zweitausendeins bei 712 Millionen Tagesdosen, steigt bis Zweitausenddrei auf 756 Millionen Tagesdosen, sinkt dann bis Zweitausendvier auf 707 Millionen Tagesdosen und steigt bis Zweitausendzehn kontinuierlich auf 915 Millionen Tagesdosen an. Linie 2 beginnt Zweitausendeins bei 70 Millionen Tagesdosen, steigt dann bis Zweitausendvier auf 165 Millionen Tagesdosen an, fällt bis Zweitausendfünf auf 54 Millionen Tagesdosen und steigt dann kontinuierlich leicht auf 84 Millionen Tagesdosen bis Zweitausendzehn an. Aus der Abbildung ist zu erkennen, dass die Verordnungen von Zweitausendeins auf Zweitausendzehn um etwa 30 Prozent angestiegen sind. Die Informationen aus dieser Abbildung werden gegebenenfalls auch im Text erläutert. Hinweis, falls Sie die Abbildung als Einzelfundstelle aus der Trefferliste gewählt haben: Sie stammt aus dem Themenheft 55 Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, den Sie über den Link Verwandte, mit separater Stichwortsuche (Alt-Taste + Taste S) oder mit Hilfe des Links unterhalb der Tabelle erreichen können. Wenn der Fokus auf der Grafik steht, kann zudem mit der Eingabe-Taste eine Tabelle mit den Werten, die der Grafik zugrunde liegen, geöffnet werden. Hierzu wird ein neues Browser-Fenster geöffnet. Ende der Abbildungsbeschreibung.

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Abbildung 3 zeigt, dass NSAR am häufigsten älteren Menschen verordnet werden, häufig und zunehmend aber auch schon im mittleren Lebensalter.

Zu der Menge der in der GKV verordneten Medikamente kommt noch - neben der über die PKV abgerechneten Menge - die nicht geringe Menge dazu, die als frei verkäuflich erworben wird bzw. als Selbstmedikation eingesetzt wird. Freiverkäuflich für die orale Einnahme sind derzeit nur die Wirkstoffe Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen sowie ASS (Stand Juni 2012). Über eine Einschränkung der Freiverkäuflichkeit wird diskutiert.

Der Konsum von Diclofenac und Ibuprofen (die in geringerem Maße vom Körper aufgenommen werden als ASS) ist in Deutschland schon so ausgedehnt, dass diese Substanzen bereits im Grundwasser und auch in Trinkwasserproben nachgewiesen werden können [43].

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Abbildung 3

Die folgende Abbildung stellt die verordneten Tagesdosen von Antiphlogistika schräg Antirheumatika Klammer auf A T C Code M 01 Klammer zu in der Gesetzlichen Krankenversicherung Zweitausendsechs und Zweitausendzehn nach Altersgruppen; definierten Tagesdosen Klammer auf D D D Klammer zu pro Versicherte in einem Liniendiagramm dar. Quellen sind Coca V, Nink K, Schröder H Klammer auf Zweitausendsieben Klammer zu Arzneimittelverordnungen nach Alter und Geschlecht. In: Schwabe U, Paffrath D Klammer auf Herausgeber Klammer zu Arzneiverordnungsreport Zweitausendsieben Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, Seite 919 bis 932 und Coca V, Nink K Klammer auf Zweitausendelf Klammer zu Arzneimittelverordnungen nach Alter und Geschlecht. In: Schwabe U, Paffrath D Klammer auf Herausgeber Klammer zu Arzneiverordnungsreport Zweitausendelf Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, Seite 943 bis 957. Auf der Y Achse werden in Fünferschritten die Tagesdosen von 0 bis 35 gezeigt. Auf der X Achse werden folgende Altersgruppen dargestellt: 0 bis 4 Jahre, 5 bis 9 Jahre, 10 bis 14 Jahre, 15 bis 19 Jahre, 20 bis 24 Jahre, 25 bis 29 Jahre, 30 bis 34 Jahre, 35 bis 39 Jahre, 40 bis 44 Jahre, 45 bis 49 Jahre, 50 bis 54 Jahre, 55 bis 59 Jahre, 60 bis 64 Jahre, 65 bis 69 Jahre, 70 bis 74 Jahre, 75 bis 79 Jahre, 80 bis 84 Jahre, 85 bis 89 Jahre, und 90 Jahre und älter. Das Diagramm besteht aus zwei Linien: Linie 1: Zweitausendsechs, Linie 2: Zweitausendzehn. Linie 1 beginnt in der Altersgruppe der 0 bis 4 Jährigen bei 2 Komma 4 Tagesdosen steigt in der Altersgruppe der 5 bis 9 Jährigen leicht auf 2 Komma 5 Tagesdosen an und fällt dann in der Altersgruppe der 10 bis 14 Jährigen auf 1 Komma 4 Tagesdosen. Danach steigt die Linie bis zur Altersgruppe der 55 bis 59 Jährigen auf 22 Komma 5 Tagesdosen an, bleibt bis zur Altersgruppe der 60 bis 64 Jährigen mit 22 Komma 8 Tagesdosen etwa gleich um dann bis zur Altersgruppe der 75 bis 79 Jährigen stetig auf 33 Komma 4 Tagesdosen anzusteigen. Danach fällt die Linie bis zur Altersgruppe der über 90 Jährigen auf 27 Komma 5 Tagesdosen ab. Linie 2 beginnt in der Altersgruppe der 0 bis 4 Jährigen bei 5 Komma 7 Tagesdosen, fällt dann bis zur Altersgruppe der 10 bis 14 Jährigen auf 2 Komma 2 Tagesdosen ab, steigt dann stetig auf 33 Komma 7 Tagesdosen in der Altersgruppe der 75 bis 79 Jährigen an, um dann auf 25 Komma 1 Tagesdosen kontinuierlich in der Altersgruppe der 90 Jährigen und älter zu sinken. Man kann erkennen, dass N S A R am häufigsten in den älteren Altersgruppen verordnet wird, häufig aber auch schon zunehmend im mittleren Lebensalter. Der Konsum ist seit Zweitausendsechs leicht angestiegen. Die Informationen aus dieser Abbildung werden gegebenenfalls auch im Text erläutert. Hinweis, falls Sie die Abbildung als Einzelfundstelle aus der Trefferliste gewählt haben: Sie stammt aus dem Themenheft 55 Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, den Sie über den Link Verwandte, mit separater Stichwortsuche (Alt-Taste + Taste S) oder mit Hilfe des Links unterhalb der Tabelle erreichen können. Wenn der Fokus auf der Grafik steht, kann zudem mit der Eingabe-Taste eine Tabelle mit den Werten, die der Grafik zugrunde liegen, geöffnet werden. Hierzu wird ein neues Browser-Fenster geöffnet. Ende der Abbildungsbeschreibung.

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Arzneimittel nach ATC-Gruppen, Tagesdosen je Versichertem

3.1.2 Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulantien

Antithrombotische Mittel - das sind Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulantien - werden zur Vermeidung von Thrombosen bzw. Embolien eingesetzt. Dies sind Blutgefäßverengungen bzw. Blutgerinsel durch »Verklumpung« von Blutplättchen. Zur Hemmung der Thrombozytenaggregation wird am häufigsten ASS eingesetzt, insbesondere bei der Sekundärprophylaxe bzw. Nachsorge von kardiovaskulären und zerebrovaskulären Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall (aber in niedrigerer Dosierung als bei der Anwendung gegen Schmerzen, sog. low dose ASS - meist 100 mg pro Tag). Am häufigsten sind die Anwendungen deshalb bei Älteren (siehe auch Abbildung 5). Neben dem »klassischen« ASS wird häufig auch das »modernere« Clopidogrel eingesetzt, von dem man sich unter anderem geringere Nebenwirkungen erhoffte. Jedoch erhöht nicht nur ASS, sondern auch Clopidogrel das Risiko für gastroduodenale Schädigungen bzw. Schleimhautblutungen (z.B. [35, 38, 44, 45, 46]). Dieses Risiko steigt zudem, wenn ASS und Clopidogrel gleichzeitig angewendet werden (sog. duale Hemmung) oder wenn das ASS zusammen mit einem NSAR angewendet wird.

Die Entwicklung der in der GKV in den letzten 10 Jahren verordneten Tagesdosen von Thrombozytenaggregationshemmern ist aus Abbildung 4 ersichtlich. Der Trendbruch 2003/2004 entstand, weil 2004 für ASS die Verordnungsfähigkeit zu Lasten der GKV sehr stark eingeschränkt wurde, so dass seitdem ASS von vielen Betroffenen selbst bezahlt wird. Es ist davon auszugehen, dass der tatsächliche ASS-Verbrauch nach wie vor hoch ist bzw. zusätzlich zu den von der GKV übernommenen Verordnungen noch eine sehr große Anzahl von ASS-Tagesdosen angewendet wird.

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Abbildung 4

Die folgende Abbildung stellt die Entwicklung der Verordnungsmengen für antithrombotische Mittel in Millionen D D D Klammer auf defined daily dose, definierte Tagesdosen Klammer zu in der Gesetzlichen Krankenversicherung von Zweitausendeins bis Zweitausendzehn in einem Liniendiagramm dar. Quelle ist Hein L Klammer auf Zweitausendelf Klammer zu Antithrombotika und Antihämorrhagika. In: Schwabe U, Paffrath D Klammer auf Herausgeber Klammer zu Arzneiverordnungsreport Zweitausendelf Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer- Verlag, Berlin, Seite 421 bis 439. Auf der Y Achse werden in Zweihunderterschritten die Millionen D D D von 0 bis 1.400 gezeigt. Auf der X Achse werden die Jahre von Zweitausendeins bis Zweitausendzehn jährlich dargestellt. Das Diagramm besteht aus zwei Linien. Linie 1: Thrombozytenaggregationshemmer, Linie 2 Antikoagulantien. Linie 1 beginnt Zweitausendeins bei 1.072 Millionen D D D und steigt bis Zweitausenddrei auf 1.266 Millionen D D D, danach fällt die Linie steil auf 608 Millionen D D D Zweitausendvier und steigt dann wieder kontinuierlich leicht auf 801 Millionen D D D Zweitausendzehn an. Linie 2 beginnt Zweitausendeins bei 242 Millionen D D D und steigt bis Zweitausendzehn kontinuierlich auf 486 Millionen D D D an. Es ist klar zu erkennen, dass die Verordnungsmengen kontinuierlich angestiegen sind. Der Trendbruch Zweitausenddrei Zweitausendvier entstand, weil Zweitausendvier die Verordnungsfähigkeit von ASS zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung stark eingeschränkt wurde. Jedoch ist davon auszugehen, dass viele Betroffene ASS seitdem selber bezahlen. Die Informationen aus dieser Abbildung werden gegebenenfalls auch im Text erläutert. Hinweis, falls Sie die Abbildung als Einzelfundstelle aus der Trefferliste gewählt haben: Sie stammt aus dem Themenheft 55 Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, den Sie über den Link Verwandte, mit separater Stichwortsuche (Alt-Taste + Taste S) oder mit Hilfe des Links unterhalb der Tabelle erreichen können. Wenn der Fokus auf der Grafik steht, kann zudem mit der Eingabe-Taste eine Tabelle mit den Werten, die der Grafik zugrunde liegen, geöffnet werden. Hierzu wird ein neues Browser-Fenster geöffnet. Ende der Abbildungsbeschreibung.

Im Jahr 2010 wurden zu Lasten der GKV 629 Millionen Tagesdosen ASS und 151 Millionen Tagesdosen Clopidogrel verordnet. Trotz inzwischen verfügbarer Clopidogrel-Generika ist dieser Wirkstoff ein Vielfaches teurer als ASS. Abbildung 5 zeigt, dass antithrombotische Mittel besonders häufig im höheren Lebensalter verordnet werden und zudem speziell bei Hochaltrigen in den letzten Jahren sehr deutliche Zuwächse zu verzeichnen sind.

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Abbildung 5

Die folgende Abbildung stellt die verordneten Tagesdosen von antithrombotischen Mitteln Klammer auf A T C Code B 01 Klammer zu in der Gesetzlichen Krankenversicherung Zweitausendsechs und Zweitausendzehn nach Altersgruppen, definierte Tagesdosen Klammer auf D D D Klammer zu pro Versicherte in einem Liniendiagramm dar. Quellen sind Coca V, Nink K, Schröder H Klammer auf Zweitausendsieben Klammer zu Arzneimittelverordnungen nach Alter und Geschlecht. In: Schwabe U, Paffrath D Klammer auf Herausgeber Klammer zu Arzneiverordnungsreport Zweitausendsieben Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, Seite 919 bis 932 und Coca V, Nink K Klammer auf Zweitausendelf Klammer zu Arzneimittelverordnungen nach Alter und Geschlecht. In: Schwabe U, Paffrath D Klammer auf Herausgeber Klammer zu Arzneiverordnungsreport Zweitausendelf Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, Seite 943 bis 957. Auf der Y Achse werden in Zehnerschritten die Tagesdosen von 0 bis 80 gezeigt. Auf der X Achse werden folgende Altersgruppen dargestellt: 0 bis 4 Jahre, 5 bis 9 Jahre, 10 bis 14 Jahre, 15 bis 19 Jahre, 20 bis 24 Jahre, 25 bis 29 Jahre, 30 bis 34 Jahre, 35 bis 39 Jahre, 40 bis 44 Jahre, 45 bis 49 Jahre, 50 bis 54 Jahre, 55 bis 59 Jahre, 60 bis 64 Jahre, 65 bis 69 Jahre, 70 bis 74 Jahre, 75 bis 79 Jahre, 80 bis 84 Jahre, 85 bis 89 Jahre, und 90 Jahre und älter. Das Diagramm besteht aus zwei Linien: Linie 1: Zweitausendsechs, Linie 2: Zweitausendzehn. Linie 1 beginnt in der Altersgruppe der 0 bis 4 Jährigen bei 0 Komma 1 Tagesdosen, steigt dann ganz leicht bis zur Altersgruppe der 35 bis 39 Jährige auf 1 Komma 7 Tagesdosen an. Ab der Altersgruppe der 40 bis 44 Jährigen steigt die Tagesdosen bis zur Altersgruppe der 80 bis 84 Jährigen kontinuierlich steiler auf 61 Komma 2 Tagesdosen an und fällt das bis zur Altersgruppe der 90 Jährigen und älter auf 41 Komma 3 Tagesdosis. Linie 2 beginnt in der Altersgruppe der 0 bis 4 Jährigen bei 0 Komma 3 Tagesdosen, steigt dann kontinuierlich leicht bis zur Altersgruppe der 35 bis 39 Jährigen auf 2 Komma 4 Tagesdosen, um dann kontinuierlich steiler bis zur Altersgruppe der 80 bis 84 Jährigen auf 80 Komma 0 Tagesdosen zu steigen, danach fällt die Linie auf 62 Komma 3 Tagesdosen in der Altersgruppen der 90 Jährigen und älter ab. Es ist zu erkennen, dass antithrombotische Mittel besonders im hohen Lebensalter verordnet werden. Gerade sind auch bei den Hochaltrigen in den letzten Jahren deutliche Zuwächse zu erkennen. Die Informationen aus dieser Abbildung werden gegebenenfalls auch im Text erläutert. Hinweis, falls Sie die Abbildung als Einzelfundstelle aus der Trefferliste gewählt haben: Sie stammt aus dem Themenheft 55 Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, den Sie über den Link Verwandte, mit separater Stichwortsuche (Alt-Taste + Taste S) oder mit Hilfe des Links unterhalb der Tabelle erreichen können. Wenn der Fokus auf der Grafik steht, kann zudem mit der Eingabe-Taste eine Tabelle mit den Werten, die der Grafik zugrunde liegen, geöffnet werden. Hierzu wird ein neues Browser-Fenster geöffnet. Ende der Abbildungsbeschreibung.

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Arzneimittel nach ATC-Gruppen, Tagesdosen je Versichertem [Stichwort: antithrombotisch]

Wegen der demografischen Entwicklung und des damit verbundenen wachsenden Bedarfs an »Gefäßschutz« muss davon ausgegangen werden, dass die Verbreitung des Magenrisikos durch antithrombotische Medikationen in nächster Zeit eher noch steigen wird. Deshalb wäre jeweils abzuwägen, welche Medikation einen optimalen Kompromiss zwischen maximal gefäßprotektiver Wirkung und geringstmöglicher gastrointestinaler Nebenwirkung darstellt.

Insbesondere eine laufende Studie (ASPREE) mit ca. 18.000 über 70-jährigen Teilnehmenden in den USA und in Australien zu Wirkungen und Nebenwirkungen der Dauereinnahme von 100 mg ASS pro Tag dürfte hierzu einige Antworten liefern [48].

Antikoagulantien hemmen die Blutgerinnung über einen anderen Wirkmechanismus als Thrombozytenaggregationshemmer. Solche Arzneimittel verstärken bei bestehender Schleimhautschädigung eine Blutungsneigung.

3.1.3 Corticosteroide/Glucocorticoide

Corticosteroide bzw. deren Untergruppe der Glucocorticoide werden zur Entzündungshemmung und Immunsuppression eingesetzt. Häufige Indikationen sind z.B. rheumatische und allergische Krankheiten, darunter allergisch bedingtes Bronchialasthma, zunehmend aber auch eine chronischobstruktive Lungenerkrankung (COPD) und weitere Krankheitsbilder, was Glucocorticoide zu einer breit eingesetzten Medikamentengruppe macht. Bei systemischer, d.h. innerer Anwendung, zählen Glucocorticoide zu denjenigen Medikamenten, denen eine Mitwirkung bei der Entstehung von Magen- oder Duodenalulzera bzw. bei daraus resultierenden gastrointestinalen Blutungen zugeschrieben wird, denn diese hemmen zum einen die Prostaglandinsynthese und vermindern damit den Schleimhautschutz, zum anderen steigern sie die Magensäureproduktion. Mehrere Studien fanden eine Risikoerhöhung bei hoher Dosierung (z.B. [49, 50, 51]), jedoch wurde ein höheres Risiko für gastroduodenale Schäden auch kontrovers diskutiert. Unstrittig ist, dass bei einer Einnahme in der Kombination mit einem NSAR (wie z.B. häufig bei rheumatisch entzündlichen Erkrankungen) das gastroduodenale Risiko größer ist als durch NSAR allein (siehe auch [10]).

Das Risiko wird auch beeinflusst durch die Dosis und die Dauer der Einnahme, das Alter der Patientinnen und Patienten, einer Vorgeschichte mit Gastritis bzw. Ulkus, weitere Erkrankungen sowie Begleitmedikationen.

3.1.4 Weitere Arzneimittel

Auch bestimmte Chemotherapeutika (bzw. Krebsmedikamente), spezielle Immunsuppressiva (abstoßungshemmende Medikamente z.B. nach Organtransplantationen) und das Diuretikum Spironolacton können Ulzerationen verursachen [52]. In der Diskussion sind auch die möglichen gastroduodenalen Risiken von Bisphosphonaten, die breite Anwendung in der Osteoporosebehandlung finden und insbesondere in Kombination mit NSAR schädigend sein können.

Es werden ferner die gastrointestinalen Risiken der selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) diskutiert, einer Klasse von Arzneimitteln, die zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden und auch die Blutgerinnung beeinflussen können. Es wurde ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen gefunden, besonders in der Kombination mit NSAR, ASS oder/und Thrombozytenaggregationshemmern [53, 54]. Eine dänische Studie fand auch einen Zusammenhang mit unkomplizierten peptischen Ulzera [55].

SSRI sind die inzwischen am häufigsten verordneten Antidepressiva, mit einer deutlichen Verordnungszunahme in den letzten 10 Jahren (von 137 Mio. definierten Tagesdosen DDD 2001 auf 530 Mio. DDD 2010 in der GKV) [56].

3.1.5 NSAR/ASS plus H. pylori

Das Zusammenspiel von NSAR und H. pylori wurde lange kontrovers diskutiert, und die Studienergebnisse dazu sind uneinheitlich. Das liegt auch daran, dass die Ausgangsbedingungen sehr komplex sein können in Bezug auf Indikationen, Wirkstoffe, Dosierung, Einnahmedauern usw., und dass die Studiendesigns und die eingesetzten Methoden sehr variieren [57, 58].

Diverse Ergebnisse legen aber nahe, dass die Infektion mit H. pylori und die Einnahme von NSAR weitgehend voneinander unabhängige gastroduodenale Risikofaktoren mit eher unterschiedlichen Schädigungsmustern sind, wobei es aber auch gemeinsame Schädigungsmuster gibt [58]. Es scheint auch so, dass sich die Pathogenese von Magenulzera und Duodenalulzera beim gleichzeitigen Vorliegen beider Risikofaktoren unterscheidet.

Aus systematischen Reviews kann gefolgert werden, dass eine Infektion mit H. pylori das Risiko für peptische Ulzera und Ulkusblutungen bei Langzeitanwendungen von NSAR erhöht [6, 59]. Das Risiko beim Vorliegen beider Faktoren ist dabei größer als die jeweiligen Risiken bei nur einem Faktor.

Zudem gilt eine H. pylori-Infektion als ein zusätzlicher Risikofaktor für eine Ulkusblutung bei einer niedrig dosierten Langzeiteinnahme von ASS [6].

3.2 Alkohol- und Tabakkonsum

Auch in Bezug auf die möglichen Risiken von Alkoholkonsum und Rauchen für gastroduodenale Erkrankungen ergeben sich vielfältige Aspekte. Zum Beispiel kann unterschieden werden nach akuten und chronischen Folgen, nach Art, Menge und Dauer des Alkoholkonsums sowie Alter der Betroffenen und dem Vorliegen weiterer Risikofaktoren.

Zusammenhänge zwischen dem Konsum von Alkohol und Tabak bestehen zur Magensäuresekretion, zur Magenschleimhautdurchblutung, zur H. pylori-Infektion, zum Eradikationserfolg von H. pylori sowie zu Entstehung, Komplikation oder Heilung von Ulzera.

Es wird davon ausgegangen, dass Alkohol in sehr hoher Konzentration die Magenschleimhaut schädigt und dies mit akuten Mukosaläsionen bzw. Mukosablutungen assoziiert ist. Alkohol und auch andere Bestandteile von alkoholischen Getränken stimulieren zudem in unterschiedlicher Weise die Magensäuresekretion.

Da Alkohol auch eine antibakterielle Wirkung hat, könnte geschlussfolgert werden, dass sich Alkoholkonsum ungünstig auf die Lebensbedingungen von H. pylori im Magen auswirkt. Solche Zusammenhänge wurden bei mehreren bevölkerungsbezogenen Studien in Deutschland untersucht. Aus den Daten der VERA-Studie 1987/88 (1.785 Personen im Alter von 18 bis 88 Jahren) ergab sich eine umgekehrte Beziehung zwischen Alkoholkonsum und dem Nachweis von H. pylori-Antikörpern [60]. Auch im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (BGS98; Daten von 6.545 18- bis 79-Jährigen) zeigte sich in allen Altersgruppen und für beide Geschlechter solch ein inverser Zusammenhang bei »regelmäßigem moderaten« Konsum (hier bis zu 20 bis 50g pro Tag) [61].

Die ESTHER-Studie (2000 bis 2002: 9.444 Personen im Alter von 50 bis 74 Jahren aus dem Saarland) untersuchte unter anderem den Zusammenhang zwischen Alkoholkonsum und dem Vorkommen von chronischer atrophischer Gastritis (CAG), für welche eine H. pylori-Infektion als wesentlicher Risikofaktor gilt. Die gefundenen Verbreitungsmuster sprechen unter anderem dafür, dass Alkoholkonsum bis zu 60 g pro Woche mit geringerem CAG-Vorkommen assoziiert ist [62]. Bei starkem Alkoholkonsum fand sich diese Beziehung jedoch nicht. Ein Zusammenhang zwischen Rauchen und der Verbreitung von CAG wurde in der ESTHER-Studie nicht gefunden.

Ein Review kommt zu dem Ergebnis, dass epidemiologische Untersuchungen einen Zusammenhang zwischen Zigarettenrauchen und verschiedenen gastrointestinalen Erkrankungen, darunter der peptischen Ulkuskrankheit, gezeigt haben [63]. Zum einen verstärke Nikotin schädigende Einflüsse auf die Magenschleimhaut, z.B. von H. pylori induzierte Schäden. Zum anderen behindere Nikotin vermutlich schützende Einflüsse z.B. durch eine Verringerung der Mukosadurchblutung und die Verzögerung der Regenerationsprozesse. Der Erfolg einer H. pylori -Eradikationsbehandlung wird durch Rauchen verringert (siehe auch Abschnitt 4.5).

In einer großen dänischen Kohortenstudie (26.518 Teilnehmende) wurde der Zusammenhang von Tabak- und Alkoholkonsum mit dem Vorkommen von blutenden bzw. perforierten peptischen Ulzera untersucht [64, 65]. Der Konsum von mehr als 42 Drinks (alkoholischen Getränkeeinheiten) pro Woche, verglichen mit weniger als einem Drink pro Woche, erhöhte das Risiko eines blutenden Ulkus auf mehr als das Vierfache. Das Rauchen von mehr als 15 Zigaretten täglich, verglichen mit Menschen, die niemals geraucht hatten, erhöhte das Risiko eines perforierten Ulkus auf mehr als das Dreifache.

In einer britischen Fall-Kontrollstudie wurden 1986 bis 1991 mögliche Risikofaktoren für eine obere gastrointestinale Blutung bei über 60-Jährigen analysiert. Während aktueller Alkoholkonsum keine signifikante Risikoerhöhung ergab, erhöhte Rauchen das Risiko signifikant [49].

Eine schwedische Kohortenstudie fand bei Männern und Frauen, die rauchten, eine Verdopplung der Sterblichkeitsrate an peptischem Ulkus im Vergleich zu denen, die nie geraucht hatten [66]. Die Studienergebnisse sind, auch wegen der Komplexität, uneinheitlich. Insgesamt gesehen kann von einem ungünstigen Einfluss von Tabakkonsum auf Gastritis und Ulkus ausgegangen werden.

3.3 Psychische, soziale und sonstige Risiken

3.3.1 Psychosomatische Aspekte

Beginnend um etwa 1950 setzte sich das Konzept durch, dass Magen- bzw. Zwölffingerdarmgeschwüre stressbedingt aufträten. Das peptische Ulkus galt als klassische stressbezogene Krankheit (z.B. [67]) bzw. hatte den Charakter einer psychosomatischen Erkrankung, und es wurde sogar eine »Ulkuspersönlichkeit« angenommen. Ab etwa den 1990er-Jahren vollzog sich jedoch - unter anderem durch die Entdeckung von Helicobacter pylori und die zunehmende Technologisierung in der Gastroenterologie - ein Paradigmenwechsel, in dessen Folge die psychosomatischen Aspekte dieses Leidens in den Hintergrund traten [68].

Inzwischen entwickelten sich, im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Krankheitskonzeptes, multifaktorielle Betrachtungsweisen, in denen psychosoziale Faktoren ebenfalls einen wichtigen Platz haben [69].

Erkenntnisse über die Bedeutung von Emotionen, belastenden Lebensereignissen, Angst und Stress in Verbindung mit den Funktionen des Verdauungssystems sowie mit dem Immunsystem haben z.B. zu dem Begriff »Gehirn-Bauch-Achse« (brain-gut axis) geführt. Das Zusammenspiel von zentralem, vegetativem und enterischem Nervensystem bei den Verdauungsvorgängen ist äußerst komplex und erst zum Teil erforscht. So reagiert der Magen z.B. auf Anspannung und Entspannung. Stress und Ärger können die Magensäureproduktion erhöhen (sprichwörtlich »sauer sein«). Stress und Depression können die Entleerung des Magens verlangsamen und damit die Gefahr eines Gallerefluxes (Rücklauf von Gallensaft in den Magen) erhöhen. Stress kann auch die pathogene Wirkung von H. pylori verstärken. Nicht alle Menschen reagieren jedoch physiologisch in gleicher Weise auf Stress [70].

Zusätzlich können psychische Belastungen auch zu Veränderungen von Ernährungs- und Konsumgewohnheiten führen, z.B. zu unregelmäßigem Essen oder »Frustessen«, mehr Süßigkeitenverzehr oder stärkerem Rauchen, was zusätzliche Risiken für den Magen birgt.

Aus Ergebnissen von epidemiologischen Studien wird geschlussfolgert, dass psychische Belastungen bzw. Stress bei einem großen Anteil der Betroffenen zur Ulkusentstehung beitragen und dass Angst, Stress und Depression auch die Heilung von bestehenden Geschwüren behindern können [70, 71]. Ein gutes Beispiel hierfür ist die Zunahme von blutenden Magengeschwüren bei Älteren nach schweren Erdbeben in Japan [72].

Die oft wichtige Rolle von psychosozialen Faktoren könnte zur verstärkten Aufmerksamkeit dafür in der ärztlichen Betreuung und in manchen Fällen auch zu veränderten Behandlungsoptionen von dyspeptischen Beschwerden beitragen, z.B. psychotherapeutischen Interventionen.

3.3.2 Stressulkus

Durch eine sehr schwere Erkrankung/Verletzung bedingter großer physischer und psychischer Stress stellt in der Kombination einen Sonderfall dar und kann vermehrt zu Ulzera fuhren, z.B. nach schweren bzw. umfangreichen Verletzungen (Polytrauma) oder Verbrennungen, großen chirurgischen Eingriffen, Schock oder Sepsis. Die Betroffenen sind vorwiegend Intensivpatientinnen bzw. -patienten. Bei solchermasen kritisch Erkrankten sind grosere gastrointestinale Blutungen eine schwerwiegende Komplikation und mit hohem Sterberisiko verbunden. Als Ursachen bzw. Mechanismen fur die Entstehung von Stressulzera gelten vor allem eine Minderdurchblutung des Verdauungstraktes sowie die Reduktion von schleimhautschutzenden Faktoren. Mukosaveranderungen beginnen oft schon kurz nach dem Eintreten der schweren Erkrankung/Verletzung. Bei einigen Verletzungsarten kommt es auch zur verstärkten Magensäuresekretion. Die Vorbeugung der Minderdurchblutung durch eine optimierte intensivmedizinische Behandlung und ein frühzeitiger Beginn der enteralen Ernährung (d.h. über den Verdauungstrakt) gelten als wichtige Eckpunkte der Vermeidung bzw. Behandlung von Stressulzera (siehe auch Kapitel 6).

3.3.3 Nacht- und Schichtarbeit

Die Verschiebung der tageszeitlichen physiologischen Rhythmen durch Nacht- und Schichtarbeit und die damit verbundene Aufhebung des »biologischen und sozialen Gleichklangs« (Desynchronisation) erhöhen die Risiken für gesundheitliche Störungen. Dazu gehören auch Magenbeschwerden bzw. weitere gastrointestinale Störungen [73, 74]. Diese sind bei Schichtarbeitenden weit verbreitet und häufiger als bei ausschließlich Tagarbeitenden. Ein erhöhtes Risiko speziell auch für Gastritis und gastroduodenale Ulzera wurde in einigen (zum Teil aber älteren) Studien gefunden (z.B. [75]). Bei der Interpretation der Ergebnisse sind jedoch einige methodische Einschränkungen zu berücksichtigen. Schichtarbeitende unterscheiden sich unter anderem bezüglich ihres sozioökonomischen Status (SES) und damit z.B. auch in der Häufigkeit einer Infektion mit H. pylori (siehe Kapitel 4) oder auch bezüglich ihres Rauchverhaltens. Welchen zusätzlichen Risikoanteil die Schichtarbeit hat, ist deshalb schwer abzugrenzen.

3.3.4 Sonstige Ursachen für Gastritis und Ulkus

Von den weiteren, vergleichsweise selteneren Ursachen von Gastritis und Ulkus seien hier drei genannt:

Zwei davon basieren auf einer Störung der Hormonregulation. Das Zollinger-Ellison-Syndrom (ZES) hat als Ursache einen Gastrin produzierenden Tumor, z.B. in der Bauchspeicheldrüse oder im Dünndarm. Der Blutspiegel des Gastrins, eines Hormons, welches die Magensäuresekretion anregt, steigt dabei auf ein Vielfaches an, unter anderem mit der Folge einer erhöhten Ulkushäufigkeit Beim (primären) Hyperparathyreoidismus handelt es sich um eine vermehrte Ausschüttung des Hormons der Nebenschilddrüse (parathyreoideales Hormon), was über einen Anstieg des Calciums im Blut und Stimulation der Gastrinproduktion und Säuresekretion ebenfalls zu vermehrter Ulkusbildung führen kann. Beide Erkrankungen sind sehr selten.

Auch bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, insbesondere bei Morbus Crohn, besteht eine erhöhte Geschwürsneigung der Schleimhäute des Verdauungstraktes. Diese Krankheit betrifft zwar vorwiegend die unteren Darmabschnitte, kann aber auch zu Entzündungen und Ulzerationen der gastroduodenalen Schleimhaut führen.

In etlichen, vor allem älteren epidemiologischen Studien wurde noch ein größerer Teil der Fälle von peptischen Ulzera als solche mit unklarer Ursache ausgewiesen. Dies wird inzwischen kritisiert, weil etwa die H. pylori -Nachweise ungenügend gewesen seien, keine verlässlichen NSAR/ASS Konsumdaten dokumentiert worden seien oder Differentialdiagnosen, wie die o.g. Krankheiten Zollinger-Ellinger-Syndrom, Hyperparathyreoidismus und Morbus Crohn, nicht ausgeschlossen wurden (z.B. [57]).

Auch bei zunächst nicht gelingendem Nachweis von H. pylori können manchmal dennoch verborgene Infektionen eine Rolle spielen. So fand eine Studie bei einem Teil von zunächst als »unklar« angesehenen Ursachen von Duodenalulzera dann doch eine H. pylori -Besiedlung, allerdings nicht im Magen, sondern im Duodenum [76].

Auch bezogen ältere Studien, die die Einflüsse von Nahrungs- und Genussmitteln auf die Entstehung von Gastritis und Ulkus untersuchten, H. pylori als potenziellen Faktor meist noch nicht mit ein.

4 Helicobacter pylori (H. pylori)

4.1 H. pylori als Krankheitsfaktor

Lange Zeit galt die Meinung, dass im sauren Milieu des Magens keine Bakterien leben können. Durch die Forschungen von Marshall und Warren in den 1980er-Jahren (z.B. [77]), wofür die beiden später den Nobelpreis erhielten, änderte sich das Verständnis von Gastritis und Ulkus grundlegend, und es setzte sich nach und nach die Erkenntnis durch, dass bei einem wesentlichen Anteil dieser Krankheiten eine bakterielle Infektion mit Helicobacter pylori eine große Rolle spielt. Inzwischen gilt als gesichert, dass H. pylori an der Entstehung von chronischer Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren (ulcera ventriculi bzw. ulcera duodeni) sowie auch MALT-Lymphomen (mucosa associatedlymphoid tissue) und Adenokarzinomen des Magens (eine Form von Magenkrebs) beteiligt ist.

Derzeit wird davon ausgegangen, dass bei einem großen Teil der Magengeschwüre und dem überwiegenden Teil der Zwölffingerdarmgeschwüre die Besiedlung mit H. pylori eine entscheidende Rolle spielt.

Die Magenschleimhaut ist neben ihrem saurem Milieu durch weitere Schutzmechanismen gut gegen das Eindringen von Bakterien geschützt. H. pylori hat hier jedoch durch hochgradige Anpassung eine ökologische Nische gefunden, so dass eine dauerhafte Besiedlung durch diesen Erreger möglich ist.

Das Wechselspiel zwischen dem Erreger und dem menschlichen Wirtsorganismus ist sehr komplex. Ob der Kontakt eines Menschen mit H. pylori zu einer dauerhaften Besiedlung führt und danach zu einer Gewebsschädigung bzw. Erkrankung beiträgt, hängt von vielfältigen Faktoren ab. Eine wichtige Rolle spielt dabei das von H. pylori produzierte Enzym Urease. Dieses ermöglicht den Bakterien eine »Umhüllung« mit einer basischen »Ammoniak wolke«. Dadurch können die Bakterien das saure Milieu der Magenschleimhautoberfläche über leben, bis sie in den pH-neutraleren Magenschleim vorgedrungen sind und sich dort festsetzen können. Nach seiner Ansiedlung beeinflusst H. pylori die Physiologie des Magens, unter anderem die Säureausschüttung, und nimmt somit Einfluss auf seine Umweltbedingungen. Ferner bewirkt H. pylori eine Immunantwort des Körpers.

Verschiedene Gene bzw. Genprodukte von H. pylori lassen den Erreger mehr oder weniger pathogen (krankmachend) auftreten, z.B. scheint ein als cag-Pathogenitätsinsel bezeichneter Genkomplex, welcher das cagA-Gen enthält, besonders mit Gewebsschädigung und auch Tumorentstehung assoziiert zu sein. Das vacA-Gen beeinflusst, wie aggressiv das Protein VacA ist, welches auf die Magenzellen wie ein Zellgift wirkt und auch die Immunantwort beeinflusst.

H. pylori gehört zu den Bakterienspezies mit der höchsten genetischen Vielfalt. Praktisch jede mit H. pylori infizierte Person trägt ihren individuellen H. pylori-Stamm. Im Laufe der oft lebenslangen Besiedlung kann H. pylori einen großen Teil seiner ursprünglichen Erbsubstanz austauschen, was vermutlich zur optimalen Anpassung an die jeweilige Wirtsperson beiträgt.

Auch auf der Wirtsseite gibt es eine ganze Reihe möglicher Einflussfaktoren auf den Besiedlungs- und Krankheitsverlauf, wie etwa individuelle Unterschiede im Immunsystem, Begleiterkrankungen oder zusätzliche Risiken [78].

Wenn nun ein besonders aggressiver H. pylori- Stamm auf eine besonders ungünstige genetische Veranlagung oder anderweitige Risikokonstellation der Wirtsperson trifft, steigt die Wahrscheinlichkeit für eine Erkrankung. Angesichts der genetischen Variabilität von H. pylori und der komplexen Wirtsfaktoren ist es aber derzeit nicht möglich, vorherzusagen, welche von H. pylori besiedelten Menschen ohne Beschwerden bleiben und welche ein Ulkus, ein Karzinom oder ein MALT-Lymphom entwickeln.

Viele Träger von H. pylori haben keine Beschwerden oder Krankheitszeichen. Es wird geschätzt, dass es nur bei 10 bis 20% der H. pylori-Infizierten zu einer klinisch manifesten Erkrankung kommt [79].

Die Intensität der H. pylori-assoziierten Gastritis verläuft bei Kindern deutlich milder als bei Erwachsenen. Eine Ursache hierfür könnte eine allmähl iche Reifung des Immunsystems sein, was in höherem Alter eine stärkere bzw. letztendlich für die Magenschleimhaut schädlichere Immunantwort hervorruft [80].

Neuere Forschungen ergaben, dass außer H. pylori weitere mikrobielle Spezies im Magen vorkommen können [81, 82]. In den letzten Jahren ist der mikrobiellen Besiedlung des Verdauungstraktes des Menschen und deren Zusammenhang mit gastrointestinalen Regulationsmechanismen, mit dem Immunsystem sowie mit Gesundheit und Krankheiten insgesamt zunehmende Aufmerksamkeit gewidmet worden [83]. Es ist dies ein Forschungsgebiet, wo auch dank der modernen genanalytischen Möglichkeiten viele neue Erkenntnisse entstehen. Erwähnt sei dazu z.B. das Human Microbiome Project [84].

Unter anderem gibt es Hinweise darauf, dass es einen Zusammenhang zwischen der Veränderung der mikrobiellen Besiedlung des menschlichen Verdauungstraktes und bestimmten chronischen Krankheiten gibt. So wird auch die Frage gestellt, ob H. pylori außerhalb des Magens protektiv wirken kann und seine allmähliche Abnahme in den Industrieländern mit einer Zunahme anderer Probleme, z.B. Asthma und Allergien, gekoppelt sein könnte [85]. Es gibt Studien, deren Ergebnisse für solche Zusammenhänge sprechen [86, 87], wobei H. pylori aber nur eine Komponente im Kontext vielfältiger Veränderungen sein kann.

4.2 Übertragung von H. pylori

Zu den Übertragungswegen von H. pylori, dessen Haupt- bzw. exklusives Erregerreservoir der Mensch ist, gibt es noch viele Unklarheiten bzw. offene Fragen [80, 88]. Prinzipiell kommen folgende Übertragungswege in Betracht:

►	von Mensch zu Mensch, oral-oral, d.h. von Mund zu Mund bzw. über den Speichel oder Erbrochenes,
►	von Mensch zu Mensch, fäkal-oral, d.h. über den Stuhlgang,
►	über die Umwelt (z.B. verunreinigtes/kontaminiertes Wasser oder evtl. über kontaminierte Nahrungsmittel),
►	von Tier zu Mensch (im Sinne einer Zoonose).

Der Erreger kann im Speichel, im Erbrochenen und auch im Stuhl von Infizierten nachgewiesen werden [10]. Es wird deshalb davon ausgegangen, dass die Übertragung von H. pylori bei engem zwischenmenschlichen Kontakt vor allem auf oral-oralem Wege, in Abhängigkeit von den hygienischen Umständen gegebenenfalls auch fäkal-oral erfolgt, wobei der genaue Übertragungsmodus noch unklar ist.

Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass die Übertragung bevorzugt im Säuglings- und Kleinkindesalter bzw. bis zum Alter von drei Jahren stattfindet, und zwar hauptsächlich innerhalb von Familien, wobei auch eine Infektion bei älteren Geschwistern eine Rolle spielt. Vermutlich spielen aber insbesondere infizierte Mütter eine Rolle: Zum einen ist statistisch das Risiko für die Kinder vor allem bei infizierten Müttern erheblich erhöht, zum anderen konnte eine hohe molekularbiologische Übereinstimmung einzelner H. pylori-Stämme zwischen Müttern und ihren Kindern gezeigt werden [89, 90, 91].

Diskutiert wird, ob H. pylori durch kontaminiertes Trink- bzw. Brauchwasser übertragen werden kann. Dazu gibt es widersprüchliche Studienergebnisse. Der Nachweis von H. pylori in entsprechenden Proben ist dadurch erschwert, dass H. pylorinach wenigen Tagen eine Ruheform (»viable butnonculturable state«) annimmt. Mit Hilfe moderner Methoden konnte nachgewiesen werden, dass ein Überleben des Bakteriums in sogenannten Biofilmen innerhalb von Trinkwasserverteilungsanlagen möglich ist [90, 92].

Es gibt keine eindeutigen Hinweise auf eine zoonotische Übertragung von H. pylori, obwohl der Keim auch in Primaten und anderen Tieren angezüchtet werden konnte [10]. Es wird daher davon ausgegangen, dass das Halten von Haustieren oder der Kontakt zu Nutztieren wohl keine Infektionsquellen für H. pylori darstellen [88, 93].

Es ist davon auszugehen, dass der direkte ärztliche oder pflegerische Patientenkontakt einen Risikofaktor für eine H. pylori-Infektion bei den Betreuenden darstellt [10]. So gibt es Hinweise auf ein erhöhtes Infektionsrisiko speziell bei Gastroenterologinnen und Gastroenterologen sowie bei Endoskopie-Personal [94].

4.3 Verbreitung von H. pylori

4.3.1 Verbreitung weltweit

Die Infektion mit H. pylori ist weltweit sehr stark verbreitet und betrifft schätzungsweise etwa die Hälfte der Weltbevölkerung. Dabei weist die Verbreitung große geografische Unterschiede auf, insbesondere zwischen Industriestaaten bzw. entwickelten Ländern und Entwicklungsländern. In den entwickelten Ländern liegt die Prävalenz (Anteil der betroffenen Bevölkerung) in einem Bereich von 10% bis 50%, in Entwicklungsländern wird sie auf bis zu 80 bis 90% geschätzt.

Die Prävalenz variiert auch innerhalb von Ländern und Regionen, z.B. in Abhängigkeit von ethnischer Zugehörigkeit und sozioökonomischem Status [10, 95, 96].

Während die Prävalenzen in den Entwicklungsländern bereits im jungen Alter ein hohes Niveau erreichen, gibt es in den entwickelten Ländern einen Prävalenzanstieg mit dem Alter. Das heißt, die Verbreitung von H. pylori wird von Generation zu Generation immer geringer. Da die Infektion meist in der Kindheit erfolgt, gehen die höheren Prävalenzen in den höheren Altersgruppen auf deren größere Infektionswahrscheinlichkeit in ihrer jeweiligen Kindheit zurück, einerseits wegen damals größerer Verbreitung in der Umgebung, andererseits durch früher schlechtere hygienische Bedingungen. Solch eine Entwicklung über Generationen wird (Geburts-)Kohorteneffekt genannt.

Infolge dieses Kohorteneffektes nimmt die Häufigkeit der Infektion mit H. pylori in vielen Ländern ab. Auch die zunehmende Antibiotikaanwendung in den entwickelten Ländern kann dazu beigetragen haben und weiter beitragen [97]. Diskutiert wird auch die Möglichkeit einer Überwindung der Infektion bzw. das Fehlen eines Nachweises der auf sie hinweisenden Antikörper (Serokonversion).

Mögliche Geschlechtsunterschiede bezüglich Prävalenz und Inzidenz (Neuinfektionsrate) der H. pylori -Infektion sind noch in der Diskussion, bzw. die Studienergebnisse hierzu sind uneinheitlich. Eine Meta-Analyse (Übersichtsstudie) schloss anhand der einbezogenen Studien (18 für Erwachsene, 10 für Kinder), dass bei Erwachsenen die Infektion bei Männern etwas häufiger vorkommt, aber für Kinder sich dieser Geschlechtsunterschied nicht zeige [98].

DNA--Analysen der weltweit beim Menschen gefundenen Varianten von H. pylori lassen darauf schließen, dass der moderne Mensch seit wenigstens rund 60.000 Jahren, also mindestens seit seiner Verbreitung von Afrika aus mit Helicobacter pylori besiedelt ist. Die genetischen Unterschiede des Bakteriums spiegeln die Verbreitungsgeschichte und die Wanderungsbewegungen der Menschheit seit der Steinzeit wider [99]. Auch die o.g. Virulenzfaktoren des Bakteriums sind geografisch unterschiedlich verteilt, was bestehende regionale Verbreitungsunterschiede der mit H. pylori assoziierten Krankheiten zumindest teilweise erklären könnte [100].

Die Helicobacter-Foundation, 1994 vom Helicobacter- Mitentdecker Barry J. Marshall gegründet, bietet unter anderem Informationen zur weltweiten Verbreitung der H. pylori-Infektion an (http://www.helico.com/).

4.3.2 Verbreitung in Deutschland

a) Erwachsene

Die internationale EUROGAST-Studie untersuchte in den 1990er-Jahren die Verbreitung von H. pylori-Antikörpern (als Hinweis auf eine bestehende oder stattgehabte Infektion) in den beiden Altersgruppen 25 bis 34 Jahre und 55 bis 64 Jahre [101]. Drei der 17 teilnehmenden Orte lagen in Deutschland (Augsburg, Deggendorf, Mosbach), wo insgesamt 543 Personen einbezogen wurden. Bei den 55- bis 64-Jährigen hatten dort ungefähr doppelt so viele H. pylori-Antikörper wie bei den 25- bis 34-Jährigen, was auf einen Kohorteneffekt (siehe 4.3.1) hinweist.

Im Rahmen des Bundes-Gesundheitssurveys 1998 (BGS98) wurde bei 6.748 (von insgesamt 7.124) Teilnehmenden im Alter von 18 bis 79 Jahren eine Antikörper-Bestimmung gegen H. pylori mittels ELISA-Test (siehe Abschnitt 4.4) durchgeführt [102]. Der Anteil derer mit Antikörpernachweis stieg mit wachsendem Alter an (siehe Abbildung 6). In fast allen Altersgruppen gab es dabei kaum Geschlechtsunterschiede bezüglich der Prävalenz. Unterschiede zeigten sich jedoch beim Ost/West-Vergleich. In den neuen Bundesländern (»Ost«) waren in allen Altersgruppen die Anteile höher als in den alten Bundesländern (»West«) (siehe Abbildung 6).

zur Tabelle mit Werten

Abbildung 6

Die folgende Abbildung stellt die Verbreitung von Helicobacter pylori bei Erwachsenen in Deutschland, Anteil der Untersuchten mit Helicobacter pylori Antikörpern nach Region und Altersgruppen in einem Säulendiagramm dar. Quelle ist Robert Koch Institut, Bundesgesundheitssurvey Neunzehnhundertachtundneunzig, Anteil der Befragten 6.748 und Seher C, Thierfelder W, Dortschy R Klammer auf Zweitausend Klammer zu Helicobacter pylori Prävalenz in der deutschen Bevölkerung. Gesundheitswesen 62 Klammer auf 11 Klammer zu: Seite 598 bis 603. Auf der Y Achse werden die Prozente in Zehnerschritten von 0 bis 70 gezeigt. Auf der X Achse werden folgende Altersgruppen dargestellt: 18 bis 29, 30 bis 39, 40 bis 49, 50 bis 59, 60 bis 69, 70 bis 79. Jede Altersgruppe besteht aus zwei Säulen: Säule 1: West, Säule 2: Ost. In der Altersgruppe der 18 bis 29 Jährigen waren im Westen 20 Komma 8 Prozent und im Osten 25 Komma 4 Prozent an Helicobacter pylori erkrankt; in der Altersgruppe der 30 bis 39 Jährigen im Westen 27 Komma 5 Prozent und im Osten 38 Komma 7 Prozent; in der Altersgruppe der 40 bis 49 Jährigen im Westen 36 Komma 9 Prozent und im Osten 54 Komma 2 Prozent; in der Altersgruppe der 50 bis 59 Jährigen im Westen 43 Komma 0 Prozent und im Osten 55 Komma 6 Prozent; in der Altersgruppe der 60 bis 69 Jährigen im Westen 55 Komma 3 Prozent und im Osten 64 Komma 4 Prozent; in der Altersgruppe der 70 bis 79 Jährigen 59 Komma 0 Prozent im Westen und im Osten 67 Komma 1 Prozent. Es ist zu erkennen, dass der Anteil derer mit Antikörpernachweis mit wachsendem Alter angestiegen ist. Es gab jedoch kaum Geschlechtsunterschiede. Unterschiede wurden jedoch im Ost West Vergleich gezeigt. In den neuen Bundesländern ist der Anteil in jeder Altersgruppe deutlich höher als in den alten Bundesländern. Die Informationen aus dieser Abbildung werden gegebenenfalls auch im Text erläutert. Hinweis, falls Sie die Abbildung als Einzelfundstelle aus der Trefferliste gewählt haben: Sie stammt aus dem Themenheft 55 Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, den Sie über den Link Verwandte, mit separater Stichwortsuche (Alt-Taste + Taste S) oder mit Hilfe des Links unterhalb der Tabelle erreichen können. Wenn der Fokus auf der Grafik steht, kann zudem mit der Eingabe-Taste eine Tabelle mit den Werten, die der Grafik zugrunde liegen, geöffnet werden. Hierzu wird ein neues Browser-Fenster geöffnet. Ende der Abbildungsbeschreibung.

Bundesweit wurden bei 40% aller Untersuchten H. pylori-Antikörper nachgewiesen, in den alten Bundesländern waren es 37,9%, in den neuen Bundesländern 48,5%. Der Anstieg von 21,7% bei den 18- bis 29-Jährigen auf 60,5% bei den 70- bis 79-Jährigen passt auch hier zu der Annahme, dass es bei der Verbreitung von H. pylori in Deutschland einen Kohorteneffekt gibt, was auch durch die Ergebnisse der KiGGS-Studie für unter 18-Jährige untermauert wurde (siehe Abbildung 7).

Mit den Ergebnissen des BGS98 wurden auch die Unterschiede der H. pylori-Verbreitung nach Sozialstatus (SES) untersucht. Sowohl in den alten als auch in den neuen Bundesländern zeigten sich dabei für die Untersuchten mit niedrigem SES erheblich höhere Prävalenzen (50,9%) als bei denen mit mittlerem (39,3%) und mit höherem SES (28,9%) [102].

Von den 529 Untersuchten im BGS98, die angaben, schon einmal ein peptisches Ulkus gehabt zu haben, hatten 61% einen Nachweis von H. pylori-Antikörpern. Das Risiko, an einem Ulkus erkrankt zu sein, steigt allerdings ebenso wie die H. pylori-Prävalenz mit dem Alter an. Von den 1.567 Beteiligten, die angaben, »jemals eine Gastritis gehabt zu haben«, hatten 46% einen H. pylori-Antikörpernachweis [102].

Die ESTHER-Studie (2000 bis 2002, 9.444 50- bis 74-Jährige aus dem Saarland) untersuchte unter anderem die Verbreitung von H. pylori-Antikörpern und zusätzlich das Vorliegen des spezifischen cagA (siehe Abschnitt 4.1). 52,6% der Untersuchten waren H. pylori-positiv, wobei jeweils rund die Hälfte davon cagA-positiv bzw. cagA-negativ waren [62].

b) Kinder und Jugendliche

Im Rahmen des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS) des Robert Koch-Instituts (2003 bis 2006), der insgesamt 17.641 Kinder und Jugendliche einbezog, wurde bei einem Teil der Untersuchten das Vorhandensein von IgG-Antikörpern gegen H. pylori im Blutserum untersucht [103]. Die gewichtete Seroprävalenz für H. pylori- Antikörper bei den 1- bis 17-Jährigen lag bei 7,1% [104]. Mit steigendem Alter nahm die Prävalenz zu (siehe Abbildung 7). Die Jungen hatten geringfügig höhere Prävalenzen als die Mädchen. Beteiligte mit Migrationshintergrund hatten in allen Altersgruppen eine ungefähr sechsfache H. pylori- Antikörperprävalenz im Vergleich zu Nicht- Migranten, insgesamt 23,5% versus 3,8%. Signifikante Ost-West-Unterschiede fanden sich nur bei Nicht- Migranten, von denen in den neuen Bundesländern (einschließlich Berlin) 5,6% und in den alten Bundesländern 3,4% H. pylori-Antikörper aufwiesen.

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Abbildung 7

Deutliche Prävalenz-Unterschiede zeigten sich bei Migranten wie bei Nicht- Migranten bezüglich des Sozialstatus: Mit steigendem Sozialstatus sank die Prävalenz und war bei den Untersuchten mit dem niedrigsten Sozialstatus bis zu fünfmal höher als bei denjenigen mit dem höchsten Sozialstatus.

Ein deutlicher Zusammenhang war auch bezüglich der Geschwisterzahl nachweisbar. Bei Migranten stieg die H. pylori-Prävalenz von 16% (0 bis 1 Geschwister) auf 35% (3 und mehr Geschwister), für Nicht- Migranten entsprechend von 3,4% auf 4,5% [104].

Bereits früher waren im Raum Ulm mehrere epidemiologische Studien zur Verbreitung von H. pylori bei Kindern und teilweise auch bei deren Eltern durchgeführt worden. Im Rahmen der Einschulungsuntersuchungen 1996 wurden 945 5- bis 7-Jährige mittels C13-Harnstoff-Atemtest (siehe Abschnitt 4.4) untersucht. 1997 wurden entsprechend 1.221 Kinder und auch 1.074 Elternteile einbezogen.

Insgesamt ergab sich eine H. pylori-Prävalenz bei den Kindern von 13,4% (1996) bzw. 11,3% (1997). Große Unterschiede gab es nach Nationalität: Bei nur 6,1% (1996) bzw. 4,9% (1997) der deutschen Kinder wurde eine H. pylori-Infektion festgestellt, hingegen bei 44,8% bzw. 44,1% der türkischen Kinder und bei 24,8% bzw. 22,7% der Kinder anderer Nationalitäten [93].

Bei den 1997 mit einbezogenen Elternteilen wurde durchschnittlich bei 36,4% eine H. pylori-Infektion festgestellt, von den deutschen Eltern waren rund ein Viertel infiziert, von den türkischen rund 85%. Aus den Ergebnissen wurde unter anderem geschlossen, dass H. pylori-infizierte Eltern, insbesondere infizierte Mütter, eine Schlüsselrolle bei der H. pylori-Übertragung haben [105]. In den Ulmer Studien fanden sich übrigens keine Hinweise darauf, dass eine H. pylori-Infektion typische Magen-Darm-Beschwerden bei den Kindern verursacht.

In einer weiterführenden Kohortenstudie wurden 1997/98 137 1- bis 4-jährige Kinder türkischer Nationalität kinderärztlich begleitet, um die H. pylori-Übertragung und auch ein eventuelles Verschwinden des H. pylori-Nachweises (sog. Rekonversion) zu untersuchen. Es ergab sich, dass eine solche Rekonversion des Nachweises häufiger eintrat als das Auftreten neuer Infektionen. Daraus wurde geschlossen, dass eine H. pylori-Infektion im Kindesalter oft nicht dauerhaft fortbesteht, wobei ein Zusammenhang mit der (ebenfalls erhobenen) Einnahme von Antibiotika gesehen wurde [106].

Auch bei Leipziger Schülerinnen und Schülern wurde mittels C13-Harnstoff-Atemtest die Verbreitung von H. pylori untersucht. Zunächst wurden im Jahr 1998 Einzuschulende untersucht, im Jahr 2000 dann Zweitklässler und schließlich im Jahr 2006 Achtklässler, um möglichst immer dieselben Geburtsjahrgänge zu erfassen [107]. Ein Ergebnis der Studie war, dass sich die H. pylori-Prävalenz in dieser Kohorte mit den Jahren kaum änderte, sie lag bei 6 bis 7%. (Im Vergleich zu den Ulmer Ergebnissen ist anzumerken, dass der Anteil der Kinder mit Migrationshintergrund in Leipzig geringer war.)

Anhand der Leipziger Ergebnisse für die Einzuschulenden sowie von Fragebogenangaben ihrer Eltern wurde auch der mögliche Zusammenhang von H. pylori-Infektion, durchgemachten Atemwegsinfektionen und dem Auftreten eines atopischen Ekzems (Neurodermitis) analysiert. Dabei wurde (unter Berücksichtigung weiterer Einflussfaktoren) gefunden, dass bei H. pylori-Infektionen atopische Ekzeme seltener auftraten [108], was die Hypothese einer Wechselbeziehung zwischen bakteriellen Infektionen und allergischen Krankheiten stützen würde (siehe Abschnitt 4.1).

4.4 Diagnostik von H. pylori

Um eine bestehende H. pylori-Infektion nachzuweisen, stehen verschiedene diagnostische Verfahren zur Verfügung, welche sich bezüglich Indikation, Einsatzmöglichkeiten, Praktikabilität, Akzeptanz, Testgütekriterien (wie Sensitivität und Spezifität) und Kosten unterscheiden [10, 88, 109].

Eine wesentliche Unterteilung der Verfahren ist diejenige in »invasive« und »nicht- invasive«. Die invasiven Verfahren basieren auf der Untersuchung von Gewebeproben (Biopsien) aus der Magenschleimhaut, die bei einer Magenspiegelung (Gastro-Duodenoskopie) gewonnen werden. Die Gewebeproben sollten an mehreren Stellen entnommen werden, weil sowohl die Intensität einer Schleimhautentzündung als auch der ggf. Nachweis von H. pylori stellenweise mehr oder weniger ausgeprägt sein kann, weswegen eine Mehrfachentnahme die »Trefferwahrscheinlichkeit« bzw. Aussagekraft der Untersuchung erhöht.

Daneben sind aber auch H. pylori-Schnelltests gebräuchlich, mittels derer die Gewebeproben gleich vor Ort auf H. pylori untersucht werden können (sog. »Bedside-Tests«). Hierbei ist der Helicobacter- Urease-Test (HUT), bei dem spezifische Stoffwechselaktivitäten von H. pylori enzymatisch nachgewiesen werden, die schnellste, unkomplizierteste und kostengünstigste Methode.

Ein bakteriologischer Nachweis kann durch das Anlegen eine Kultur aus der Biopsieprobe erfolgen. Diese langwierige, aufwändige und teure Methode wird üblicherweise nur zur Resistenzbestimmung eingesetzt. Dies erlaubt, dass bei zunächst erfolglos behandelten Betroffenen die Antibiotikaempfindlichkeit des individuellen H. pylori-Stammes im Hinblick auf weitere Therapieversuche untersucht wird.

Eine molekulargenetische Diagnostik der Gewebeproben mittels PCR (polymerase chain reaction, Polymerase-Kettenreaktion) kann zum H. pylori-Erregernachweis sowie gegebenenfalls auch zur Antibiotika-Resistenzbestimmung eingesetzt werden.

Mittels nicht- invasiver Methoden kann eine H. pylori-Infektion direkt oder indirekt nachgewiesen werden. Beim »direkten« Harnstoff-Atemtest wird in Flüssigkeit gelöster 13C-markierter (nicht- radioaktives Kohlenstoffisotop) Harnstoff getrunken. Der Harnstoff wird von H. pylori aufgenommen und es können dann in der Atemluft spezifische Stoffwechselprodukte von H. pylorinachgewiesen werden.

Für die Ergebnisse der Testverfahren können Vorbehandlungen und begleitende Medikamenteneinnahmen eine Rolle spielen. So können falsch-negative Ergebnisse unter anderem bis zu vier Wochen nach erfolgloser Eradikationstherapie bzw. unter der Einnahme von Protonenpumpenhemmern entstehen.

Eine »indirekte« nicht- invasive Nachweismethode bietet der serologische Nachweis von H. pylori spezifischen Antikörpern im Blut mittels sogenanntem ELISA (enzyme-linked immuno sorbent assay, Enzym-Immunoassay). Hierbei ist zusätzlich auch eine Unterscheidung von Infektionen durch cagA-positive und cagA-negative H. pylori-Stämme möglich, die sich hinsichtlich ihrer Pathogenität unterscheiden (s. o.). Einschränkend muss gesagt werden, dass der serologische Nachweis auch eine zurückliegende, inzwischen nicht mehr bestehende H. pylori-Infektion anzeigen kann (Antikörperpersistenz bzw. »Serumnarbe«). Serologische Tests eignen sich z.B. da, wo der direkte Nachweis oft »falsch-negativ« ausfällt (z.B. bei blutenden Ulzera, atrophischer Gastritis oder MALT-Lymphom).

Ein Antigennachweis im Stuhl ist ebenfalls möglich und wird oft bei Kindern eingesetzt.

Weitere nicht- invasive Nachweismethoden haben (noch) zum Teil erhebliche Mängel und Einschränkungen.

Welche Nachweismethoden, mit ihren jeweiligen Vorteilen, aber auch Einschränkungen, bei den vielfältigen Beschwerdebildern, Befunden und Therapievarianten zur Erstdiagnostik und zur Verlaufskontrolle jeweils angewendet werden, hängt von vielen Kriterien ab. Zum angemessenen und zuverlässigen klinischen Einsatz der unterschiedlichen Methoden geben die S3-Leitlinie [10] und der neue Maastricht IV/Florence Consensus-Report [11] umfangreich Auskunft. Dabei erscheint die Frage, inwieweit die nichtinvasiven Tests, insbesondere der Harnstoff-Atemtest, der bisher favorisierten (Primär-)Diagnostik einer H. pylori-Infektion gleichwertig sind, jedoch noch nicht abschließend geklärt [110] , jedoch könnte es, speziell aus Patientensicht, wünschenswert sein, soweit wie möglich nicht- invasive Verfahren einzusetzen.

In klinischen Studien mit Beteiligten ohne Beschwerden und epidemiologischen Studien werden vor allem nicht- invasive Verfahren angewendet.

4.5 Eradikations-Behandlung

Die sogenannte Helicobacter-Eradikation ist eine medikamentöse Behandlung mit dem Ziel der völligen Entfernung dieser Bakterien aus dem Magen. Dieses ist jedoch nicht bei jeder Infektion mit H. pylori angemessen und sinnvoll.

Welche Beschwerden, Befunde, Diagnosen und weiteren Umstände eine sinnvolle Indikation für eine Eradikationsbehandlung darstellen, wird anhaltend diskutiert und in entsprechende Empfehlungen bzw. Leitlinien gekleidet. Die aktuelle deutsche AWMF-S3-Leitlinie »Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit« der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) [10] (vgl. Abschnitt 2.5.6) formuliert solche Empfehlungen unter Einbeziehung des Maastricht-Konsenses, einer internationalen Übereinkunft zum Umgang mit H. pylori-Infektionen. Die o.g. Leitlinie basiert noch auf dem »Maastricht III Consensus Report« [111]. Inwieweit der im Mai 2012 erschienene »Maastricht IV/Florence-Consensus Report« [11] zu Änderungen in den deutschen Leitlinienempfehlungen führen wird, bleibt abzuwarten.

Ein Abwägen der gewünschten Effekte bzw. unerwünschten Nebenwirkungen ist auch wegen der nicht unerheblichen Nebenwirkungen einer antibiotischen Eradikationsbehandlung sowie möglicher Resistenzentwicklungen von H. pylori und anderen Bakterien gegen Antibiotika wichtig.

Konsens ist z.B., dass vor einer Eradikationsbehandlung erst der Nachweis einer aktuell bestehenden H. pylori-Infektion geführt werden muss. Empfohlen wird dann, dass eine Eradikation durchgeführt werden sollte, wenn aktuell oder in der Vergangenheit ein peptisches Ulkus diagnostiziert wurde. Empfohlen wird eine Eradikation auch bei einer atrophischen Gastritis. Im Zusammenhang mit der Verordnung von »traditionellen« nichtsteroidalen Antirheumatika (tNSAR) und ASS (Acetylsalicylsäure) - anerkannt ulzerogenen Faktoren - ist bei zusätzlich diagnostizierter H. pylori-Infektion für die Entscheidung, ob eine Eradikation durchgeführt werden sollte, zu berücksichtigen, ob

►	eine Dauermedikation (> 4 Wochen) von tNSAR/ASS vorgesehen ist oder schon eine längerfristige Einnahme vorausging,
►	zusätzliche Risiken für gastrointestinale Nebenwirkungen bestehen (z.B. Alter über 65 Jahre, Ulkusanamnese, bestimmte Begleitmedikationen),
►	tNSAR oder ASS oder eine Kombination von beiden eingenommen werden,
►	Komplikationen (z.B. obere gastrointestinale Blutung) unter der laufenden Medikation aufgetreten sind

(Übersicht in [112]). Eine H. pylori-Eradikation kann jedoch NSAR-Ulzera bzw. Ulkusblutungen nicht komplett vorbeugen.

Zur Eradikationsbehandlung bei peptischem Ulkus liegen einige Cochrane-Reviews (methodisch besonders hochwertige Ausarbeitungen) vor [113, 114]. Bei der Indikationsstellung für eine Eradikation spielen auch weitere Diagnosen bzw. Risiken dafür eine Rolle (z.B. Dyspepsie/Reizmagen, MALT-Lymphom, Magenkarzinom).

Grundsätzlich kommen für die Eradikationsbehandlung eine Vielzahl von Antibiotika gegen H. pylori in Betracht, jedoch haben sich nur wenige in der klinischen Anwendung als brauchbar erwiesen.

In der aktuellen Leitlinie [10] werden als sogenannte Erstlinientherapie vier Varianten empfohlen: Die »italienische« und die »französische« Tripeltherapie (Dreifachkombination bestehend aus jeweils einem PPI, dazu als Antibiotika Clarithromycin und entweder Metronidazol (»ital.«) oder Amoxicillin (»frz.«)), sowie die sogenannte Sequenztherapie und die Vierfachtherapie. Bei den beiden letzteren kommen nacheinander oder gleichzeitig alle drei o.g. Antibiotika zum Einsatz. Die Behandlungsdauer beträgt i.d.R. 7 Tage bzw. bei der Sequenztherapie 10 Tage. Beim Versagen der Erstlinientherapie stehen weitere Antibiotika bzw. Therapieoptionen zur Verfügung, zudem sind Antibiotika-Resistenztests möglich, welche spätestens nach dem Versagen einer Zweitlinientherapie vorgenommen werden sollten [11].

Nach einer Eradikationsbehandlung sollte grundsätzlich eine Erfolgskontrolle durchgeführt werden, wegen der Aussagefähigkeit des Tests bzw. der Gefahr von falsch-negativen Befunden aber frühestens nach 4 Wochen.

Für das fehlende Anschlagen einer Eradikationstherapie spielen insbesondere Antibiotika- Resistenzen des individuellen H. pylori-Stammes und/oder mangelnde Therapietreue ( Compliance bzw. Adherence) der Behandelten eine wichtige Rolle, daneben z.B. unzureichende Säuresuppression oder fortgesetztes Rauchen. Mangelnde Therapietreue kann bedeuten, dass eine nicht nach Anwendungsschema durchgeführte oder vorzeitig abgebrochene Eradikation das Überleben eines Teils der Bakterien erleichtert und dadurch auch deren Resistenzentwicklung fördert. Die Compliance wird jedoch durch die zum Teil komplexen Therapieschemata und die potenziellen Nebenwirkungen der Antibiotika (z.B. Bauchbeschwerden, Durchfall, Pilzinfektionen auf Haut und Schleimhäuten, allergische Hautausschläge oder auch systemische allergische Reaktionen) erschwert.

Die starke antibiotische Eradikationsherapie hat nämlich einen Einfluss auf das Ökosystem der bakteriellen Besiedlung (»natürliche Flora«) z.B. der Haut sowie der Schleimhäute von Mund, Darm und Vagina. Durch den Einsatz von gleich zwei oder mehr Antibiotika wird die Flora insbesondere in Rachen und Darm gravierend beeinflusst, und es wird ein Überwuchern mit Enterobakterien sowie mit Pilzen begünstigt. Gleichzeitig kommt es zu einer Selektion resistenter Erreger, die zwischenzeitlich auch ausgeschieden werden können. Es wird zwar davon ausgegangen, dass sich die Flora innerhalb von einigen Wochen nach der Antibiotika- Behandlung wieder normalisiert, diskutiert wird aber auch, ob es nicht doch zu langfristigen Veränderungen der Flora kommen kann.

Jedenfalls ist eine gründliche Information und Beratung der Betroffenen wichtig sowie evtl. auch der Einsatz von die Nebenwirkungen mindernden Medikamenten (z.B. Probiotika).

Die Resistenzraten von H. pylori gegen Antibiotika in Deutschland werden in der ResiNet-Studie beobachtet, die vom an der Universität Freiburg angesiedelten Nationalen Referenzzentrum (NRZ) Helicobacter in Kooperation mit dem Robert Koch-Institut durchgeführt wird. Einbezogen in die Erhebung werden Patientinnen und Patienten aus gastroenterologischen Sentinelpraxen (»Stichprobenpraxen«), bei deren Magenbiopsie H.pylori nachgewiesen wurde. Betrachtet man die drei Antibiotika aus den o.g. Tripeltherapien (Amoxicillin, Clarithromycin und Metronidazol), so ist bei den Studienteilnehmenden die H. pylori-Resistenz gegen Metronidazol am verbreitetsten: Bei 31% der nicht Vorbehandelten und bei 49% der nur einmal Vorbehandelten (Stand Dezember 2012) [115]. Resistenzen gegen Clarithromycin bestanden bei 7% bzw. 60%. Gegen beide Antibiotika gleichzeitig hatten 4% bzw. 31% der Unbehandelten bzw. einmal Vorbehandelten Resistenzen. Bei mehrmals Vorbehandelten erreichen die Resistenzraten bis zu 81%. Resistenzen gegen Amoxicillin gibt es bisher hingegen kaum.

Die Resistenzraten sind regional bzw. international unterschiedlich [116, 117]. Bei nicht Vorbehandelten in Deutschland gelten sie im europäischen Vergleich derzeit noch als günstig. In Südeuropa hingegen ist die Resistenzsituation deutlich schlechter. Internationale Studienergebnisse deuten ferner darauf hin, dass speziell bei Kindern höhere Resistenzraten gegen Clarithromycin bestehen, vermutlich wegen dessen Anwendung bei Atemwegsinfekten [118].

Das Wiederauftreten von H. pylori bei Erwachsenen nach einer Eradikation ist in entwickelten Ländern selten und wird als ein Wiederaufflammen der Infektion (durch H. pylori-Bakterien, die in »Nischen« überlebt haben) angesehen. In Entwicklungsländern kommt es jedoch häufiger zu einem Wiederauftreten, wofür vor allem Reinfektionen aus der Umgebung verantwortlich gemacht werden [119].

5 Verbreitung von Gastritis und Ulkus

5.1 Methodische Vorbemerkungen

Bei der Erfassung der Verbreitung von Gastritis und Ulkus sowie deren Risikofaktoren und Krankheitsfolgen in der Bevölkerung gibt es eine Reihe von methodischen Problemen und Besonderheiten. Bei Gastritis und speziell bei deren chronischen Formen gibt es viele symptomlose oder symptomarme Verläufe. Während die meisten von komplizierten peptischen Geschwüren Betroffenen deutliche Symptome haben, sind viele Betroffene mit unkomplizierten Geschwüren asymptomatisch oder symptomarm bzw. werden ohne gesicherte Diagnose behandelt.

Für eine gesicherte Diagnose von Gastritis bzw. Ulkus sind endoskopische Untersuchungen, in der Regel gekoppelt mit einer Biopsie bzw. Histologie, notwendig. Diese werden wegen des Aufwands, und weil invasive Untersuchungen bei Gesunden problematisch sind, im Allgemeinen nicht in bevölkerungsbezogenen Studien angewendet.

Bevölkerungsbezogene Studien mit dem Ziel, die Verbreitung einschließlich der leichteren Krankheitsformen zu erfassen, beruhten deshalb bisher größtenteils auf Befragungsergebnissen. Klinische Studien hingegen haben meist andere Fragestellungen, unterschiedliche Kriterien der Probandenauswahl bzw. Unterschiede in der Probandenzusammensetzung, unterschiedliche diagnostische Kriterien, meist eine beschränkte Anzahl von Teilnehmenden und oft einen unklaren Bezug zur Gesamtbevölkerung.

Bei Studien sind sehr oft auch die Einflussfaktoren, insbesondere H. pylori-Infektion und Medikamentenanamnese,von Interesse. Die H. pylori-Testung erfolgt jedoch nicht einheitlich, ebenso variiert auch, welche Medikationen in welchen Dosierungen, Kombinationen, Einnahmedauern usw. erfasst werden. Das heißt, dass die Risikofaktoren in ihrer Komplexität schwer zu erfassen sind, insbesondere wenn die Probandenzahlen klein sind.

Dementsprechend variieren auch die Studienergebnisse. Erschwerend kommt hinzu, dass auch die Einflussfaktoren auf Gastritis und Ulkus zeitliche Trends und regionale Unterschiede aufweisen. Große Aufmerksamkeit gilt den komplizierten Fällen, die nicht selten medizinische Notfälle sind und immer noch häufig mit schweren Folgen für die Betroffenen verbunden sind. Insbesondere Blutungen und Perforationen führen mit großer Wahrscheinlichkeit zu stationärer Behandlung und invasiven Eingriffen. Die Behandlungsfallzahlen im Krankenhaus und ihre Entwicklung können deshalb wichtige Hinweise auf die Verbreitung und den Trend der »schweren Fälle« geben.

5.2 Häufigkeit in Deutschland

In der Studie »Gesundheit in Deutschland aktuell 2009« (GEDA 2009) des Robert Koch-Instituts [120] wurden unter anderem anamnestische Angaben zu Gastritis/Duodenitis und peptischem Ulkus erfragt (siehe Textkasten 3).

Textkasten 3
Fragen zu Gastritis/Duodenitis und peptischem Ulkus in GEDA 2009

	►	»Hat ein Arzt bei Ihnen jemals eine Schleimhautentzündung des Magens oder des Zwölffingerdarms, also eine Gastritis oder Duodenitis, festgestellt?« - ja/nein/ weiß nicht
	►	»Ist eine solche Schleimhautentzündung auch in den letzten 12 Monaten aufgetreten?« - ja/nein/weiß nicht
	►	»Hat ein Arzt bei Ihnen jemals ein Geschwür des Magens oder des Zwölffingerdarms, also ein Ulkus, festgestellt?« - ja/nein/weiß nicht
	►	»Ist eine solches Geschwür auch in den letzten 12 Monaten aufgetreten?« - ja/nein/ weiß nicht
	►	»Wenn Sie in den letzten 12 Monaten am Magen oder am Zwölffingerdarm eine Schleimhautentzündung oder ein Geschwür hatten, waren die mit dieser Erkrankung verbundenen Beschwerden für Sie« - keine oder nur eine geringfügige Belastung/eine mäßige Belastung/eine starke Belastung/weiß nicht
	►	»Welche Behandlung erfolgte?« - keine/ ausschließlich mit Hausmitteln und/oder selbst gewählten Arzneimitteln/mit ärztlich verordneten Arzneimitteln/weiß nicht

Aus der Erhebung GEDA 2009 ergibt sich eine Lebenszeitprävalenz (Anteil der Erwachsenen, die nach eigener Angabe schon einmal eine ärztlich diagnostizierte Gastritis oder Duodenitis hatten) von 20,5% (Frauen 23,3%, Männer 17,5%). Insgesamt 4,1% waren (auch) in den letzten 12 Monaten davon betroffen (5,2% der Frauen und 3,0% der Männer). Im Alter von unter 65 Jahren waren dabei Frauen deutlich stärker betroffen als Männer (siehe auch Abbildung 8).

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Abbildung 8

Die folgende Abbildung stellt die Verbreitung Klammer auf 12 Monats Prävalenz und Lebenszeitprävalenz Klammer zu von Gastritis schräg Duodenitis in der Bevölkerung; Anteil der Erwachsenen, die nach eigener Angabe jemals eine Klammer auf ärztlich festgestellte Klammer zu Schleimhautentzündung im Magen oder Zwölffingerdarm hatten Klammer auf darunter in den letzten 12 Monaten Klammer zu nach Alter und Geschlecht in einem Säulendiagramm dar. Quelle ist Robert Koch Institut, GEDA Zweitausendneun, Anteil der Befragten 21.262. Das Diagramm besteht aus zwei nebeneinanderliegenden Säulendiagrammen, das eine zeigt die Werte für die Frauen, das andere die Werte für die Männer. Auf der Y Achse werden in Dreierschritten die Prozente von 0 bis 30 gezeigt. Auf der X Achse werden folgende Altersgruppen gezeigt: Diagrammteil 1: 18 bis 29 Jahre Frauen, 30 bis 44 Jahre Frauen, 45 bis 64 Jahre Frauen, 65 Jahre und älter Frauen; Diagrammteil 2: 18 bis 29 Jahre Männer, 30 bis 44 Jahre Männer, 45 bis 64 Jahre Männer, 65 Jahre und älter Männer. Jede Säule besteht aus zwei Segmenten: Segment 1: jemals, Segment 2: darunter in den letzten 12 Monaten. Bei Frauen im Alter von 18 bis 29 Jahre lag der Anteil bei 12 Komma 7 Prozent, darunter 4 Komma 8 Prozent Erkrankungen in den letzten 12 Monaten. Bei Frauen im Alter von 30 bis 44 Jahre lag der Anteil bei 22 Komma 5 Prozent, darunter 4 Komma 2 Prozent mit einer Erkrankung in den letzten 12 Monaten. In der Altersgruppe der 45 bis 64 Jährigen Frauen lag der Anteil bei 28 Komma 3 Prozent, darunter mit 6 Komma 0 Prozent Erkrankungen in den letzten 12 Monaten. Bei den Frauen, die 65 Jahre und älter waren lag der Anteil bei 24 Komma 7 Prozent, darunter mit 5 Komma 3 Prozent Erkrankungen in den letzten 12 Monaten. Bei Männern im Alter von 18 bis 29 Jahre lag der Anteil bei 4 Komma 5 Prozent, darunter 1 Komma 6 Prozent Erkrankungen in den letzten 12 Monaten. Bei Männern im Alter von 30 bis 44 Jahre lag der Anteil bei 14 Komma 4 Prozent, darunter 2 Komma 6 Prozent Erkrankungen in den letzen 12 Monaten. In der Altersgruppe 45 bis 64 Jährigen Frauen lag der Anteil bei 22 Komma 7 Prozent, darunter mit 4 Komma 2 Prozent Erkrankungen in den letzten 12 Monaten. Bei den Männern, die 65 Jahre und älter waren lag der Anteil bei 24 Komma 6 Prozent, darunter mit 2 Komma 7 Prozent Erkrankungen in den letzten 12 Monaten. Es zeigt sich, dass Frauen im Alter unter 65 Jahre deutlich stärker von einer Erkrankung betroffen waren als Männer. Die Informationen aus dieser Abbildung werden gegebenenfalls auch im Text erläutert. Hinweis, falls Sie die Abbildung als Einzelfundstelle aus der Trefferliste gewählt haben: Sie stammt aus dem Themenheft 55 Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, den Sie über den Link Verwandte, mit separater Stichwortsuche (Alt-Taste + Taste S) oder mit Hilfe des Links unterhalb der Tabelle erreichen können. Wenn der Fokus auf der Grafik steht, kann zudem mit der Eingabe-Taste eine Tabelle mit den Werten, die der Grafik zugrunde liegen, geöffnet werden. Hierzu wird ein neues Browser-Fenster geöffnet. Ende der Abbildungsbeschreibung.

Insgesamt 7% (Frauen 6,4%, Männer 7,6%) hatten schon einmal ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür (peptisches Ulkus). Eine stärkere Betroffenheit der Frauen, wie bei der Gastritis, zeigt sich in diesen Zahlen nicht. Im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (BGS98, siehe auch Abbildung 9) war die stärkere Ulkus-Betroffenheit der Männer im Vergleich zu den Frauen noch ausgeprägter. Damals gaben insgesamt 7,9% (6,7% der Frauen, 9,2% der Männer) an, schon einmal ein peptisches Ulkus gehabt zu haben. Für die (im BGS98 erfasste) vergleichbare Altersgruppe 18 bis 79 Jahre ergibt sich aus GEDA 2009 eine Lebenszeitprävalenz eines peptischen Ulkus von insgesamt 6,7% (Frauen 6,0%, Männer 7,3%), welche aufgrund der dabei ausgeblendeten ab 80-Jährigen etwas geringer ist. Bezieht man auch noch die Ergebnisse des Gesundheitssurveys Ost-West 1991/92 ein, bei dem insgesamt rund 10% (der damals befagten 25- bis 69-Jährigen) ein peptisches Ulkus gehabt zu haben angaben (Frauen rund 8% und Männer rund 12%), so passen die Ergebnisse zu einem Trend, der vor allem für die Männer eine sinkende Ulkus-Lebenszeitprävalenz in den letzten beiden Jahrzehnten zeigt.

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Abbildung 9

Die folgende Abbildung stellt die Verbreitung Klammer auf Lebenszeitprävalenz Klammer zu von peptischen Ulkus; Anteil der Erwachsenen, die angaben, jemals ein Klammer auf ärztlich festgestelltes Klammer zu Magen oder Zwlffingerdarmgeschwür gehabt zu haben; Bundesgesundheitssurvey 98 und GEDA Zweitausendneun nach Altersgruppen und Geschlecht in einem Säulendiagramm dar. Quellen sind Robert Koch Institut, Bundesgesundheitssurvey 98 und GEDA Zweitausendneun. Das Diagramm besteht aus zwei nebeneinanderliegenden Säulendiagrammen, das eine zeigt die Werte für die Frauen, das andere die Werte für die Männer. Auf der Y Achse werden in Zweierschritten die Prozente von 0 bis 20 gezeigt. Auf der X Achse werden folgende Altersgruppen gezeigt: Diagrammteil 1: 18 bis 29 Jahre Frauen, 30 bis 44 Jahre Frauen, 45 bis 64 Jahre Frauen, 65 Jahre und älter Frauen; Diagrammteil 2: 18 bis 29 Jahre Männer, 30 bis 44 Jahre Männer, 45 bis 64 Jahre Männer, 65 Jahre und älter Männer. Jede Altersgruppe besteht aus zwei Säulen: Säule 1: Bundesgesundheitssurvey 98, Säule 2: GEDA Zweitausendneun. In der Altersgruppe der 18 bis 29 Jährigen lag der Anteil bei 1 Komma 2 Prozent bei Frauen und 2 Komma 4 Prozent bei Männern nach dem Bundesgesundheitssurvey 98 und nach GEDA Zweitausendneun bei jeweils 0 Komma 9 Prozent bei Frauen und bei Männern. In der Altersgruppe der 30 bis 44 Jährgien lag der Anteil nach dem Bundesgesundheitssurvey bei 4 Komma 1 Prozent bei Frauen und 4 Komma 5 Prozent bei Männern und nach GEDA Zweitausendneun bei 2 Komma 5 Prozent bei Frauen und 4 Komma 3 Prozent bei Männern. In der Altersgruppe der 45 bis 64 Jährigen lag der Anteil nach dem Bundesgesundheitssurvey 98 bei 9 Komma 8 Prozent bei Frauen und 13 Komma 5 Prozent bei Männern und nach GEDA Zweitausendneun bei 7 Komma 8 Prozent bei Frauen und 9 Komma 4 Prozent bei Männern. In der Altersgruppe der 65 Jährigen und älter lag der Anteil nach dem Bundesgesundheitssurvey 98 bei 10 Komma 1 Prozent bei Frauen und bei 18 Komma 9 Prozent bei Männern und nach GEDA Zweitausendneun bei 11 Komma 8 Prozent bei Frauen und 14 Komma 8 Prozent bei Männern. Es ist deutlich zu erkennen, dass mehr Männer als Frauen angaben an peptischen Ulkus erkrankt gewesen zu sein. Besonders ausgeprägt kann man das in den Daten des Bundesgesundheitssurvey 98 erkennen. Die Informationen aus dieser Abbildung werden gegebenenfalls auch im Text erläutert. Hinweis, falls Sie die Abbildung als Einzelfundstelle aus der Trefferliste gewählt haben: Sie stammt aus dem Themenheft 55 Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, den Sie über den Link Verwandte, mit separater Stichwortsuche (Alt-Taste + Taste S) oder mit Hilfe des Links unterhalb der Tabelle erreichen können. Wenn der Fokus auf der Grafik steht, kann zudem mit der Eingabe-Taste eine Tabelle mit den Werten, die der Grafik zugrunde liegen, geöffnet werden. Hierzu wird ein neues Browser-Fenster geöffnet. Ende der Abbildungsbeschreibung.

Im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (BGS98) gaben Angehörige der unteren sozialen Statusgruppe ungefähr doppelt so häufig an, schon einmal ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür gehabt zu haben, wie die Befragten der oberen Statusgruppe (Männer: 11,6% vs. 6,2%; Frauen 8,7% vs. 4,9%). Insbesondere für Westdeutschland war dieses Gefälle (Gradient) sehr ausgeprägt [121] . Die Angaben, jemals eine Gastritis/Magenschleimhautentzündung gehabt zu haben, zeigten diesen sozialen Gradienten nicht. In GEDA 2009 zeigten sich auch bezüglich der Lebenszeitprävalenz eines peptischen Ulkus keine solchen Sozialgradienten.

In einer Erhebung im Jahr 2004 wurden rund 4.000 Personen der 18- bis 79-jährigen Bremer Bevölkerung unter anderem gefragt: »Wurde bei Ihnen eine chronische Erkrankung festgestellt, so dass Sie deshalb zumindest ab und zu zum Arzt gehen oder regelmäßig Medikamente einnehmen müssen?« Dazu gaben 6,0% der Frauen und 5,6% der Männer an, dass sie chronisch an einer Gastritis litten [122].

In der o.g. Studie »Gesundheit in Deutschland aktuell 2009« (GEDA 2009) wurden diejenigen, die angaben, dass bei ihnen in den letzten 12 Monaten eine Gastritis/Duodenitis oder ein Magen- bzw. Zwölffingerdarmgeschwür aufgetreten sei, nach der Belastung gefragt, die die damit verbundenen Beschwerden für sie dargestellt hätten. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass bei dem weit überwiegenden Teil die Belastung größer als nur »geringfügig« war (siehe Abbildung 10). Rund ein Drittel der Betroffenen gaben sogar eine »starke Belastung« durch die Beschwerden an.

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Abbildung 10

Die folgende Abbildung stellt die Anteile der von Gastritis/Duodenitis oder Ulkus in den letzten 12 Monaten Betroffenen nach Stärke der Belastung durch die Beschwerden nach Alter und Geschlecht, Anteil von 920 von insgesamt 21.262 in einem gestapelten Säulendiagramm dar. Quelle ist Robert Koch Institut, GEDA Zweitausendneun. Auf der Y Achse werden in Zehnerschritten die Prozente von 0 bis 100 gezeigt. Auf der X Achse werden folgende Altersgruppen dargestellt: Frauen 18 bis 44 Jahre, Frauen 45 bis 64 Jahre, Frauen 65 Jahre und älter, Männer 18 bis 44 Jahre, Männer 45 bis 64 Jahre, Männer 65 Jahre und älter. Jede Säule ergibt 100 Prozent und ist in drei Segmente aufgeteilt: Segment 1: geringfügig, Segment 2: mäßig, Segment 3: stark. In der Altersgruppe der 18 bis 44 jährigen Frauen lag der Anteil bei 41 Komma 9 Prozent mit starker Belastung, bei 38 Komma 8 Prozent mit mäßiger Belastung und bei 19 Komma 3 Prozent mit geringfügiger Belastung. In der Altersgruppe der 45 bis 64 jährigen Frauen lag der Anteil bei 34 Komma 1 Prozent mit starker Belastung, 42 Komma 9 Prozent mit mäßiger Belastung und bei 23 Komma 0 Prozent mit geringfügiger Belastung. In der Altersgruppe der 65 jährigen Frauen und älter lag der Anteil bei 31 Komma 0 Prozent mit starker Belastung, bei 52 Komma 5 Prozent mit mäßiger Belastung und bei 16 Komma 5 Prozent mit geringfügiger Belastung. In der Altersgruppe der 18 bis 44 jährigen Männer lag der Anteil bei 41 Komma 5 Prozent mit starker Belastung, bei 39 Komma 1 Prozent mit mäßiger Belastung und bei 19 Komma 3 Prozent mit geringfügiger Belastung. In der Altersgruppe der 45 bis 64 jährigen Männder lag der Anteil bei 24 Komma 4 Prozent mit starker Belastung, bei 42 Komma 8 Prozent mit mäßiger Belastung und bei 32 Komma 8 Prozent mit geringfügiger Bealstung. In der Altersgruppe der 65 jährigen Frauen und älter lag der Anteil bei 23 Komma 7 Prozent mit starker Belastung, bei 37 Komma 7 Prozent mit mäßiger Belastung und bei 38 Komma 7 Prozent mit geringfügiger Belastung. Es ist zu erkennen, dass in den unteren Lebensjahren geschlechtsunabhängig die Belastung mit Beschwerden am Höchsten ist. Mit dem Alter nimmt dies jedoch ab. Im Alter empfinden mehr Männer die Belastung als geringfügig als Frauen. Die Informationen aus dieser Abbildung werden gegebenenfalls auch im Text erläutert. Hinweis, falls Sie die Abbildung als Einzelfundstelle aus der Trefferliste gewählt haben: Sie stammt aus dem Themenheft 55 Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, den Sie über den Link Verwandte, mit separater Stichwortsuche (Alt-Taste + Taste S) oder mit Hilfe des Links unterhalb der Tabelle erreichen können. Wenn der Fokus auf der Grafik steht, kann zudem mit der Eingabe-Taste eine Tabelle mit den Werten, die der Grafik zugrunde liegen, geöffnet werden. Hierzu wird ein neues Browser-Fenster geöffnet. Ende der Abbildungsbeschreibung.

Daten zur Verbreitung der chronischen atrophischen Gastritis (CAG) sind rar, die wenigen verfügbaren Studien sind zudem sehr uneinheitlich in der Probandenauswahl und den Diagnosemethoden. Erschwerend ist, dass die CAG typischerweise keine Beschwerden macht. In zwei Übersichtsartikeln zu englischsprachigen Publikationen wurde versucht, Größenordnungen und Verbreitungsmuster der CAG abzuschätzen [123, 124]. Zusammenfassend wurde geschätzt, dass die Neuerkrankungsrate an einer CAG bei Vorliegen einer H. pylori-Besiedlung ungefähr fünfmal so groß ist wie bei Abwesenheit von H. pylori [124]. In den europäischen Studien stieg die Häufigkeit von CAG mit dem Alter an und die CAG scheint in der älteren Bevölkerung weit verbreitet zu sein [123].

In der bevölkerungsbezogenen ESTHER-Studie wurde 2000 bis 2002 mittels der Untersuchung von 9.444 50- bis 74-Jährigen aus dem Saarland versucht, die Verbreitung der CAG in Deutschland abzuschätzen. Bei rund 6% der Untersuchten wurde aus serologischen Pepsinogenwertbestimmungen auf das Bestehen einer chronisch atrophischen Gastritis geschlossen. Bei den 70- bis 74-Jährigen traf dies auf rund 9% zu. Geschlechtsunterschiede wurden dabei nicht deutlich [125].

Auch aus den Routinedaten der GKV ergeben sich Hinweise zur Verbreitung von Gastritis und Ulkus. Die Abbildungen 11a und 11b zeigen die prozentualen Anteile von Versicherten in der Gmünder Ersatzkasse (GEK), für die im Rahmen der ambulanten Versorgung im Jahr 2006 mindestens eine der Gastritis oder Ulkus betreffenden Diagnosen K25, K26, K27, K28 oder K29 nach ICD-10 (siehe auch Tabelle 2) kodiert wurde.

Für die Bewertung der dargestellten 12-Monats-Prävalenzen der GEK-Versicherten im Jahr 2006 sind jedoch methodische Aspekte zu bedenken: Aufgrund von Analysen der Daten des ADT-Panels durch das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) kann davon ausgegangen werden, dass es aus mehreren Gründen in der ambulanten Betreuung eine Überkodierung für »Gastritis und Duodenitis« (ICD-10: K29) und gleichzeitig eine Unterkodierung von »Dyspepsie« (ICD-10: K30) gibt bzw. gab [126] (siehe auch Kapitel 7). Diese Überkodierung ist vermutlich ein wesentlicher Grund dafür, dass die Anteile der gesetzlich Versicherten mit einer Gastritisdiagnose innerhalb eines Jahres (Abbildung 11a und 11b) höher sind als die entsprechenden Anteile der in GEDA 2009 Befragten (Abbildung 8). Aber auch die Versicherten daten der GEK legen nahe, dass Frauen (inzwischen) häufiger von Gastritis betroffen sind als Männer.

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Abbildung 11a

Die folgende Abbildung stellt den Anteil in der Gemünder Ersatzkasse versicherter Frauen, denen im Jahr Zweitausendsechs die I C D 10 Diagnosen K 29, K 25 bis K 28 beziehungsweise K 25 bis K 29 insgesamt zugewiesen wurden, nach Alter und Diagnosecodes in einem Liniendiagramm dar. Quelle ist Gemünder Ersatzkasse, Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung. Auf der Y Achse werden in Zweierschritten die Prozente von 0 bis 16 gezeigt. Auf der X Achse werden folgende Altersgruppen dargestellt: unter 1 Jahr, 1 bis 4 Jahre, 5 bis 9 Jahre, 10 bis 14 Jahre, 15 bis 19 Jahre, 20 bis 24 Jahre, 25 bis 29 Jahre, 30 bis 34 Jahre, 35 bis 39 Jahre, 40 bis 44 Jahre, 45 bis 49 Jahre, 50 bis 54 Jahre, 55 bis 59 Jahre, 60 bis 64 Jahre, 65 bis 69 Jahre, 70 bis 74 Jahre, 75 bis 79 Jahre, 80 bis 84 Jahre, 85 bis 89 Jahre, 90 Jahre und älter. Das Diagramm besteht aus drei Linien. Linie 1: K 29, Linie 2: K 25 bis K 28, Linie 3: K 25 bis K 29. Linie 1 beginnt in der Altersgruppe der unter Einjährigen bei 0 Komma 27 Prozent, steigt dann leicht bis zur Altersgruppe der 10 bis 14 Jährigen auf 1 Komma 97 Prozent an, um dann bis zur Altersgruppe der 20 bis 24 Jährigen steil auf 7 Komma 92 Prozent anzusteigen. Danach fällt die Linie bis zur Altersgruppe der 30 bis 34 Jährigen auf 6 Komma 24 Prozent. Danach steigt die Linie bis zur Altersgruppe der 80 bis 84 Jährigen auf 12 Komma 19 Prozent und fällt dann bis zur Altersgruppe der 90 Jährigen und älter auf 11 Komma 30 Prozent. Linie 2 beginnt in der Altersgruppe der unter 1 Jährigen bei 0 Komma 00 Prozent, steigt dann leicht bis zur Altersgruppe der 10 bis 14 Jährigen auf 0 Komma 03 Prozent, um dann bis auf 3 Komma 41 in der Altersgruppe der 75 bis 79 Jährigen anzusteigen. Danach fällt die Linie bis zur Altersgruppe der 85 bis 89 Jährigen auf 3 Komma 28 Prozent, steigt dann wieder leicht auf 3 Komma 94 Prozent in der Altersgruppe der 90 Jährigen und älter an. Die Linie 3 beginnt in der Altersgruppe der unter Einjährigen bei 0 Komma 27 Prozent, steigt dann leicht bis zur Altersgruppe der 10 bis 14 Jährigen auf 1 Komma 98 Prozent an, um dann bis zur Altersgruppe der 20 bis 24 Jährigen auf 8 Komma 09 Prozent stetig anzusteigen. Danach fällt die Linie bis zur Altersgruppe der 30 bis 34 Jährigen auf 6 Komma 53 Prozent. Danach steigt die Linie bis zur Altersgruppe der 80 bis 84 Jährigen auf 14 Komma 37 Prozent, fällt dann leicht bis zur Altersgruppe der 85 bis 89 Jährigen auf 13 Komma 95 Prozent, um dann bis zur Altersgruppe der 90 Jährigen und älter auf 14 Komma 30 Prozent anzusteigen. Es ist zu erkennen, dass die Anteile der Frauen im Alter deutlich ansteigen. Die Informationen aus dieser Abbildung werden gegebenenfalls auch im Text erläutert. Hinweis, falls Sie die Abbildung als Einzelfundstelle aus der Trefferliste gewählt haben: Sie stammt aus dem Themenheft 55 Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, den Sie über den Link Verwandte, mit separater Stichwortsuche (Alt-Taste + Taste S) oder mit Hilfe des Links unterhalb der Tabelle erreichen können. Wenn der Fokus auf der Grafik steht, kann zudem mit der Eingabe-Taste eine Tabelle mit den Werten, die der Grafik zugrunde liegen, geöffnet werden. Hierzu wird ein neues Browser-Fenster geöffnet. Ende der Abbildungsbeschreibung.

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Abbildung 11b

Die folgende Abbildung stellt den Anteil in der Gemünder Ersatzkasse versicherter Männer, denen im Jahr Zweitausendsechs die I C D 10 Diagnosen K 29, K 25 bis K 28 beziehungsweise K 25 bis K 29 insgesamt zugewiesen wurden, nach Alter und Diagnosecodes in einem Liniendiagramm dar. Quelle ist Gemünder Ersatzkasse, Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung. Auf der Y Achse werden in Zweierschritten die Prozente von 0 bis 16 gezeigt. Auf der X Achse werden folgende Altersgruppen dargestellt: unter 1 Jahr, 1 bis 4 Jahre, 5 bis 9 Jahre, 10 bis 14 Jahre, 15 bis 19 Jahre, 20 bis 24 Jahre, 25 bis 29 Jahre, 30 bis 34 Jahre, 35 bis 39 Jahre, 40 bis 44 Jahre, 45 bis 49 Jahre, 50 bis 54 Jahre, 55 bis 59 Jahre, 60 bis 64 Jahre, 65 bis 69 Jahre, 70 bis 74 Jahre, 75 bis 79 Jahre, 80 bis 84 Jahre, 85 bis 89 Jahre, 90 Jahre und älter. Das Diagramm besteht aus drei Linien. Linie 1: K 29, Linie 2: K 25 bis K 28, Linie 3: K 25 bis K 29. Linie 1 beginnt in der Altersgruppe der unter Einjährigen bei 0 Komma 60 Prozent, steigt dann leicht bis zur Altersgruppe der 10 bis 14 Jährigen auf 1 Komma 64 Prozent an, um dann bis zur Altersgruppe der 20 bis 24 Jährigen steil auf 6 Komma 09 Prozent anzusteigen. Danach fällt die Linie bis zur Altersgruppe der 30 bis 34 Jährigen auf 4 Komma 97 Prozent. Danach steigt die Linie bis zur Altersgruppe der 80 bis 84 Jährigen auf 10 Komma 64 Prozent und fällt dann bis zur Altersgruppe der 90 Jährigen und älter auf 7 Komma 05 Prozent. Linie 2 beginnt in der Altersgruppe der unter 1 Jährigen bei 0 Komma 00 Prozent, steigt dann leicht bis zur Altersgruppe der 10 bis 14 Jährigen auf 0 Komma 03 Prozent, um dann bis auf 4 Komma 55 in der Altersgruppe der 80 bis 84 Jährigen anzusteigen. Danach fällt die Linie bis zur Altersgruppe der 90 Jährigen und älter auf 3 Komma 62 Prozent, Die Linie 3 beginnt in der Altersgruppe der unter Einjährigen bei 0 Komma 60 Prozent, steigt dann leicht bis zur Altersgruppe der 10 bis 14 Jährigen auf 1 Komma 66 Prozent an, um dann bis zur Altersgruppe der 20 bis 24 Jährigen auf 6 Komma 26 Prozent stetig anzusteigen. Danach fällt die Linie bis zur Altersgruppe der 30 bis 34 Jährigen auf 5 Komma 30 Prozent. Danach steigt die Linie bis zur Altersgruppe der 80 bis 84 Jährigen auf 13 Komma 84 Prozent, fällt dann leicht bis zur Altersgruppe der 85 bis 89 Jährigen auf 13 Komma 95 Prozent, um dann bis zur Altersgruppe der 90 Jährigen und älter auf 9 Komma 90 Prozent anzusteigen. Es ist zu erkennen, dass die Anteile der Männer im Alter deutlich ansteigen. Die Informationen aus dieser Abbildung werden gegebenenfalls auch im Text erläutert. Hinweis, falls Sie die Abbildung als Einzelfundstelle aus der Trefferliste gewählt haben: Sie stammt aus dem Themenheft 55 Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, den Sie über den Link Verwandte, mit separater Stichwortsuche (Alt-Taste + Taste S) oder mit Hilfe des Links unterhalb der Tabelle erreichen können. Wenn der Fokus auf der Grafik steht, kann zudem mit der Eingabe-Taste eine Tabelle mit den Werten, die der Grafik zugrunde liegen, geöffnet werden. Hierzu wird ein neues Browser-Fenster geöffnet. Ende der Abbildungsbeschreibung.

Für das Jahr 2010 weist die Krankenhausdiagnosestatistik rund 187 Tausend Behandlungsfälle für peptisches Ulkus und Gastritis/Duodenitis (ICD-10: K25 bis K29) aus. Das entspricht 165 Fällen pro 100.000 der Bevölkerung (altersstandardisiert auf die sog. alte Europabevölkerung). Während es dabei im Jahr 2000 noch einen erheblichen Geschlechtsunterschied gab (Frauen 138 Fälle; Männer 161 Fälle), war dieser 2010 kaum (noch) vorhanden (Frauen 163 Fälle; Männer 166 Fälle). Diese Annäherung basiert vor allem auf einem Anstieg bei den Frauen. Bei den Männern war nur bei den ab 65-Jährigen ein Anstieg zu verzeichnen.

Die Häufigkeit stationärer Behandlungen wegen Ulkus und Gastritis/Duodenitis pro 100.000 der Bevölkerung steigt mit dem Lebensalter stark an. Für die ab 65-Jährigen beträgt sie derzeit rund das Fünffache der unter 65-Jährigen. Die Letalität, d.h. der Anteil der Sterbefälle an den Krankenhausfällen mit den o.g. Diagnosen (ICD-10: K25 bis K29), erhöhte sich in den letzten 10 Jahren um rund ein Viertel, von 2% im Jahr 2000 auf 2,5% im Jahr 2010 (von 3.022 von 151 Tsd. auf 4.595 von 187 Tsd.). Das bedeutet, dass diese Krankenhausfälle 2010 im Durchschnitt einen schwereren Verlauf nahmen als vor 10 Jahren [127].

Ergebnisse einer örtlichen Langzeitstudie, die alle Fälle von blutenden und/oder perforierten peptischen Ulzera in der Düsseldorfer Universitätsklinik von 1986 bis 1995 einbezog, legen nahe, dass neben der kurzfristigen Sterblichkeit (rund ein Zehntel der Betroffenen starben innerhalb eines Monats) auch die längerfristige Sterblichkeit noch deutlich erhöht ist [128, 129].

Wie ungleich noch vor zwei Jahrzehnten die stationäre Behandlungshäufigkeit von Gastritis und Ulkus bei Frauen und Männern war, zeigen auch Ergebnisse der Krankenhausstatistik der DDR für 1989. Männer hatten damals fast doppelt so hohe Fallzahlen pro 100.000 der Bevölkerung wie Frauen [130].

Eine Studie, die die Veränderung der 1-Jahres-Inzidenz (Neuerkrankungsrate) von blutenden peptischen Ulzera in der Düsseldorfer Bevölkerung 1989/90 im Vergleich mit 1999/2000 untersuchte, kam zu dem Ergebnis, dass es kaum Inzidenz- Unterschiede in den beiden Zeiträumen gab [131]. Im ersteren Zeitraum waren es 51,4 Fälle, 10 Jahre später 48,7 Fälle pro 100.000 sogenannte »Personenjahre«. Verändert hatten sich jedoch die Merkmale der Betroffenen: höheres durchschnittliches Lebensalter, häufigere regelmäßige Einnahme von NSAR (45% versus 27%) und seltenere Ulkusanamnese (25% versus 59%). Daraus wurde geschlussfolgert, dass die anhaltende Häufigkeit blutender Ulzera wesentlich auf eine anwachsende ältere Bevölkerung mit zunehmendem NSAR Gebrauch zurückzuführen sei.

5.3 Internationale Studienergebnisse

Eine Erhebung von 2006 in 25 EU-Ländern bezog über 15-Jährige ein und fragte nach einer Reihe von gesundheitlichen Problemen, unter anderem, ob die Befragten jemals ein peptisches Ulkus gehabt hätten. In Deutschland wurden dazu 1.551 Personen befragt. Im EU-25-Durchschnitt gaben 4% der über 15-Jährigen an, jemals ein peptisches Ulkus gehabt zu haben. In Deutschland waren es 2% und damit weniger als z.B. in Frankreich (5%), den Niederlanden (4%), Großbritannien (3%), Dänemark (8%), Finnland (4%), Schweden (6%), Tschechien (4%) und Polen (6%) [132].

Es gibt interessante bevölkerungbezogene Studien aus anderen europäischen Ländern, die auch durch die dort zum Teil günstigeren Datenerhebungsmöglichkeiten erlaubt wurden. Solche Studien können dazu beitragen, Trends und sich verändernde Einflussfaktoren zu erkennen. Wenn auch nicht alle Ergebnisse auf Deutschland übertragbar sind, ist doch anzunehmen, dass es bei unseren europäischen Nachbarn viele ähnliche Entwicklungen und oft auch vergleichbare epidemiologische Muster gibt.

Die bevölkerungsbasierte Kalixanda-Studie in zwei nordschwedischen Gemeinden untersuchte 1999 bis 2001 unter anderem 1.001 Erwachsene (20 bis 80 Jahre alt) mittels Gastroduodenoskopie. Bei 4,1% wurden dabei peptische Ulzera diagnostiziert [133]. Ein Fünftel der Betroffenen hatten keine Beschwerden/Symptome. Ein weiteres interessantes Ergebnis war, dass bei rund 20% derer mit Ulkus weder H. pylori noch eine Einnahme von NSAR/ASS festgestellt wurde. Die Studie schlussfolgerte daraus, dass »idiopathische« peptische Ulzera bzw. solche ohne die beiden Hauptrisikofaktoren nicht selten sind.

Eine klinische Studie aus Großbritannien (2005 bis 2010) fand unter 386 von einem (endoskopisch diagnostizierten) peptischen Ulkus Betroffenen einen Anteil von 12%, bei denen weder in der Anamnese eine NSAR-Anwendung vorlag noch H. pylori nachgewiesen wurde [134].

Verschiedene britische Studien zeigten auch, dass ein niedrigerer sozialer Status mit einem höheren Risiko für ein peptisches Ulkus gekoppelt war. So lag bei 5.577 schottischen berufstätigen Männern, die ab 1970/73 25 Jahre lang beobachtet wurden, das Risiko in der untersten von sechs sozialen Statusgruppen für eine Krankenhausaufnahme wegen Magen- und Duodenalgeschwüren oder Tod daran 1,7 mal höher als in der obersten sozialen Statusgruppe [135].

In einer Analyse der Todesursachen 20- bis 64-jähriger Männer in England und Wales für 1991/93 waren peptische Ulzera (Codes 531 bis 533 nach ICD-9) eine derjenigen Todesursachen mit sehr großer sozialer Ungleichheit. Die (altersstandardisierte) Sterblichkeit daran war in der untersten von sechs sozialen Statusgruppen fünfmal so hoch wie in der obersten [136]. Die Daten von 2001/03 für England und Wales zeigen für 25- bis 64-jährige Männer für die Todesursache Magen- und Duodenalulkus einen deutlichen Sozialgradienten der Sterblichkeit in einer ähnlichen Größenordnung [137].

In eine retrospektive bevölkerungsbezogene dänische Studie wurden für die Region Fünen (Bevölkerung 470.000) aus dort verfügbaren Registern und Datenbanken alle Erwachsenen mit einem im Zeitraum 1993 bis 2002 diagnostizierten peptischen Ulkus einbezogen [138]. Wichtige Ergebnisse der Studie waren, dass die Neuerkrankungsrate an unkomplizierten peptischen Ulzera in diesem Zeitraum sank, die Inzidenz von blutenden Ulzera sich jedoch nicht veränderte. Der Anteil der vermutlich durch die Einnahme von NSAR/ASS (mit)bedingten Ulzera stieg von 39% im Jahr 1993 auf 53% im Jahr 2002.

Ein Drittel der von einem blutenden Ulkus Betroffenen und ein Siebentel derer mit perforiertem Ulkus hatten innerhalb von 3 Monaten erneut ein Ulkus mit Komplikationen. Von denen mit komplizierten Ulzera starben 11%, von denen mit unkomplizierten Ulzera knapp 3% im ersten Monat nach dem Auftreten. In den folgenden 11 Monaten war die Sterblichkeit in beiden Gruppen im Vergleich zur Bevölkerung immer noch 4- bis 5-fach erhöht [138].

Bei 88% von denjenigen, deren erstmals festgestelltes Ulkus eines mit Komplikationen war, war vorher noch niemals ein unkompliziertes Ulkus festgestellt worden [138]. Dieses Ergebnis zeigte die Schwierigkeit, Hochrisikopatientinnen und -patienten zu identifizieren und mit (sekundär) präventiven Maßnahmen zu erreichen.

Die niederländische Gesundheitsberichterstattung kam zu dem Ergebnis, dass in den 1990er- Jahren bis in die 2000er-Jahre hinein die Jahresprävalenz von peptischen Geschwüren in den Niederlanden gesunken war, dabei für Männer stärker als für Frauen [139].

Eine bevölkerungsbezogene niederländische Studie verglich die Häufigkeit von stationären Fällen unter anderem wegen akuter Ulkusblutungen, die Häufigkeit von erneuten Blutungen sowie die Sterblichkeit der Betroffenen für die beiden Zeiträume 1993/94 und 2000. Die Inzidenz für blutende peptische Ulzera unterschied sich nicht zwischen den beiden Zeiträumen, auch die Häufigkeit einer erneuten Blutung blieb mit rund einem Fünftel der Fälle gleich, die Sterblichkeit lag gleichermaßen bei rund 15% [140]. Ungefähr die Hälfte der Betroffenen hatten NSAR bzw. ASS eingenommen.

Eine landesweite Studie in den Niederlanden kam unter anderem zu dem Ergebnis, dass im Zeitraum von 1980 bis 2003 die stationären Behandlungszahlen wegen unkomplizierter peptischer Ulzera stark abgenommen hatten. Relativ kon stant geblieben oder sogar etwas häufiger geworden waren jedoch die Behandlungsfallzahlen für peptische Ulzera mit Komplikationen (Blutung oder Perforation) [141].

Die Geschlechtsproportion der stationären Fälle pro 100.000 der Bevölkerung wegen peptischer Ulzera verringerte sich zwischen 1980 und 2003 in den Niederlanden dahingehend, dass Männer zwar immer noch häufiger betroffen waren als Frauen, der Unterschied sich aber verringert hatte [141].

In einer bevölkerungsbasierten dänischen Studie wurde die Sterblichkeit von stationär Aufgenommenen mit erstmaliger Diagnose eines Ulkus mit Komplikationen (Blutung oder Perforation) untersucht [142] . Einbezogen waren über 9.000 Fälle aus den Jahren 1991 bis 2003 (7.232 mit Blutung, 2.061 mit Perforation). Die 30-Tage-Sterblichkeit betrug bei den von Blutungen Betroffenen rund 11%, bei den von Perforationen Betroffenen rund 25%.

Im Rahmen einer schwedischen Studie wurden landesweit alle stationären Fälle von peptischen Ulzera mit Komplikationen in den Jahren von 1974 bis 2002 einbezogen und im Zusammenhang mit der Entwicklung des Gebrauchs von NSAR/ASS und der Einführung der PPI untersucht [143]. In Schweden verdreifachte sich in diesem Zeitraum die verschriebene Menge von NSAR/ASS. Frauen erhielten diese Medikamente häufiger als Männer und die Einnahme stieg insbesondere bei Frauen im mittleren Alter und Älteren. In den 1970er- und 1980er-Jahren nahm die Häufigkeit von komplizierten Ulzera in Schweden zu. Mitte bis Ende der 1980er-Jahre gab es zwei wichtige Änderungen in der Behandlung von peptischen Ulzera, zum einen die Entdeckung von H. pylori und zum anderen die Einführung der hochwirksamen Protonenpumpeninhibitoren (PPI). Danach sank in der schwedischen Bevölkerung die Häufigkeit von peptischen Ulzera mit Komplikationen [143]. Diskutiert wird, welchen Einfluss das Zusammenspiel von vier wichtigen Faktoren (Zunahme von NSAR/ASS Gebrauch, Abnahme der H. pylori-Verbreitung, Entwicklung des Rauchverhaltens, Anwendung der PPI) auf die Häufigkeit von komplizierten peptischen Ulzera in Schweden hatte, wobei die Rauchprävalenz in Schweden in den letzten 20 Jahren gesunken war. Die Studie schließt, dass die Zunahme des NSAR/ASS-bedingten Risikos kompensiert wurde durch den großen Einsatz der PPI, so dass komplizierte Ulzera nicht häufiger auftraten.

Weltweit gesehen spielen peptische Ulzera als Todesursache keine große Rolle. Der WHO WorldHealth Report 2004 [144] benennt hierfür einen Anteil von 0,3% aller Sterbefälle. Laut WHO-Statistik gab es in den letzten Jahrzehnten in vielen europäischen Ländern einen Rückgang der Mortalität aufgrund von peptischen Ulzera [145]. Aber das trifft nicht für alle Länder zu.

Aktuell gibt die WHO für die europäische Region hierfür eine mittlere Sterberate von rund 3 Sterbefällen pro 100.000 der Bevölkerung an, bei ab 65-Jährigen rund 13 (Frauen 10; Männer 17) pro 100.000 der Bevölkerung [145]. Eine Bewertung der zum Teil erheblichen Sterblichkeitsunterschiede allein zwischen den westlichen Ländern ist wegen methodischer Unterschiede nur sehr eingeschränkt möglich.

5.4 Fazit und langfristige Perspektiven

Zusammenfassend lassen sich einige epidemiologische Aspekte und Trends ableiten, die vermutlich auch für Deutschland zutreffen.

Die Häufigkeit von Gastritis und insbesondere peptischem Ulkus steigt mit dem Lebensalter an. Von Gastritis sind Frauen inzwischen häufiger betroffen als Männer. Der Geschlechtsunterschied beim peptischen Ulkus hat sich verringert - Männer waren hiervon früher deutlich häufiger betroffen als Frauen.

Die sich verändernden Geschlechtsunterschiede könnten im Zusammenhang mit einer häufigeren bzw. stärker zunehmenden Anwendung von NSAR/ASS durch Frauen stehen, auch sich verändernde Rauchgewohnheiten könnten hierbei eine Rolle spielen.

Die Gründe für die sozioökonomischen Unterschiede der Ulkusprävalenz sind bzw. waren zum großen Teil wohl in Unterschieden der H. pylori-Prävalenz zu sehen. Jedoch spielen sicher auch andere Faktoren eine Rolle, wie schwere körperliche Arbeit und größerer psychosozialer Stress bei niedrigerem sozioökonomischen Status. Die Entwicklung der Rauchprävalenzen und die der NSAR/ASS-Anwendung als zunehmend bedeutendem Risikofaktor sowie die abnehmende H. pylori-Prävalenz könnten auch die sozioökonomischen Unterschiede beim peptischen Ulkus verändert haben und weiter verändern [146].

Es wird angenommen, dass sich die Häufigkeit der unkomplizierten peptischen Ulzera stärker verrringert hat als die der komplizierten Ulzera. Die Studienlage zur aktuellen Entwicklung der komplizierten peptischen Ulzera ist uneinheitlich. Einige Studien zeigen eine stabile Rate (z.B. in Dänemark und Niederlanden) andere eine fallende Rate (z.B. in Schweden) [147].

Die Sterblichkeit bei blutenden und perforierten peptischen Ulzera ist nach wie vor hoch, auch Rezidivblutungen sind häufig.

In welchem Maße der therapeutische und präventive Einsatz der inzwischen weit verbreiteten PPI den Trend von Komplikationen senken kann, wird sich zeigen.

Die stationäre Behandlungshäufigkeit von Gastritis und Ulkus hat sich in Deutschland - bezogen auf die Bevölkerung - in den letzten Jahren erhöht.

Aufgrund des Kohorteneffektes der H. pylori-Prävalenz, wegen der NSAR/ASS-Einnahmesteigerung, insbesondere bei Älteren, sowie dem demografischen Wandel sind insbesondere die von komplizierten Ulzera Betroffenen nun durchschnittlich älter.

Vieles deutet darauf hin, dass sich die Anteile der beiden als Hauptrisiken geltenden Einflussfaktoren H. pylori-Infektion und NSAR/ASS-Anwendung verschoben haben (z.B. [134]). Die Bedeutung von H. pylori hat sich verringert, diejenige von NSAR/ASS erhöht.

Der Anteil der peptischen Ulzera, die nicht in Zusammenhang mit den beiden Hauptrisiken gebracht werden können (»non-H. pylori, non-NSAID ulcer« bzw. »idiopathische« Ulzera) scheint zuzunehmen. Dabei wird unter anderem diskutiert, inwieweit es »idiopathische« Ulzera schon seit langem häufiger als vermutet gab, diese Tatsache aber durch eine große Verbreitung von H. pylori in der Bevölkerung »maskiert« war und nun zunehmend sichtbar wird, weil die H. pylori-Verbreitung in den entwickelten Ländern so stark abnimmt (z.B. [148]). Andererseits könnte aber auch eine frühere H. pylori-Infektion von Betroffenen, die durch eine Eradikationsbehandlung verschwunden ist, noch als Ulkusrisiko nachwirken.

Es kann sein, dass mit dem Sinken der H. pylori-Verbreitung in den entwickelten Ländern und neben dem Anstieg der NSAR/ASS-Einnahme auch noch bisher weniger sichtbare Mechanismen bzw. Faktoren für peptische Ulzera deutlicher sichtbar werden und umso mehr an Gewicht gewinnen, je weiter die H. pylori-Verbreitung zurückgeht.

Insgesamt wird derzeit davon ausgegangen, dass die Entwicklung der Prävalenzen von Gastritis und Ulkus vor allem durch die Einflussfaktoren H. pylori, NSAR/ASS-Anwendung und Rauchen geprägt ist. Aber diese Faktoren allein erklären die Entwicklung und die Geburtskohorteneffekte nicht hinreichend [149].

Es spricht daher einiges dafür, dass dem Zusammenwirken der vielfältigen Einflussfaktoren, z.B. von H. pylori-Infektion und derzeit weniger beachteten individuellen Faktoren, wie z.B. Stress oder Ernährung, erhöhte Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte. Denn im Laufe der Jahrzehnte hat es sich gezeigt, dass ein zu einseitiges Verständnis von Gastritis und peptischen Ulzera, früher im Rahmen der »Stresshypothese«, aktuell vorwiegend als Infektionskrankheit, wohl nicht ausreicht [146].

6 Prävention

Die Betroffenen selbst haben viele Möglichkeiten, die Risiken für ihre Magenschleimhaut zu beeinflussen bzw. Schäden zu vermeiden oder wenigstens zu verringern. Das betrifft z.B. die Ernährung, den Umgang mit Stress und insbesondere die Einnahme von potenziell magenschädigenden Arzneimitteln.

Bestimmte Nahrungs- bzw. Genussmittel (z.B. Geräuchertes, scharf Gebratenes, Fett, Alkohol, Süßes, Koffein, einige Gewürze) regen die Produktion von Magensäure besonders an bzw. erhöhen den Säurespiegel im Magen. Auch Anzahl, Tageszeiten und Zusammensetzung der Mahlzeiten spielen eine Rolle dabei, wie stark und wie lange die Säure auf die Schleimhaut einwirken kann.

Wer z.B. darauf achtet, welche Nahrungsmittel und Ernährungsgewohnheiten bei sich jeweils zur Verstärkung oder Verringerung von Magenbeschwerden führen, kann daraus Ansatzpunkte für Veränderungen ableiten. Auch gibt es traditionelle Hausmittel, die in vielen Fällen als hilfreich erfahren werden (z.B. diverse Kräutertees, Heilerde).

Stress und Ärger können unter anderem zu einer Stimulation der Magensaftsekretion führen. Ein geeigneter Umgang mit Stress bzw. Entspannung kann sich deshalb günstig auswirken.

Medikamente, die als Nebenwirkung potenziell magenschädigend sind (siehe Kapitel 3), sollten angemessen angewendet werden. Alternativen sollten geprüft sowie möglicher Nutzen und möglicher Schaden dieser Medikamente sorgfältig abgewogen werden [150]. Werden solche Medikamente angewendet, insbesondere längerfristig, sollten die Betroffenen auf mögliche Magensymptome achten und diese der Ärztin/dem Arzt mitteilen. Auch ein Ausweichen auf andere Medikamente ist evtl. zu erwägen.

Im Sinne einer angemessenen Anwendung wird z.B. in der aktuellen Versorgungsleitlinie zum Kreuzschmerz [151] empfohlen, tNSAR in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich einzusetzen.

Sowohl auf ärztlicher Seite als auch bei den Betroffenen kann eine gute Informiertheit über die Risiken der besagten Medikamente helfen, möglichen Schädigungen vorzubeugen. So weisen z.B. Fachinformationen zu NSAR bzw. ASS unter anderem darauf hin, dass bei deren Gebrauch gastrointestinale Ulzera, Blutungen oder Perforationen - auch mit letalem Ausgang - auftreten können. Selbstmedikationen mit NSAR/ASS bzw. deren Verordnungen durch andere Ärztinnen/Ärzte sollten seitens der Patientinnen und Patienten den behandelnden Ärzt/inn/en mitgeteilt werden bzw. durch diese erfragt werden. Schmerzmittelgebrauch z.B. wird nicht immer angegeben.

Ein systematisches Review von randomisierten bzw. methodisch hochwertigen Studien kam zu dem Ergebnis, dass Misoprostol, doppelt dosierte H2-Rezeptorantagonisten und Protonenpumpenhemmer (PPI) effektiv in der Risikoreduzierung von NSAR-assoziierten gastroduodenalen Ulzera sind [152]. Misoprostol ist jedoch mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden und wird in Europa kaum mehr verwendet. In Deutschland werden zur Prophylaxe vor allem PPI angewendet.

Die gleichzeitige Anwendung eines PPI verringert das Risiko von NSAR-assoziierten gastrointestinalen Schädigungen, schließt sie aber nicht aus. Abgesehen von den hohen Kosten, die eine generelle PPI-Begleitmedikation angesichts des verbreiteten NSAR/ASS-Gebrauchs verursachen würde, sei darauf hingewiesen, dass auch für die PPI ihrerseits Nebenwirkungsrisiken bestehen. Eine generelle begleitende Medikation mit einem säuresupprimierenden PPI ist daher nicht angeraten, aber unter bestimmten Voraussetzungen kann ein Magenschutz mit PPI sinnvoll sein, bzw. bei bestimmten Risiken sollte er erfolgen.

Die aktuelle S3-Leitlinie empfiehlt z.B.: »Wenn eine Therapie mit traditionellen nichtsteroidalen Antirheumatika (tNSAR) begonnen wird, sollte gleichzeitig eine Behandlung mit einem PPI erfolgen, sofern mindestens ein Risikofaktor für eine gastroduodenale Ulkuskrankheit vorliegt« [10]. Als Risikofaktoren insbesondere für eine obere gastrointestinale Blutung gelten dabei ein Alter von über 60 bzw. 65 Jahren, männliches Geschlecht, frühere gastroduodenale Ulzera bzw. Blutung, orale Antikoagulation oder Einnahme von Corticosteroiden. Eine generelle PPI-Komedikation bei tNSAR wird jedoch nicht empfohlen, bei unter 60-Jährigen sollte gezielt nach Risikofaktoren gefragt werden.

Wenn tNSAR und ASS zusammen angewendet werden, empfiehlt die Leitlinie in jedem Fall zusätzlich einen PPI. Bei einer Coxibe-Dauertherapie (statt NSAR) zusammen mit ASS sollte beim Vorliegen von Risikofaktoren (siehe oben) zusätzlich ein PPI eingenommen werden. Insbesondere wenn schon Komplikationen eingetreten sind, z.B. Blutungen, sollten Rezidive und weitere Schäden durch NSAR/ASS möglichst vermieden werden. Das Risiko einer erneuten Blutung kann durch die zusätzliche Gabe eines PPI gesenkt werden [10].

Diskutiert wurde, ob bei Betroffenen mit kardialer Grunderkrankung (Herzkrankheit) und früherer Ulkusblutung die Umstellung einer ASS-Medikation auf Clopidogrel von Vorteil ist. Studienergebnisse zeigten, dass ASS unter Komedikation mit PPI seltener zu einer Rezidivblutung führte als Clopidogrel ohne Magenschutz [153].

Bezüglich des Umgangs mit den kombinierten Risiken von potenziell magenschädigenden Medikamenten und einer Infektion mit H. pylori gibt es noch viele offene Fragen [58]. Die aktuelle S3-Leitlinie empfiehlt eine Testung auf H. pylori und bei dessen Nachweis eine Eradikation, wenn es unter NSAR- oder ASS-Dauermedikation zu einer Blutung kam. Eine »automatische« Testung bei der Einleitung einer solchen Dauermedikation wird jedoch nicht empfohlen [10].

Um das Auftreten von Stressläsionen bzw. Stressulzera und damit verbundenen gastrointestinalen Blutungen z.B. bei schweren Erkrankungen, Traumata (Verletzungen), großen Operationen oder Schock (siehe Abschnitt 3.2.3) möglichst zu reduzieren, werden Medikamente mit unterschiedlichen magenprotektiven Wirkmechanismen eingesetzt (Sucralfat, H2-Rezeptorantagonisten, PPI). Die Diskussion, wann und unter welchen Umständen welches Medikament in welcher Dosierung und Dauer prophylaktisch eingesetzt werden sollte, ist noch im Gange [154, 155]. Bei der Risikoabwägung spielt eine Rolle, dass die o.g. Medikamente ihrerseits Risiken haben können.

Eine generelle Stressulkusprophylaxe bei Intensivpatientinnen und -patienten, wie sie früher oft durchgeführt wurde, gilt inzwischen als nicht angezeigt. Eine Optimierung der intensivmedizinischen Therapie (z.B. Vermeidung von Mangeldurchblutung, früher Beginn der oralen Ernährung) trägt zur Vermeidung von Stressulzera bei. Es gibt Empfehlungen, dass beim Vorliegen bestimmter Risikofaktoren, wie z.B. Beatmung von mehr als 48 Stunden, Vorliegen einer erhöhten Blutungsneigung (Koagulopathie) sowie bei Ulkus bzw. Blutung in der Vorgeschichte eine Stressulkusprophylaxe eingesetzt werden sollte.

Derzeit werden verschiedene Ansätze zur Entwicklung einer Impfung gegen H. pylori erforscht. Soweit erkennbar befinden sich die Ansätze dazu aber noch im In-vitro- (Reagenzglas-) bzw. Tierversuchsstadium, bzw. gibt es noch keinen Impfstoff, der sich für die praktische Versorgung eignet [156, 157]. Auch bislang an Menschen durchgeführte Impfstudien zur Prävention der H. pylori-Infektion haben keine positiven Ergebnisse erzielt.

Bei künftig eventuell verfügbaren Impfstoffen wird zu unterscheiden sein zwischen einerseits primärer Prophylaxe, d.h. Impfschutz für noch nicht infizierte Menschen, z.B. in Hochrisikogebieten bzw. Entwicklungsländern, und andererseits sekundärer Prophylaxe, d.h. Impfung von bereits Infizierten, um bei diesen die weitere Infektionsausbreitung bzw. Gewebsschädigung zu verhindern. Wie üblich bei neuer Verfügbarkeit von Impfungen wird dann zu bestimmen sein, für welche Menschen bzw. Situationen deren Anwendung sinnvoll sein kann.

7 Versorgung, Leistungen und Kosten

In den nachfolgenden Darstellungen werden vielfach die Kodierungen aus dem System der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision (ICD-10) der WHO erwähnt [158]. Tabelle 2 gibt eine Übersicht der Codes für Gastritis und gastroduodenales Ulkus sowie die angrenzenden Krankheiten.

Tabelle 2

**Übersicht zur Krankheitssystematik, angelehnt an die ICD-10 für »Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duodenums (K20 bis K31)«**
Quelle: eigene Darstellung nach [158]
ICD-10	Krankheiten
K20	Ösophagitis (Speiseröhrenentzündung)
K21	Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
K22	Sonstige Krankheiten der Speiseröhre
K25	Ulcus ventriculi (Magengeschwür)
K26	Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür)
K27	Ulcus pepticum (pept. Geschwür an n.n. bez. Stelle)
K28	Ulcus pepticum jejuni (unt. Dünndarmgeschwür)
K29	Gastritis und Duodenitis
K30	Dyspepsie (Verdauungsstörung, »Reizmagen«)
K31	Sonst. Krankh. des Magens und Duodenums

[158]	DIMDI (2012) ICD-10-GM Version 2012, Kapitel XI - Krankheiten des Verdauungssystems (K00 bis K93), http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/kodesuche/onlinefassungen/htmlgm2012/block-K20-K31.htm (Stand: 13.05.2013)

7.1 Stationäre Versorgung

Für das Jahr 2010 weist die Krankenhausdiagnosestatistik (bei Behandelten mit Wohnsitz in Deutschland) 186.812 stationäre Behandlungsfälle für Gastritis/Duodenitis und peptisches Ulkus (ICD-10: K25 bis K29) aus. Das waren rund ein Viertel mehr Fälle als noch im Jahr 2000. Für die übergeordnete Gruppe der Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duodenums (ICD-10: K20 bis K31) betrug die Steigerung der Fallzahl sogar rund 30%. Die Anzahl der Behandlungsfälle für Krankheiten des Verdauungssystems insgesamt (ICD-10 K00 bis K93) stieg im selben Zeitraum, ebenso wie die aller stationären Behandlungsfälle, nur um 7% bzw. 8% [127].

Auf die stationären Behandlungsfälle wegen Gastritis/Duodenitis und peptischem Ulkus entfielen im Jahr 2010 1,242 Mio. Belegungstage. Trotz gestiegener Fallzahl waren das rund ein Zehntel weniger Belegungstage als 2000. Die durchschnittliche Verweildauer verringerte sich dabei im gleichen Zeitraum von 9,2 Tagen im Jahr 2000 auf 6,6 Tage im Jahr 2010.

7.2 Ambulante Versorgung

7.2.1 An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärztinnen und Ärzte

Die in Tabelle 2 genannten Erkrankungen werden vorwiegend von Allgemeinärztinnen/Allgemeinärzten und hausärztlichen Internistinnen/ Internisten behandelt; sofern spezielle, insbesondere endoskopische Maßnahmen erforderlich sind, durch Gastroenterologinnen/Gastroenterologen bzw. fachärztliche Internistinnen/Internisten ohne Schwerpunkt.

Im Jahr 2011 nahmen 1.942 Fachärztinnen/ Fachärzte (249 Ärztinnen und 1.693 Ärzte) mit der Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie an der vertragsärztlichen Versorgung teil (Stand 31.12.2011). Ein knappes Drittel (603) waren zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigte Ärztinnen/ Ärzte, z.B. in Krankenhäusern [159].

Pro 100.000 der Bevölkerung nahmen 2010 im Durchschnitt 2,28 Gastroenterologinnen/Gastroenterologen an der vertragsärztlichen Versorgung teil (sog. Versorgungsgrad). Dabei gab es zum Teil deutliche regionale Unterschiede zwischen den Bundesländern - von 1,47 bis 5,30. Für die alten Bundesländer lag dieser Versorgungsgrad im Durchschnitt etwa ein Drittel über dem der neuen Länder (im Jahr 2000 noch 89% darüber), ein Unterschied, den es für die fachärztlich tätigen Internist/inn/en insgesamt nicht gibt.

Von 2000 bis 2011 hat sich die Zahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte mit der Schwerpunktbezeichnung »Gastroenterologie« um 70% erhöht (ähnlich wie die der fachärztlich tätigen Internistinnen/ Internisten insgesamt mit 74%). Die Gesamtzahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte hat sich im selben Zeitraum jedoch nur um 10% erhöht (von 126.832 auf 139.538). Das heißt, dass für den Schwerpunkt Gastroenterologie ein überdurchschnittliches Ansteigen erfolgte.

7.2.2 Anteil von Gastritis und Ulkus in der ambulanten Versorgung

Eine Schätzung aus Daten des ADT-Panels für 2005 kommt zu dem Ergebnis, dass pro Quartal in Deutschland etwa 7 Millionen Patientinnen und Patienten wegen Gastritis/Duodenitis, gastroösophagealem Reflux, peptischem Ulkus und/oder Dyspepsie ambulant behandelt werden [160].

Die Diagnose Gastritis/Duodenitis wird in der ambulanten allgemeinmedizinischen und internistischen Versorgung als einer der häufigsten Behandlungsanlässe kodiert. Aus einigen Bundesländern gibt es im Rahmen eines gemeinsamen Länderindikators Angaben unter anderem zum Anteil der Behandlungsfälle, bei denen Gastritis/ Duodenitis (ICD-10: K29) Behandlungsanlass bzw. einer der Behandlungsanlässe war.

Im Versorgungsbereich Nordrhein beispielsweise bewegte sich der Anteil der Diagnose »Gastritis/ Duodenitis« an den Behandlungsanlässen in den Jahren 2002 bis 2011 in allgemeinmedizinisch ausgerichteten Arztpraxen zwischen 5,8% und 7,7% [161]. In Berlin lagen die entsprechenden Zahlen 2004 bis 2007 (jeweils 1. Quartal) zwischen 6,7% und 7,7% [162, 163]. In Berliner hausärztlich-internistischen Praxen waren es zwischen 7,6% und 8,3% (2005 bis 2007, jeweils 1. Quartal).

Auch die Diagnose »Gastroösophageale Refluxkrankheit« (ICD-10: K21) gehört zu den häufigen Behandlungsanlässen. Während die Zahlen aus dem ADT-Panel Nordrhein (einer Stichprobe bestimmter Arztpraxen) für Gastritis (K29) von 2002 bis 2011 vergleichsweise wenig Veränderung des Anteils aufweisen, stieg im gleichen Zeitraum in den allgemeinmedizinischen Praxen der Anteil der Behandlungsfälle mit der Diagnose »Reflux« (K21) von 3,1% auf 7,4% [161].

Auffällig ist, dass die Diagnose »Dyspepsie« (ICD-10: K30) wider Erwarten unter den 30 häufigsten Behandlungsanlässen nicht vorkommt. Eine Analyse der ADT-Panel-Daten fand einen Anteil von weniger als 0,5% und kam zu dem Ergebnis, dass in sehr vielen Fällen stattdessen die Diagnose »Gastritis« (ICD-10: K29) kodiert wurde, was eine Überkodierung von Gastritis bzw. eine Unterkodierung von Dyspepsie bedeuten würde [160]. Dies legten auch Ergebnisse einer Münchener Qualitätsstudie nahe, die bei der Gastroskopie von Patientinnen und Patienten mit Oberbauchbeschwerden wesentlich häufiger die Diagnose »Dyspepsie« registrierte als die Diagnose »Gastritis« [126]. Vermutet wurde, dass diese Über- bzw. Unterkodierung unter anderem mit den Arzneimittelrichtlinien zusammenhängen könnte, nach denen die Verordnung von Protonenpumpenhemmern (PPI) bei der Diagnose »Funktionelle Dyspepsie« nicht indiziert sei [160].

7.3 Endoskopische Untersuchungen

Im Jahr 2011 wurden im Rahmen der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung 1.661.238 Ösophago-Gastroduodenoskopien abgerechnet [164]. Die Anzahl dieser Endoskopien sank in den letzten Jahren leicht von 25 Untersuchungen pro 1.000 GKV-Versicherte im Jahr 2007 auf 24 im Jahr 2011, entprechend einem Rückgang von ca. 4%. Auch hierbei gibt es regionale Unterschiede. So reichte 2009 das Spektrum der Bundesländer von 18 bis 36 ambulanten Gastroskopien pro 1.000 GKV-Versicherte [164, 165]. In den neuen Bundesländern waren es durchschnittlich etwas weniger (22) als in den alten (25).

Die Höhe der Vergütung für eine Ösophago- Gastroduodenoskopie im ambulanten Bereich zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung kann nur ungefähr geschätzt werden. Sie liegt derzeit in der Größenordnung von 80 bis 100. Daraus ist nicht auf einen Anreiz für unangemessene Leistungsausweitungen zu schließen.

Indikationen für diese endoskopische Untersuchung sind nicht nur Gastritis/Duodenitis, peptisches Ulkus bzw. der Verdacht darauf. Sie werden auch aus anderen Gründen bzw. zu diagnostischen Abklärungen durchgeführt. Das trifft insbesondere auch für die stationär durchgeführten diagnostischen Endoskopien zu (z.B. unklare Blutarmut, akute starke abdominelle Beschwerden). Im Rahmen einer sicheren Diagnostik von Gastritis und Ulkus sind sie aber im Allgemeinen üblich. Eine differentialdiagnostische Abklärung bei allen Patientinnen und Patienten mit Oberbauchbeschwerden erscheint jedoch nicht realistisch, auch mit Blick auf die damit verbundenen Beeinträchtigungen der Betroffenen bzw. möglichen Nebenwirkungen der Untersuchung, so dass einer Gastroskopie immer eine Abwägung von potenziellem Nutzen und Schaden vorangehen sollte.

Die Zahl der stationären diagnostischen Ösophago- Gastroduodenoskopien wird seit einigen Jahren in der amtlichen DRG-Statistik der Krankenhäuser ausgewiesen. Für 2010 wurden 1.203.174 solcher Untersuchungen registriert. Seit 2006 war die Zahl um rund 5% gestiegen.

7.4 Arzneimittelanwendung

7.4.1 Ergebnisse von GEDA 2009

In der Studie »Gesundheit in Deutschland aktuell 2009« (GEDA 2009) des Robert Koch-Instituts (siehe auch Abschnitt 5.2) wurden diejenigen, die angaben, dass bei ihnen in den letzten 12 Monaten eine Gastritis/Duodenitis oder ein Magen- bzw. Zwölffingerdarmgeschwür aufgetreten sei, gefragt, welche Behandlung dafür erfolgte (siehe auch Textkasten 3).

Rund 85% gaben an, dass mit ärztlich verordneten Arzneimitteln behandelt wurde, 10% wendeten nur Hausmittel bzw. »selbst gewählte Medikamente« an, 5% gaben an, dass keine Behandlung erfolgte. Diese Verteilung unterschied sich kaum zwischen Frauen und Männern. Hochgerechnet ergibt sich daraus, dass ca. 3,7% der Erwachsenen in den letzten 12 Monaten aufgrund von Gastritis oder peptischem Ulkus entsprechende Medikamente (siehe Abschnitt 2.5.2) ärztlich verordnet wurden.

7.4.2 Entwicklung der Verordnungsmengen

Abbildung 12 zeigt einen starken Anstieg der Verordnungsmengen von Ulkustherapeutika, speziell von Protonenpumpeninhibitoren (PPI), deren Einführung seit den 1990er-Jahren zudem allmählich zur Verdrängung von Antazida und H2-Antagonisten führte.

zur Tabelle mit Werten

Abbildung 12

Die folgende Abbildung stellt die Entwicklung der Verordnungsmengen verschiedener Ulkustherapeutika in der Gesetzlichen Krankenversicherung von Neunzehnhundertsiebenundneunzig bis Zweitausendzehn, in Millionen definierten Tagesdosen schräg D D D Klammer auf Angaben in den für Deutschland Zweitausendsechs aktualisierten D D D Klammer zu in einem Liniendiagramm dar. Quelle sind Mössner J Klammer auf Zweitausendsieben Klammer zu Magen Darm Mittel und Laxantien. In: Schwabe U, Paffrath D Klammer auf Herausgeber Klammer zu Arzneiverordnungsreport Zweitausendsieben Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer Verlag, Berlin, Seite 667 bis 694 und Mössner J Klammer auf Zweitausendelf Klammer zu Magen Darm Mittel und Laxantien. In: Schwabe U, Paffrath D Klammer auf Herausgeber Klammer zu Arzneiverordnungsreport Zweitausendelf Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, Seite 699 bis 728. Auf der Y Achse werden in Zweihundertfünfzigerschritten die Millionen D D D von 0 bis 2.500 gezeigt. Auf der X Achse werden die Jahre von Neunzehnhundertsiebenundneunzig bis Zweitausendzehn jährlich dargestellt. Das Diagramm besteht aus drei Linien: Linie 1: Antazida, Linie 2: H 2 Antagonisten, Linie 3: Protonenpumpenhemmer Klammer auf P P I Klammer zu. Linie 1 beginnt Neunzehnhundertsiebenundneunzig bei 72, fällt dann stetig bis Zweitausenddrei auf 7 und steigt dann bis Zweitausendzehn ganz leicht wieder auf 10 an. Linie 2 beginnt bei 205 Neunzehnhundertsiebenundneunzig, steigt bis Neunzehnhundertneunundneunzig leicht auf 218 an und fällt dann bis Zweitausendzehn auf 96. Linie 3 beginnt Neunzehnhundertsiebenundneunzig bei 192 und steigt dann stetig bis Zweitausendzehn auf 2.272 an. Das Diagramm zeigt einen deutlichen Anstieg von Protonenpumpenhemmer, deren Einführung in den Neunzehnhundertneunziger Jahren zudem allmählich zur Verdrängung von Antazida und H 2 Antagonisten führte. Die ist ein Anstieg von mehr als 1.000 Prozent. Dagegen hat sich die Verordnung von H 2 Antagonisten halbiert. Die früher eingesetzten Antazida sind zudem seit Zweitausendvier in der Gesetzlichen Krankenkasse nur noch sehr eingeschränkt verordnungsfähig, da diese mittlerweile freiverkäuflich sind und so in der Selbstmedikation eine größere Rolle spielen. Die Informationen aus dieser Abbildung werden gegebenenfalls auch im Text erläutert. Hinweis, falls Sie die Abbildung als Einzelfundstelle aus der Trefferliste gewählt haben: Sie stammt aus dem Themenheft 55 Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, den Sie über den Link Verwandte, mit separater Stichwortsuche (Alt-Taste + Taste S) oder mit Hilfe des Links unterhalb der Tabelle erreichen können. Wenn der Fokus auf der Grafik steht, kann zudem mit der Eingabe-Taste eine Tabelle mit den Werten, die der Grafik zugrunde liegen, geöffnet werden. Hierzu wird ein neues Browser-Fenster geöffnet. Ende der Abbildungsbeschreibung.

Die PPI-Verordnungen in der GKV stiegen von 192 Mio. DDD (defined daily dose - definierte Tagesdosen) im Jahr 1997 auf 2.272 Mio. DDD im Jahr 2010. Das ist ein Anstieg von mehr als 1.000%. Verordnungen von Arzneimitteln aus der Gruppe der H2-Rezeptorantagonisten hatten sich im selben Zeitraum ungefähr halbiert, auf 96 Mio. DDD im Jahr 2010. Die früher ebenfalls breiter eingesetzten Antazida sind zudem seit 2004 in der GKV nur noch sehr eingeschränkt verordnungsfähig, entsprechend sind die Verordnungsmengen sehr gering (10 Mio. DDD im Jahr 2010). Da Antazida freiverkäuflich sind, spielen sie im Rahmen der Selbstmedikation durchaus weiterhin eine Rolle.

Da die H. pylori-Eradikationsbehandlungen mit einer Kombination von mehreren unterschiedlichen Medikamenten erfolgen, die jeweils auch für andere Indikationen eingesetzt werden, lassen sich die spezifischen Verordnungsmengen nicht zuordnen, außer bei ZacPac®, einem Kombinationspräparat, das speziell für die »französische« Tripeltherapie (siehe 4.5) eingesetzt wird. Dessen jährliche Verordnungsmengen in der GKV betrugen laut Arzneiverordnungsreport in den Jahren 2002 bis 2010 zwischen 1,0 und 1,5 Mio. DDD und geben keinen Hinweis auf aktuell ansteigende Anzahlen der Eradikationsbehandlungen.

PPI gehören inzwischen zu den am meisten verordneten Arzneimitteln überhaupt. Wie Abbildung 13 zeigt, betrifft die Steigerung der PPI-Verordnungsmengen alle, insbesondere aber die höheren Altersgruppen der Erwachsenen. Seit Sommer 2009 sind einige PPI (Omeprazol und Pantoprazol) in beschränkter Packungsgröße auch zum freien Verkauf zugelassen. Dabei wird im Rahmen der Selbstmedikation eine nur kurzzeitige Anwendung empfohlen.

Dass der Kostenanstieg für die verordneten Ulkustherapeutika, insbesondere für die PPI, in den vergangenen Jahren nicht genauso stark ausfiel wie der Mengenanstieg, liegt unter anderem daran, dass sich der Anteil der preiswerteren Generika (wirkstoffgleiche Nachahmerpräparate) erhöht hat. Betrugen die durchschnittlichen Kosten je DDD der PPI für die GKV z.B. im Jahr 2006 noch 0,85, so waren es 2010 nur noch 0,39 [166, 167].

Auf Ulkustherapeutika-Verordnungen entfielen 2010 in der GKV Kosten von 927 Millionen Euro. In den Jahren davor lagen diese teilweise sogar deutlich über einer Milliarde Euro. Viele Jahre lang wurden im Rahmen der Bemühungen um Kostendämpfung die hohen Kosten der PPI und die großen Einsparpotenziale durch stärkere Verordnung von Generika thematisiert (z.B. [168]). Entsprechend waren die höchsten Zuwachsraten der PPI-Verordnungen bei den preiswertesten Generika zu verzeichnen; folglich haben sich die Einsparpotenziale reduziert, sie sind aber noch nicht ausgeschöpft [169].

zur Tabelle mit Werten

Abbildung 13

Die folgende Abbildung stellt die verordneten Tagesdosen von Ulkustherapeutika Klammer auf A T C Code A 02 Klammer zu in der Gesetzlichen Krankenversicherung Zweitausendsechs und Zweitausendzehn nach Altersgruppen, definierte Tagesdosen Klammer auf D D Klammer zu pro Versicherte in einem Liniendiagramm dar. Quelle ist Coca V, Nink K, Schröder H Klammer auf Zweitausendsieben Klammer zu Arzneimittelverordnungen nach Alter und Geschlecht. In: Schwabe U, Paffrath D Klammer auf Herausgeber Klammer zu Arzneiverordnungs-Report Zweitausendsieben Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer Verlag, Berlin, Seite 919 bis 932 und Coca V, Nink K Klammer auf Zweitausendelf Klammer zu Arzneimittelverordnungen nach Alter und Geschlecht. In: Schwabe U, Paffrath D Klammer auf Herausgeber Klammer zu Arzneiverordnungsreport Zweitausendelf Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, Seite 943 bis 957. Auf der Y Achse werden in Zwanzigerschritten die Tagesdosen von 0 bis 140 gezeigt. Auf der X Achse werden folgende Altersgruppen dargestellt: 0 bis 4 Jahre, 5 bis 9 Jahre, 10 bis 14 Jahre, 15 bis 19 Jahre, 20 bis 24 Jahre, 25 bis 29 Jahre, 30 bis 34 Jahre, 35 bis 39 Jahre, 40 bis 44 Jahre, 45 bis 49 Jahre, 50 bis 54 Jahre, 55 bis 59 Jahre, 60 bis 64 Jahre, 65 bis 69 Jahre, 70 bis 74 Jahre, 75 bis 79 Jahre, 80 bis 84 Jahre, 85 bis 89 Jahre, 90 Jahre und älter. Das Diagramm besteht aus zwei Linien. Linie 1: Zweitausendsechs, Linie 2: Zweitausendzehn. Linie 1 beginnt in der Altersgruppe der 0 bis 4 Jährigen bei 0 Komma 1 Tagesdosen steigt dann bis zur Altersgruppe der 30 bis 34 Jährigen leicht auf 4 Komma 7 Tagesdosen an, steigt dann bis zur Altersgruppe der 80 bis 84 Jährigen etwas stetiger auf 62 Komma 3 Tagesdosen an und fällt dann bis zur Altersgruppe der 90 Jährigen und älter auf 60 Komma 9 Tagesdosen. Linie 2 beginnt in der Altersgruppe der 0 bis 4 Jährigen bei 0 Komma 4 Tagesdosen, steigt dann bis zur Altersgruppe der 20 bis 24 Jährigen leicht auf 3 Komma 7 Tagesdosen an, steigt dann bis zur Altersgruppe der 85 bis 90 Jährigen stetig auf 122 Komma 9 Tagesdosen an und fällt dann bis zur Altersgruppe der 90 Jährigen und älter auf 113 Komma 8. Es ist deutlich zu erkennen, dass die verordneten Tagesdosen Zweitausendzehn zu Zweitausendsechs stark angestiegen sind. Auch kann man erkennen, dass in den höheren Altersgruppen die Verordnung weit aus höher ist. Die Arzneimittel gehören mittlerweile zu den meist verordneten Medikamenten. Die Informationen aus dieser Abbildung werden gegebenenfalls auch im Text erläutert. Hinweis, falls Sie die Abbildung als Einzelfundstelle aus der Trefferliste gewählt haben: Sie stammt aus dem Themenheft 55 Gastritis, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, den Sie über den Link Verwandte, mit separater Stichwortsuche (Alt-Taste + Taste S) oder mit Hilfe des Links unterhalb der Tabelle erreichen können. Wenn der Fokus auf der Grafik steht, kann zudem mit der Eingabe-Taste eine Tabelle mit den Werten, die der Grafik zugrunde liegen, geöffnet werden. Hierzu wird ein neues Browser-Fenster geöffnet. Ende der Abbildungsbeschreibung.

Ferner wurden ab 2006 für Deutschland einige DDD (hier im Sinne von empfohlenen Tagesdosen) für PPI-Analogpräparate gesenkt (z.B. bei Pantoprazol von 40mg auf 20mg), was zusätzlich zu einer Kostenreduktion beitragen könnte.

Die Wirksamkeit der unterschiedlichen Wirkstoffe der diversen PPI-Präparate wird weitgehend als gleichwertig angesehen. Diskutiert werden Unterschiede bei möglichen Interaktionen mit anderen Arzneimitteln, was zum Beispiel eine Bedeutung bei Älteren hat, die mehrere Medikamente, und diese zum Teil langfristig, einnehmen.

Es gibt Hinweise darauf, dass das Absetzen der PPI bzw. das Unterbrechen der Einnahme insbesondere nach langzeitiger Anwendung sehr schwierig sein kann (z.B. [170], 171]). Auch deshalb erscheinen sorgsame Indikationsstellung, angemessene Dosierungen, gegebenenfallls intermittierende Einnahme und evtl. auch Versuche von schrittweiser Dosisreduktion wichtig.

7.4.3 Indikationen für PPI und Angemessenheit der Verordnungen

Ein wichtiger Diskussionspunkt ist, ob die PPI in Bezug auf Indikation, Dosierung und Anwendungsdauer medizinisch angemessen aber auch wirtschaftlich eingesetzt werden. Dabei wird über die Gründe der starken Mengenausweitung der vergangenen Jahre und mögliche Anhaltspunkte für Über-, Unter- und/oder Fehlversorgung diskutiert.

Relativ unstrittig erscheint in dieser Diskussion, dass die erhebliche Mengenausweitung der PPI-Verordnungen nicht allein aus Veränderungen der Morbidität erklärt werden kann. Der Arzneiverordnungsreport konstatiert, dass der vermehrte klinische Einsatz der PPI einerseits deren Wirksamkeit bei Ulkuskrankheit, Refluxkrankheit und bei der Prävention von NSAR/ASS-Nebenwirkungen widerspiegelt, andererseits aber die Refluxerkrankung sicher nicht so stark zugenommen hat und die H. pylori-Verbreitung sogar abnimmt. Angenommen wird deshalb, dass die PPI auch bei der sehr häufigen funktionellen Dyspepsie eingesetzt werden, obwohl für diese Indikation die wissenschaftliche Evidenz nur durch wenige Studien gestützt wird [167].

Der Arzneimittelatlas 2008 vermutete, dass angesichts der gesunkenen Preise für die PPI die Indikationen für die Verordnungen weniger restriktiv als in der Vergangenheit gestellt wurden, sah aber 2008 keinen Grund, den Verbrauch als Überversorgung zu interpretieren [172].

Die Muster der PPI-Verordnungen untersuchte auch die Gmünder Ersatzkasse (GEK) anhand der Verordnungsdaten ihrer GKV-Versicherten [168]. Von den Versicherten, die ein PPI verordnet bekamen erhielten pro Jahr 53% eine Verordnung, 18% zwei, 10% drei und 19% vier und mehr Verordnungen. Für diejenigen, die über einen Zeitraum von vier Quartalen PPI verordnet bekamen, wurden alle für sie kodierten Diagnosen betrachtet. 18% dieser Diagnosen betrafen das Verdauungssystem, 15% das Muskel-Skelett-System (Zahlen von 2004). Die Analyse wertet dies als Hinweis da rauf, dass PPI keineswegs überwiegend im Rahmen der Hauptindikationen »Gastritis und Duodenitis« sowie »Gastroösophageale Refluxkrankheit« eingesetzt werden, sondern zu einem großen Teil auch als Begleitmedikation für NSAR bzw. zur Verbesserung von deren Magenverträglichkeit dient [168].

Als wünschenswert sieht diese Analyse unter anderem, dass die Therapieempfehlungen für die jeweiligen Indikationen in Bezug auf die Dosierung und Anwendungsdauer differenzierter formuliert werden und dass die Versorgungsforschung mögliche Defizite im Umgang mit diesen Arzneimitteln aufdecken solle, um Effizienzpotenziale besser auszuschöpfen und eventuelle Über-, Unter- und Fehlversorgung zu verringern [168]. Eine wichtige Frage sei dabei, welche Dosierungs- und Verordnungsempfehlungen für eine »sekundäre« Begleitmedikation zu NSAR/ASS gelten sollen - im Unterschied zur »primär« vorgesehenen Anwendung bei gastrointestinalen Erkrankungen.

Auch das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) befasste sich mit dem Thema PPI-Verordnungen und organisierte dazu 2006 einen Expertenworkshop [126]. Die Verordnung von PPI sei bei allen Diagnosen ICD-10: K21 bis K30 (siehe Tabelle 2) offensichtlich das Mittel der Wahl. Die Menge der verordneten PPI lasse eine probatorische (versuchsweise) Behandlung fast aller Patientinnen und Patienten mit diesen Krankheitsbildern vermuten [173]. Die Verordnungsmengen legten nahe, dass es bei PPI-Verordnungen einen großen Anteil von Langzeitbehandlungen und Wiederholungsverordnungen gebe [126].

Als ein weiterer Erklärungsansatz für die großen und anhaltend wachsenden Verordnungsmengen wird auch ein unangemessener Einsatz von PPI in Krankenhäusern diskutiert, insbesondere wenn die PPI im ambulanten Bereich nach der Entlassung nicht abgesetzt werden bzw. keine schrittweise Dosisreduktion (step-down) versucht wird. Es wird zudem diskutiert, dass PPI gerade in der Langzeitanwendung oft in zu hohen Dosierungen eingesetzt würden und dass nach einer Akutbehandlung bei Reflux- und Ulkuskrankheit oft keine Dosisreduktion erfolge [174, 175].

Diese Problematik wird auch in anderen Ländern diskutiert (z.B. [176]). Studien in Großbritannien und den USA ergaben, dass dort ein sehr großer Teil aller stationär Behandelten im Krankenhaus PPI erhielt und mit dieser Verordnung entlassen wurde, wobei sehr oft keine Begründung dafür angegeben bzw. keine Hinweise auf die Anwendungsdauer mitgegeben wurden.

Auch eine Studie von 2006/07 aus Mecklenburg-Vorpommern stützt die Vermutung, dass es auch hierzulande Probleme mit evtl. unangemessenem Einsatz der PPI im Krankenhaus gibt, jedenfalls hinsichtlich nicht hinreichend begründeter Entlassungsmedikation und Weiterverordnung. In mehr als der Hälfte der Fälle gab es in den Entlassungsbriefen keine Begründung für die empfohlene Weiterbehandlung mit PPI, bzw. nur in einem Drittel der Fälle erfolgte die Angabe einer von der Studie als adäquat bewerteten Indikation. Rund zwei Drittel aller PPI-Verordnungen aus dem Krankenhaus wurden mindestens einen Monat lang durch die Hausärztinnen/Hausärzte fortgeführt [177].

7.5 Krankheitskosten

Die Krankheitskostenrechnung des Statistischen Bundesamts weist als sogenannte direkte Kosten für 2008 von insgesamt 254.280 Mio. € den Krankheiten des Verdauungssystems (ICD 10: K00 bis K93) 34.814 Mio.€ zu, darunter den Krankheiten des Ösophagus, des Magens und des Duodenums (ICD-10: K20 bis K31) 3.600 Mio.€. (Eine feinere Untergliederung der Krankheiten wird nicht gerechnet). Einrichtungsbezogen wurden von den o.g. 3.600 Mio.€ den Krankenhäusern 766 Mio.€, den Arztpraxen 816 Mio.€ und den Apotheken 1.420 Mio.€ zugeordnet [178].

Von 2002 bis 2008 stiegen die der Krankheitengruppe K20 bis K31 zugeordneten Kosten um rund 20%, das ist etwas mehr als der Anstieg insgesamt mit 16%. Verglichen mit der Kostenentwicklung für alle Krankheiten stiegen für K20 bis K31 die Kosten für Arztpraxen mit 29% versus 23% und besonders für Krankenhausbehandlung mit 45% versus 14% überproportional. Das weist auf eine gestiegene Bedeutung dieser Krankheitsgruppe hin. Welchen Anteil dabei Gastritis/Duodenitis und peptisches Ulkus haben (K25 bis K29), kann nur teilweise geschätzt werden. Ihr Anteil der stationären Belegungstage bezogen auf K20 bis K31 betrug immerhin 70% (Zahlen von 2010) [127].

Die Kosten für Apotheken (dazu gehören die Arzneimittelkosten) waren für die Guppe K20 bis K31 im Jahr 2008 jedoch nur 5% höher als 2002. Das ist eine geringere Steigerung als für alle Krankheiten insgesamt mit 19%.

8 Ausblick

Es ist anzunehmen, dass in Deutschland aufgrund des beschriebenen Kohorteneffekts die Verbreitung von H. pylori weiter zurückgehen wird. Der Rückgang dieses Risikos für Gastritis und gastroduodenale Ulzera könnte allerdings mehr als aufgewogen werden durch eine vermutlich weitere Zunahme des Verbrauchs von potenziell magenschädlichen Arzneimitteln insbesondere von NSAR und ASS. Angesichts der steigenden Anzahl Älterer in der Bevölkerung kann von einer entsprechenden Zunahme an potenziellen Indikationen für diese Arzneimittelanwendungen, z.B. für einen gefäßprotektiven ASS-Einsatz, ausgegangen werden.

Die Anteile der beiden derzeitigen Hauptrisikofaktoren (H. pylori und Arzneimittelnebenwirkungen) für Gastritis und Ulkus werden sich vermutlich weiter verändern, wobei auch die Einflüsse von weiteren Risiken wie Ernährungsweise, Stress und Tabakkonsum nicht zu vernachlässigen sind.

Wie sich das Auftreten und die Krankheitslast von Gastritis und Ulkus weiter entwickeln, wird wesentlich von der Dynamik der Risikofaktoren abhängen. Es spricht vieles dafür, dass - sowohl für die individuellen Fälle als auch für die epidemiologischen Aspekte - dem Zusammenwirken der vielfältigen Einflussfaktoren, z.B. von H. pylori mit Stress und Ernährung, stärkere Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte.

Eine mögliche Verringerung der Krankheitslast könnte vermutlich durch die Beeinflussung der NSAR/ASS-Verschreibungsmuster erreicht werden.

Wünschenswert wäre, dass Komplikationen noch besser vorgebeugt werden kann sowie die Sterblichkeit insbesondere bei komplizierten Krankheitsfällen verringert wird. Dabei wäre es unter anderem hilfreich, noch besser bzw. präziser zu wissen, bei welchen individuellen Risikokonstellationen verstärkt mit Komplikationen zu rechnen ist.

Vor allem mit den Protonenpumpenhemmern (PPI) stehen hochwirksame Arzneimittel zur Therapie und auch zur Prävention von Gastritis und gastroduodenalen Ulzera zur Verfügung. Die enorme Steigerung ihrer Verordnungsmengen seit der Einführung in den 1990er-Jahren ist zu einem Teil aus dem begleitenden Einsatz als Magenschutz bei der Anwendung von NSAR/ASS zu erklären. Häufig werden sie auch bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit eingesetzt. Anzunehmen ist, dass die PPI verbreitet auch bei funktioneller Dyspepsie zum Einsatz kommen.

Abgesehen von den hohen Kosten (deren Anstieg jedoch unter anderem durch verstärkten Generikaeinsatz gebremst wurde) wird der so stark verbreitete und weiter zunehmende Einsatz der PPI wegen deren auch langfristigen Nebenwirkungen inzwischen hinterfragt. Diskutiert wird, in welchen Dosierungen und welchen Anwendungsdauern bei welchen Indikationen die PPI verordnet werden sollten und wie eine angemessene Verschreibungspraxis erreicht werden kann. Ein Hauptproblem ist, dass es noch sehr viele Unklarheiten über optimale Dosierungen und Anwendungsdauern der PPI für die verschiedenen Indikationen gibt. Zudem müssten solche Erkenntnisse in die Praxis umgesetzt werden. Wünschenwert ist sicher ein sinnvoller, aber auch maßvoller Einsatz sowohl der NSAR/ASS als auch der PPI.

Auch in Bezug auf Helicobacter pylori gibt es noch viele offene Fragen, z.B. zu den Faktoren, die die Besiedlung beeinflussen und zu denen, die die Pathogenität dieses Erregers erhöhen. Die Resistenzentwicklung von H. pylori gegen die angewendeten Antibiotika muss weiterhin beobachtet werden, unter anderem, damit Therapieschemata angepasst werden können.

Im Zusammenhang mit der weiteren Erforschung des mikrobiellen Ökosystems des Menschen und den Folgen seiner Veränderung ist auch die Frage interessant, in welchen Zusammenhängen H. pylori mit anderen Erkrankungen steht, und ob dies eventuell zu einer neuen Bewertung des Faktors Helicobacter führen kann.

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171	McKay AB (2008) Overprescribing PPIs. An old problem. BMJ 336: 109
172	Häussler B, Höer A, Hempel E et al. (2008) Arzneimittelatlas 2008. Der Arzneimittelverbrauch in der GKV. Urban & Vogel. München
173	Brenner G (2008) Die Verordnungsmenge von Protonenpumpenhemmern vor dem Hintergrund behandelter Patienten mit Krankheiten des Oesophagus, des Magens und des Duodenums. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 102(2): 122 bis 124
174	Böhler D, Neumann KH (2010) Der deutsche Arzneimittelmarkt. Reform- oder neuordnungsbedürftig? In: BARMER GEK Gesundheitswesen aktuell 2010. Beiträge und Analysen. S. 192 bis 210
175	Kassenärztliche Vereinigung Bayern (KVB) (Stand 2010) Arzneimittel im Blickpunkt Nr. 18/2009. Protonenpumpeninhibitoren auf dem Vormarsch. http://www.kvb.de/fileadmin/kvb/dokumente/Praxis/Verordnung/Blickpunkt/KVB-100.825-WIS-Protonenpumpeninhibitoren-auf-dem-Vormarsch-AiB-Ausgabe-18-Version02.pdf (Stand: 13.05.2013)
176	Forgacs I, Loganayagam A (2008) Overprescribing proton pump inhibitors is expensive and not evidence based. BMJ 336: 2 to 3
177	Ahrens D, Chenot JF, Behrens G et al. (2010) Appropriateness of treatment recommendations for PPI in hospital discharge letters. Eur J Clin Pharmacol 66: 1,265 to 1,271
178	Statistisches Bundesamt, Krankheitskostenrechnung (2012) Krankheitskosten in Mio. Euro für Deutschland www.gbe-bund.de

10 Glossar


analgetisch	schmerzlindernd

Antazida	Magensäure bindende Arzneimittel

antiphlogistisch	entzündungshemmend

ASS	Acetylsalizylsäure (Arzneimittel, z.B. Aspirin®)

Atrophie, atrophisch	Gewebeschwund

Bikarbonat	Salz der Kohlensäure, im Gegensatz bzw. als Ausgleich zur Magensäure basisch wirkend

Biopsie	Entnahme einer Gewebeprobe

CAG	Abk. für chronische atrophische Gastritis

Cox-2-Hemmer, Coxibe	Medikamentengruppe; selektive NSAR, die vorzugsweise das Cox-2-Enzym hemmen

DDD, defined daily dose	»definierte Tagesdosis«, angenommene durchschnittliche Tagesdosis eines Arzneimittels

Endoskopie, endoskopisch	Diagnose (und ggf. Therapie) in Körperhöhlen mit entsprechenden Instrumenten

Gastroenterologie	Teilgebiet der Inneren Medizin, welches sich speziell mit dem Verdauungssystem befasst

gastrointestinal	Magen und Darm betreffend

Gastroskopie, Gastroduodenoskopie	»Magenspiegelung«, endoskopische Untersuchung, die meist Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm umfasst

GKV	gesetzliche Krankenversicherung

Helicobacter pylori	im menschlichen Magen siedelnde Bakterienspezies

histologisch	feingeweblich

Läsion	eigentlich »Verletzung«, hier im Sinne eines oberflächlichen Gewebedefekts

metaplastisch	Zellveränderung, Umwandlung einer Gewebeart in eine andere (z.B. tumoröse)

Mukosa	Schleimhaut, z.B. Magenschleimhaut

NSAR, NSAID	nichtsteroidale Antiphlogistika/Antirheumatika engl. non-steroidal antiinflammatory drugs

obere gastrointestinale Blutung	Blutung aus Speiseröhre, Magen oder Zwölffingerdarm

pathogen, Pathogenität	krankmachend, das Potenzial krank zu machen

peptisches Ulkus	zusammenfassend für Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre

PKV	private Krankenversicherung

PPI	Protonenpumpeninhibitoren, Protonenpumpenhemmer, »Säureblocker«

Pylorus	Magenausgang, Magenpförtner

Rebound	(verstärktes) Wiederauftreten einer Erkrankung nach Absetzen eines Arzneimittels

tNSAR	Medikamentengruppe; traditionelle/nichtselektive NSAR (im Gegensatz zu den »selektiven« Coxiben)

Ulkus, gastroduodenales Ulkus, Plural: Ulzera	Geschwür; im Magen oder Zwölffingerdarm; Gewebedefekt bis ins Schleimhautuntergewebe

ulzerogen	die Entwicklung von Geschwüren (Ulzera) begünstigend

Virulenz	Infektionskraft eines Erregers

Tabellen mit Werten aus den Abbildungen 1 bis 4

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**Entwicklung der Verordnungsmengen für traditionelle/nichtselektive NSAR und Coxibe in Millionen DDD (defined daily dose, definierte Tagesdosen) in der GKV von 2001 bis 2010**
Quelle: [33]
tNSAR		Coxibe
2001	712	70
2002	731	94
2003	756	134
2004	707	165
2005	801	54
2006	796	50
2007	846	63
2008	879	69
2009	905	73
2010	915	84

[33]	Böger RH, Schmidt G (2011). Antirheumatika und Antiphlogistika. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.) Arzneiverordnungs-Report 2011 - Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, S. 441 bis 461

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**Verordnete Tagesdosen von Antiphlogistika/Antirheumatika (ATC-Code M01) in der GKV 2006 und 2010 nach Altersgruppen; definierte Tagesdosen (DDD) pro Versicherte**
Quelle: [41, 42]
2006		2010
0 bis 4 Jahre	2,4	5,7
5 bis 9 Jahre	2,5	5,0
10 bis 14 Jahre	1,5	2,2
15 bis 19 Jahre	2,2	3,0
20 bis 24 Jahre	2,5	3,4
25 bis 29 Jahre	3,2	4,3
30 bis 34 Jahre	4,4	5,7
35 bis 39 Jahre	5,9	8,5
40 bis 44 Jahre	8,1	11,0
45 bis 49 Jahre	10,9	14,4
50 bis 54 Jahre	16,2	18,8
55 bis 59 Jahre	22,5	24,2
60 bis 64 Jahre	22,8	25,6
65 bis 69 Jahre	25,6	30,0
70 bis 74 Jahre	30,2	30,5
75 bis 79 Jahre	33,4	33,7
80 bis 84 Jahre	32,0	32,2
85 bis 89 Jahre	28,4	30,2
90 Jahre und älter	27,5	25,1

41	Coca V, Nink K, Schröder H (2007) Arzneimittelverordnungen nach Alter und Geschlecht. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg) Arzneiverordnungs- Report 2007 - Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, S. 919 bis 932
42	Coca V, Nink K (2011) Arzneimittelverordnungen nach Alter und Geschlecht. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg) Arzneiverordnungs- Report 2011 - Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, S. 943 bis 957

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**Entwicklung der Verordnungsmengen für antithrombotische Mittel in Millionen DDD (defined daily dose, definierte Tagesdosen) in der GKV von 2001 bis 2010**
Quelle: [47]
Thrombozyten- aggregationshemmer		Antikoagulantien
2001	1.072	242
2002	1.135	266
2003	1.266	305
2004	608	299
2005	679	337
2006	674	362
2007	686	392
2008	717	428
2009	742	458
2010	801	486

[47]	Hein L (2011) Antithrombotika und Antihämorrhagika. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg) Arzneiverordnungs- Report 2011 - Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, S. 421 bis 439

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**Verordnete Tagesdosen von antithrombotischen Mitteln (ATC-Code B01) in der GKV 2006 und 2010 nach Altersgruppen, definierte Tagesdosen (DDD) pro Versicherte**
Quelle: [41 , 42]
2006		2010
0 bis 4 Jahre	0,1	0,3
5 bis 9 Jahre	0,2	0,1
10 bis 14 Jahre	0,4	0,2
15 bis 19 Jahre	0,5	0,6
20 bis 24 Jahre	0,8	0,8
25 bis 29 Jahre	1,0	1,2
30 bis 34 Jahre	1,3	1,6
35 bis 39 Jahre	1,7	2,4
40 bis 44 Jahre	3,0	3,8
45 bis 49 Jahre	5,9	6,5
50 bis 54 Jahre	11,3	11,3
55 bis 59 Jahre	19,3	19,1
60 bis 64 Jahre	24,9	27,7
65 bis 69 Jahre	36,0	44,8
70 bis 74 Jahre	50,2	55,2
75 bis 79 Jahre	60,8	72,5
80 bis 84 Jahre	61,2	80,0
85 bis 89 Jahre	52,8	79,8
90 Jahre und älter	41,3	62,3

41	Coca V, Nink K, Schröder H (2007) Arzneimittelverordnungen nach Alter und Geschlecht. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg) Arzneiverordnungs- Report 2007 - Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, S. 919 bis 932
42	Coca V, Nink K (2011) Arzneimittelverordnungen nach Alter und Geschlecht. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg) Arzneiverordnungs- Report 2011 - Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, S. 943 bis 957

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**Verbreitung von *H. pylori* bei Erwachsenen in Deutschland, Anteil der Untersuchten mit *H. pylori*-Antikörpern nach Region und Altersgruppen**
Quelle: : RKI, BGS98 n= 6.748 [102]
West		Ost
18 bis 29 Jahre	20,8%	25,4%
30 bis 39 Jahre	27,5%	38,7%
40 bis 49 Jahre	36,9%	54,2%
50 bis 59 Jahre	43,0%	55,6%
60 bis 69 Jahre	55,3%	64,4%
70 bis 79 Jahre	59,0%	67,1%

[102]	Seher C, Thierfelder W, Dortschy R (2000) Helicobacter pylori - Prävalenz in der deutschen Bevölkerung. Gesundheitswesen 62(11): 598 bis 603

zurück zur Abbildung 7

**Verbreitung von *H. pylori* bei Kindern und Jugendlichen, Anteil der Untersuchten mit *H. pylori*-Antikörpern nach Geschlecht und Alter**
Quelle: RKI, KiGGS 2003 bis 2006, n= 14.102 [104]
Mädchen		Jungen
1 bis 2 Jahre	0,9%	1,4%
3 bis 6 Jahre	2,8%	3,6%
7 bis 10 Jahre	5,6%	5,1%
11 bis 13 Jahre	8,1%	9,3%
14 bis 17 Jahre	10,8%	11,9%

[104}	Seher C, Dortschy R, Thierfelder W et al. (unpublished) Seroprävalenz von Helicobacter pylori bei Kindern und Jugendlichen - Ergebnisse des Gesundheitssurveys für Kinder und Jugendliche (KiGGS) in Deutschland. Robert Koch-Institut, unveröffentlichter Bericht

zurück zur Abbildung 8

Verbreitung (12-Monats-Prävalenz und Lebenszeitprävalenz) von Gastritis/Duodenitis in der Bevölkerung; Anteil der Erwachsenen, die nach eigener Angabe jemals eine (ärztlich festgestellte) Schleimhautentzündung im Magen oder Zwölffingerdarm hatten (darunter in den letzten 12 Monaten) nach Alter und Geschlecht
Quelle: RKI, GEDA 2009, n= 21.262
jemals		darunter in den letzten 12 Monaten
Frauen
18 bis 29 Jahre	12,7%	4,8%
30 bis 44 Jahre	22,5%	4,2%
45 bis 64 Jahre	28,3%	6,0%
65 Jahre und älter	24,7%	5,3%
Männer
18 bis 29 Jahre	4,5%	1,6%
30 bis 44 Jahre	14,4%	2,6%
45 bis 64 Jahre	22,7%	4,2%
65 Jahre und älter	24,6%	2,7%

zurück zur Abbildung 9

Verbreitung (Lebenszeitprävalenz) von peptischem Ulkus; Anteil der Erwachsenen, die angaben, jemals ein (ärztlich festgestelltes) Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür gehabt zu haben; BGS98 und GEDA 2009 nach Altersgruppen und Geschlecht
Quelle: RKI, BGS98 und GEDA 2009
BGS98		GEDA 2009
Frauen
18 bis 29 Jahre	1,2%	0,9%
30 bis 44 Jahre	4,1%	2,5%
45 bis 64 Jahre	9,8%	7,8%
65 Jahre und älter	10,1%	11,8%
Männer
18 bis 29 Jahre	2,4%	0,9%
30 bis 44 Jahre	4,5%	4,3%
45 bis 64 Jahre	13,5%	9,4%
65 Jahre und älter	18,9%	14,8%

zurück zur Abbildung 10

**Anteile der von Gastritis/Duodenitis oder Ulkus in den letzten 12 Monaten Betroffenen nach Stärke der Belastung durch die Beschwerden nach Alter und Geschlecht, n= 920 von insgesamt 21.262**
Quelle: RKI, GEDA 2009
stark		mäßig	geringfügig
Frauen
18 bis 44 Jahre	41,9%	38,8%	19,3%
45 bis 64 Jahre	34,1%	42,9%	23,0%
65 Jahre und älter	31,0%	52,5%	16,5%
Männer
18 bis 44 Jahre	41,5%	39,1%	19,3%
45 bis 64 Jahre	24,4%	42,8%	32,8%
65 Jahre und älter	23,7%	37,7%	38,7%

zurück zur Abbildung 11a

**Anteil GEK-versicherter Frauen, denen im Jahr 2006 die ICD-10-Diagnosen K29, K25 bis K28, bzw. K25 bis K29 insgesamt zugewiesen wurden, nach Alter und Diagnosecodes**
Quelle: GEK, ISEG
K29		K25 bis K28	K25 bis K29
unter 1 Jahr	0,27%	0,00%	0,27%
1 bis 4 Jahre	1,10%	0,01%	1,11%
5 bis 9 Jahre	1,13%	0,01%	1,14%
10 bis 14 Jahre	1,97%	0,03%	1,98%
15 bis 19 Jahre	6,25%	0,27%	6,38%
20 bis 24 Jahre	7,92%	0,41%	8,09%
25 bis 29 Jahre	6,93%	0,52%	7,20%
30 bis 34 Jahre	6,24%	0,56%	6,53%
35 bis 39 Jahre	6,48%	0,68%	6,80%
40 bis 44 Jahre	6,81%	0,85%	7,25%
45 bis 49 Jahre	7,82%	1,21%	8,48%
50 bis 54 Jahre	9,15%	1,58%	10,06%
55 bis 59 Jahre	10,15%	1,98%	11,21%
60 bis 64 Jahre	10,69%	2,10%	11,96%
65 bis 69 Jahre	10,98%	2,37%	12,36%
70 bis 74 Jahre	11,99%	2,56%	13,62%
75 bis 79 Jahre	12,08%	3,41%	14,37%
80 bis 84 Jahre	12,19%	3,34%	14,37%
85 bis 89 Jahre	11,74%	3,28%	13,95%
90 Jahre und älter	11,30%	3,94%	14,30%

zurück zur Abbildung 11b

**Anteil der GEK-versicherten Männer, denen im Jahr 2006 die ICD-10-Diagnosen K29, K25 bis K28, bzw. K25 bis K29 insgesamt zugewiesen wurden, nach Alter und Diagnosecodes**
Quelle: GEK, ISEG
K29		K25 bis K28	K25 bis K29
unter 1 Jahr	0,60%	0,00%	0,60%
1 bis 4 Jahre	1,02%	0,01%	1,04%
5 bis 9 Jahre	1,06%	0,01%	1,07%
10 bis 14 Jahre	1,64%	0,03%	1,66%
15 bis 19 Jahre	4,14%	0,16%	4,23%
20 bis 24 Jahre	6,09%	0,39%	6,26%
25 bis 29 Jahre	5,12%	0,50%	5,37%
30 bis 34 Jahre	4,97%	0,67%	5,30%
35 bis 39 Jahre	5,04%	0,79%	5,50%
40 bis 44 Jahre	5,49%	1,07%	6,11%
45 bis 49 Jahre	6,21%	1,40%	7,04%
50 bis 54 Jahre	7,03%	1,87%	8,17%
55 bis 59 Jahre	8,48%	2,25%	9,87%
60 bis 64 Jahre	9,02%	2,53%	10,67%
65 bis 69 Jahre	9,28%	2,99%	11,19%
70 bis 74 Jahre	9,89%	3,57%	12,25%
75 bis 79 Jahre	10,49%	4,09%	13,21%
80 bis 84 Jahre	10,64%	4,55%	13,84%
85 bis 89 Jahre	9,82%	3,55%	12,21%
90 Jahre und älter	7,05%	3,62%	9,90%

zurück zur Abbildung 12

**Entwicklung der Verordnungsmengen verschiedener Ulkustherapeutika in der GKV von 1997 bis 2010, in Millionen definierten Tagesdosen/DDD (Angaben in den für Deutschland 2006 aktualisierten DDD)**
Quelle: [166, 167]
Antacida		H2- Antagonisten	Protonenpum- penhemmer
1997	72	205	192
1998	70	218	257
1999	57	218	274
2000	46	217	323
2001	41	215	455
2002	36	204	568
2003	32	194	700
2004	7	161	817
2005	7	151	1.040
2006	7	139	1.163
2007	8	127	1.411
2008	8	114	1.674
2009	9	103	1.973
2010	10	96	2.272

166	Mössner J (2007) Magen-Darm-Mittel und Laxantien. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg) Arzneiverordnungs-Report 2007 - Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, S. 667 bis 694
167	Mössner J (2011) Magen-Darm-Mittel und Laxantien. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg) Arzneiverordnungs-Report 2011 - Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, S. 699 bis 728

zurück zur Abbildung 13

**Verordnete Tagesdosen von Ulkustherapeutika (ATC-Code A02) in der GKV 2006 und 2010 nach Altersgruppen, definierte Tagesdosen (DDD) pro Versicherte**
Quelle: [41 , 42]
2006		2010
0 bis 4 Jahre	0,1	0,4
5 bis 9 Jahre	0,3	0,3
10 bis 14 Jahre	0,6	0,6
15 bis 19 Jahre	1,2	2,3
20 bis 24 Jahre	2,0	3,7
25 bis 29 Jahre	3,2	5,9
30 bis 34 Jahre	4,7	8,6
35 bis 39 Jahre	6,6	13,4
40 bis 44 Jahre	9,6	18,4
45 bis 49 Jahre	13,9	25,4
50 bis 54 Jahre	20,8	34,8
55 bis 59 Jahre	29,6	47,8
60 bis 64 Jahre	33,9	56,9
65 bis 69 Jahre	38,9	73,7
70 bis 74 Jahre	47,4	77,3
75 bis 79 Jahre	56,8	94,7
80 bis 84 Jahre	62,3	107,6
85 bis 89 Jahre	62,1	122,9
90 Jahre und älter	60,9	113,8

41	Coca V, Nink K, Schröder H (2007) Arzneimittelverordnungen nach Alter und Geschlecht. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg) Arzneiverordnungs- Report 2007 - Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, S. 919 bis 932
42	Coca V, Nink K (2011) Arzneimittelverordnungen nach Alter und Geschlecht. In: Schwabe U, Paffrath D (Hrsg) Arzneiverordnungs- Report 2011 - Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare. Springer-Verlag, Berlin, S. 943 bis 957

Gesundheitsberichterstattung des Bundes

Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE) liefert daten- und indikatorengestützte Beschreibungen und Analysen zu allen Bereichen des Gesundheitswesens.

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[Heft 54: Arthrose] [Heft Hep: Hepatitis C] [Abstrakt] [Inhaltsverzeichnis]

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