Gebärmuttererkrankungen [Gesundheitsberichterstattung - Themenhefte, Januar 2007]
[Heft 36: Prostataerkrankungen] [Heft 38: Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten] [Abstrakt] [Inhaltsverzeichnis]
Heft 37 - Gebärmuttererkrankungen
aus der Reihe "Gesundheitsberichterstattung des Bundes"
| Autorinnen: | Dr. phil. Ingeborg Jahn
Dipl. Biol. Andrea Eberle, MPH Dr. med. Christiane Niehues Anjuli Birn Bremer Institut für Präventionsforschung und Sozialmedizin (BiPS) Dr. Kerstin Horch Robert Koch-Institut |
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| Redaktion: | Robert Koch-Institut
Gesundheitsberichterstattung Dr. Kerstin Horch, Dr. Thomas Ziese Seestraße 10 13353 Berlin |
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| Herausgeber: | Robert Koch-Institut
(Januar 2007) |
Einleitung
Das vorliegende Themenheft der Gesundheitsberichterstattung des Bundes befasst sich mit den wesentlichen gutartigen und bösartigen Erkrankungen der Gebärmutter bzw. Erkrankungen, an denen die Gebärmutter beteiligt ist. Berücksichtigung finden - gemäß ICD-10 - insbesondere folgende Diagnosen bzw. Diagnosegruppen:
| ► | Bösartige Neubildungen des Gebärmutterkörpers (C54, C55), des Gebärmutterhalses (C53) und der Eierstöcke (C56), |
|---|---|
| ► | Gutartige Neubildungen (D25-D28), insbesondere Myome (D25), |
| ► | Entzündliche Krankheiten der weiblichen Beckenorgane (N70-N77), insbesondere der Gebärmutter (N71) und des Gebärmutterhalses (N72), |
| ► | Nichtentzündliche Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes (N80-N98), insbesondere Endometriose (N80), Genitalprolaps (N81), Blutungsstörungen (N92+N93) und Regelschmerzen (N94). |
Es werden die Verbreitung gutartiger und bösartiger Erkrankungen der Gebärmutter, Risiken für deren Entstehung und Aspekte der Versorgung dargestellt. Dabei spielen folgende Fragestellungen eine Rolle: Welche qualitative und quantitative Bedeutung haben Gebärmuttererkrankungen für Frauen in unterschiedlichen Lebensphasen? Welche Behandlungsmethoden und Versorgungsangebote stehen zur Verfügung? Worin liegen Ansatzpunkte für die Verbesserung der Versorgungssituation?
Gutartige Erkrankungen der Gebärmutter sowie Funktionsstörungen und Beschwerden sind durch spezifische Charakteristika gekennzeichnet: Sie haben oftmals einen unmittelbaren Bezug zu spezifischen Lebensphasen von Frauen und die Grenze zwischen alltäglichen Beschwerden und Störungen und medizinisch behandlungsbedürftigen Diagnosen ist häufig verwischt. Körperliche, soziale und seelische Dimensionen der Beeinträchtigungen stehen zudem in einem engen Zusammenhang zu persönlichen Lebensumständen, wie Partnerschaft und Sexualität, aber auch zu gesellschaftlichen Geschlechterverhältnissen [1]. Das Themenheft umfasst des Weiteren aktuelle Fragen der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung einschließlich der verstärkten Bedeutung der Patientinnensouveränität.
Die Datenlage in Bezug auf Krebserkrankungen hat sich mit der Etablierung bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland in den letzten Jahren deutlich verbessert. Demgegenüber besteht für die sehr viel häufigeren gutartigen Erkrankungen, die vor allem durch ihren Einfluss auf die Lebensqualität von Frauen von Bedeutung sind, keine einheitliche bevölkerungsbezogene Routinedatenbasis. Zur Beschreibung der Häufigkeit und Verbreitung gutartiger Erkrankungen der Gebärmutter werden in diesem Bericht verschiedene Datenquellen herangezogen: Bevölkerungsbezogene Einzelstudien (u.a. Bundes-Gesundheitssurvey), die Krankenhausdiagnosestatistik sowie Informationen der gesetzlichen Krankenkassen zu Arbeitsunfähigkeit.
Wesentliche Versorgungsaspekte von Gebärmuttererkrankungen sind: Krebsfrüherkennung, operative Gynäkologie, alternative Heilverfahren und Selbsthilfe sowie gynäkologische Rehabilitation. Außerdem kommt der Prävention eine wichtige Rolle zu. Neben Kostenaspekten werden auch Ressourcen und ausgewählte Handlungsbedarfe der Versorgung dargestellt.
Krankheiten und Beschwerdebilder
Gutartige Gebärmuttererkrankungen
Gutartige Neubildungen
Die wichtigste Form gutartiger Neubildungen der Gebärmutter sind Myome (Uterusleiomyom, Uterus myomatosus). Myome sind rundliche Verdickungen des Myometriums (der Muskelschicht) der Gebärmutter und bestehen zum größten Teil aus Bindegewebsfasern. Myome treten gehäuft ab dem 35. Lebensjahr bei circa einem Drittel aller Frauen unseres Kulturkreises auf. Nach der Menopause verkleinern sich die Myome aufgrund niedrigerer Östrogenspiegel wieder. Ob Myome für die einzelne Frau Krankheitswert haben, das heißt Beschwerden verursachen, hängt von ihrem Sitz und von ihrer Größe ab. Myome können auch die Empfängnis erschweren oder mitverantwortlich für eine Fehlgeburtsneigung sein. Symptomlose Myome sind nicht therapiebedürftig.
Für die Behandlung von Myomen gibt es je nach Lage, Anzahl und Größe sowie in Abhängigkeit vom Auftreten von Symptomen mehrere Optionen, die von medikamentös-hormoneller Behandlung über organerhaltende Verfahren (hysteroskopische und laparoskopische Entfernung, radiologische Behandlung) bis hin zur Entfernung der Gebärmutter reichen.
Weitere gutartige Neubildungen der Gebärmutter sind Schleimhautpolypen im Bereich des Gebärmutterkörpers oder des Gebärmutterhalses sowie Hyperplasien (Zunahme der Zellschicht) der Gebärmutterschleimhaut. Auch gutartige Neubildungen an den Eierstöcken, insbesondere so genannte »funktionelle Zysten«, können mit Erkrankungen bzw. Eingriffen an der Gebärmutter in Verbindung stehen.
Entzündliche Krankheiten
Nichtentzündliche Krankheiten
Endometriose ist eine chronisch-rezidivierende meist östrogenabhängige Erkrankung, bei der sich endometriumähnliches Gewebe außerhalb der Gebärmutter ansiedelt: Am Eierstock als Zysten, an den Haltebändern der Gebärmutter, hinter der Gebärmutter (im so genannten Douglasraum), auf dem Peritoneum (Bauchfell) des kleinen Beckens, in der Gebärmutterwand, an Eileitern, Darm, Blase und Scheide, selten in Operationsnarben und entfernten Körperregionen. Endometriose zeigt sehr unterschiedliche Verläufe, nach Schätzungen sind zwischen fünf und 15% der Frauen im gebärfähigen Alter davon betroffen. Die Symptome korrelieren nicht unbedingt mit dem Schweregrad der Erkrankung. Typisch sind an den Zyklus gebundene heftige Schmerzzustände. Schmerzarme Formen werden oft erst bei der Diagnostik eines unerfüllten Kinderwunsches entdeckt, bei dem die Endometriose - altersabhängig - in 30 bis 50% der Fälle eine Rolle spielt.
Endometriose ist aufgrund der Verschiedenartigkeit ihrer Erscheinungsformen häufig schwer zu diagnostizieren. Die bisher einzig sichere Möglichkeit der Feststellung ist die Bauchspiegelung mit Entnahme von Probegewebe. Die Diagnose wird derzeit im Mittel erst nach sechs Jahren gestellt. Je nach Symptomatik, Ausdehnung und bisherigem Verlauf der Erkrankung sowie der Lebensplanung sollte eine individuell zugeschnittene und differenzierte Behandlung (z.B. Hormonbehandlung, Operation) erfolgen. Bei vielen Frauen steht die Erreichung von Schmerzfreiheit oder die Erfüllung des Kinderwunsches im Vordergrund [2].
Genitalprolaps, Senkung
Ein Genitalprolaps (Vorfall der Gebärmutter und/oder von Teilen der Scheide) ist die Folge einer Senkung (Deszensus) der Gebärmutter, auch von Blase und/oder Enddarm, aufgrund einer Schwächung der Haltestrukturen dieser Organe (Bindegewebe, elastische Strukturen, Beckenbodenmuskulatur). Mögliche Symptome sind Harninkontinenz, beginnend bei Belastung, z.B. bei Husten, später auch erschwerte Miktion (Harnlassen) und Restharn, verbunden mit gehäuften Infekten der Blase. Weiter können z.B. Probleme bei der Stuhlentleerung und ziehende Kreuzschmerzen auftreten. Bei der urogynäkologischen Diagnostik zur genauen Abklärung ist eine Harninkontinenz durch eine sog. »Drangblase « (Urge-Symptomatik) von den Senkungsbeschwerden abzugrenzen.
Leichte bis mittelstarke Senkungen der Gebärmutter lassen sich konservativ mit einem konsequenten Training (Beckenbodentraining) gut bessern. Bei der operativen Behandlung sollte berücksichtigt werden, dass jede Rezidiv-Operation bei Deszensus und Inkontinenz das Risiko einer weiteren Verschlimmerung birgt, sodass auch nach einer Operation der Prävention einer erneuten Senkung besondere Bedeutung zukommt.
Blutungsstörungen und Unterbauchschmerzen
Blutungsstörungen können sowohl Symptom ernsthafter Erkrankungen als auch hormoneller (Dys-)Regulationen sein, die verstärkt in Belastungssituationen und perimenopausal vorkommen. Differentialdiagnostisch werden häufiger funktionelle Blutungsstörungen, die nicht mit einer organischen Erkrankung einhergehen, erfasst. Ein Therapiebedarf besteht z.B., wenn durch chronischen Blutverlust eine Eisenmangelanämie auftritt.
Unterbauchschmerzen treten mit unterschiedlicher Intensität bei natürlichen Ereignissen (wie beim Eisprung) sowie in Folge von Erkrankungen auf. Ursächlich können Entzündungen, Endometriose, Myome, Eierstockzysten, Verwachsungen oder eine Gebärmuttersenkung sein. Aber auch Gewalterfahrungen und Missbrauch, aktuelle Partnerschaftskonflikte und andauernde körperliche oder seelische Überlastung können Schmerzen im Genitalbereich auslösen oder verstärken. Zur differentialdiagnostischen Klärung, d.h. zur Unterscheidung ähnlicher Krankheitsbilder, ist eine Laparoskopie indiziert.
Besonders Narbenschmerzen und verwachsungsbedingte Beschwerden (Adhäsionen) sind in der Praxis oftmals Anlass zu wiederholten chirurgischen Interventionen. Durch jede Intervention können weitere Adhäsionen entstehen, die eine Chronifizierung in Richtung einer Schmerzkrankheit begünstigen können. Demgegenüber sind konservative Maßnahmen, wie Balneo- und Physiotherapie, gezielte medikamentöse Schmerztherapie und Verhaltensänderungen (z.B. blähfreie Ernährung, Entspannung) sowie psychotherapeutische Unterstützung langfristig Erfolg versprechender.
Bösartige Neubildungen der weiblichen Genitalorgane
Krebs des Gebärmutterkörpers (Korpuskarzinom)
Das Uterussarkom ist eine bösartige Bindegewebsgeschwulst und sehr selten.
Krebs des Gebärmutterkörpers (Korpuskarzinom) macht sich durch unregelmäßige meist postmenopausale Blutungen bemerkbar. Die Diagnostik erfolgt durch Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung) und fraktionierte Abrasio (Ausschabung). Therapie der Wahl beim Korpuskarzinom ist die Entfernung der Gebärmutter mit beiden Eierstöcken und Eileitern sowie des oberen Anteils der inneren Scheide unter Mitentfernung der Lymphknoten über einen Bauchschnitt. Die Nachbehandlung mittels Bestrahlung hängt von der Ausbreitung und dem feingeweblichen Befund ab. Bei Inoperabilität ist eine primäre Strahlentherapie möglich, infrage kommt z.B. auch eine Gestagentherapie.
Krebs des Gebärmutterhalses (Zervixkarzinom)
Krebs der Eierstöcke (Ovarialkarzenom)
Verbreitung und Risiken
Krebserkrankungen
Die häufigsten bösartigen, gynäkologischen Unterleibserkrankungen sind Krebserkrankungen des Gebärmutterhalses (Cervix uteri), des Gebärmutterkörpers (Corpus uteri) sowie der Eierstöcke (Ovarien). An diesen Lokalisationen erkrankten in Deutschland im Jahr 2002 27.800 Frauen neu, dies waren 13,5% der geschätzten 206.000 Krebsneuerkrankungen bei Frauen insgesamt. Für die äußerst seltenen Tumorerkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane - Karzinome der Vulva, der Vagina und der Tuben (in Ovarien enthalten) - existieren für Deutschland keine Schätzungen der Neuerkrankungsfälle.
Daten zur Mortalität (Sterblichkeit) werden in Deutschland über die Amtliche Todesursachenstatistik des Statistischen Bundesamts in Wiesbaden erfasst. Im Jahr 2004 verstarben in Deutschland 98.316 Frauen an einer Krebserkrankung; davon etwa 9% (8.392 Frauen) an Karzinomen des Gebärmutterhalses, des Gebärmutterkörpers bzw. der Ovarien.
Krebserkrankungen können in allen Altersgruppen auftreten; mit zunehmendem Alter kommt es jedoch zu einem Anstieg der Erkrankungswahrscheinlichkeit. Bei Frauen liegt das mittlere Erkrankungsalter für alle Krebserkrankungen bei etwa 69 Jahren.
Im Folgenden werden Informationen zur Verbreitung (Inzidenz und Mortalität, jeweils altersstandardisierte Raten) sowie zu Erkrankungsalter und Risikofaktoren für Krebs des Gebärmutterkörpers, des Gebärmutterhalses und der Eierstöcke gegeben.
Gebärmutterkörperkrebs
Das mittlere Erkrankungsalter beträgt beim Gebärmutterkörperkrebs 68 Jahre; es ist damit in etwa genauso hoch wie für Krebs insgesamt. Bei Frauen über 60 Jahren ist die Inzidenzrate mehr als doppelt so hoch wie bei Frauen zwischen 45 und 60 Jahren.
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Abbildung 1
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Tabelle 1
| Alter | Zervix- karzinom |
Korpus- karzinom |
Ovarial- karzinom |
|---|---|---|---|
| >= 44 Jahre | 10,3 | 1,4 | 5,0 |
| 45 bis 59 Jahre | 26,7 | 30,9 | 24,4 |
| 60 bis 74 Jahre | 15,7 | 75,7 | 49,7 |
| >= 75 Jahre | 21,4 | 73,8 | 77,1 |
| insgesamt | 15,4 | 27,0 | 23,5 |
Im EU-Vergleich liegt die Neuerkrankungsrate in Deutschland auf einem mittleren Rang. Die mit Abstand niedrigste Rate weist Griechenland auf und die höchsten Raten sind in Malta und Tschechien zu verzeichnen. Im weltweiten Vergleich zeigen die europäischen Länder und Nordamerika eine etwa vierfach höhere Inzidenzrate als afrikanische und asiatische Länder, die Mortalitätsraten liegen jedoch auf dem gleichen Niveau.
Karzinome des Gebärmutterkörpers haben vor allem hormonelle Ursachen, hauptsächlich ein im Lebensverlauf erhöhter Östrogeneinfluss auf die Gebärmutterschleimhaut. Indikatoren dafür sind eine frühe Menarche (erste Regelblutung) und eine späte Menopause (letzte Regelblutung) sowie Kinderlosigkeit und Adipositas (Übergewicht). Des Weiteren ist nachgewiesen, dass eine postmenopausale Östrogentherapie (ohne Gestagenkombination) eine Risikoerhöhung mit sich bringt. Andererseits lassen Studien vermuten, dass die Einnahme oraler Kontrazeptiva vom Kombinationstyp das Risiko für ein Karzinom des Gebärmutterkörpers senken [3].
Gebärmutterhalskrebs
Am Zervixkarzinom erkranken häufiger jüngere Frauen; das mittlere Erkrankungsalter beträgt 50,4 Jahre und liegt damit ca. 19 Jahre unter dem mittleren Erkrankungsalter für alle Krebserkrankungen. Frauen unter 45 Jahren erkranken deutlich häufiger an einem Zervixkarzinom als an einer Krebserkrankung des Gebärmutterkörpers oder der Ovarien (Tabelle 1).
Im europäischen Vergleich ist die Zervixkarzinom- Inzidenz Deutschlands im Mittelfeld angesiedelt. Die niedrigsten Raten in der EU weisen Malta und Finnland auf, wobei die Erkrankungshäufigkeit in diesen Ländern nur in etwa halb so hoch ist wie in Deutschland. Im weltweiten Vergleich liegen die Erkrankungsraten in europäischen Ländern im unteren Drittel. Die höchsten Raten finden sich im östlichen und südlichen Afrika mit einer viermal so hohen Inzidenz wie in Europa.
Die Inzidenz des Gebärmutterhalskrebses nimmt sowohl in Deutschland (Abbildung 1) als auch europaweit bis Mitte der 1980er Jahre erheblich ab. Seitdem gehen die Raten nur noch geringfügig zurück, während der Rückgang der Mortalität sich fortsetzt. Im Jahr 2002 verstarben in Deutschland 1.763 Frauen an einem Zervixkarzinom, dies entspricht einer altersstandardisierten Mortalitätsrate von 3,0 je 100.000 Einwohnerinnen (Europastandard). Der Anteil an allen Krebssterbefällen bei Frauen lag bei 1,9%.
Der Rückgang von Inzidenz und Mortalität, der in Deutschland bereits seit Beginn der 1970er Jahre zu beobachten ist, trat zeitgleich mit der Einführung des jährlichen Zervixabstriches (Pap- Test) im Rahmen der Krebsfrüherkennung auf (siehe Abschnitt Krebsfrüherkennung). Es gilt als mit relativ hoher Zuverlässigkeit belegt, dass der Pap-Test, mit dem die Diagnose von Vorstufen des Gebärmutterhalskrebses möglich ist, das Risiko, an dieser Krebsform zu erkranken und zu sterben, verringert [4]. Neben der verbesserten klinischen Diagnose und Therapie hat auch das Krebsfrüherkennungsprogramm der gesetzlichen Krankenversicherung einen bedeutenden Anteil an diesem Rückgang.
Hauptrisikofaktor für ein Zervixkarzinom ist die Infektion mit Humanen Papillomaviren (HPV), insbesondere mit so genannten Hochrisikotypen dieses Virus (hauptsächlich HPV 16 + 18). Bei 90-95% der Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs wurden HPV-Viren nachgewiesen. Der häufigste Übertragungsweg sind sexuelle Kontakte, so dass fast alle sexuell aktiven Menschen im Laufe ihres Lebens eine HPV-Infektion durchmachen. Zwar gilt die Infektion mit HPV als Hauptursache, aber für die Krebsentstehung müssen zusätzliche Faktoren (so genannte Ko-Faktoren) hinzukommen. Für Gebärmutterhalskrebs werden u.a. Rauchen, Pilleneinnahme, zusätzliche Infektionen mit Chlamydien oder Herpes simplex Viren diskutiert, deren Rolle ist bislang jedoch nicht geklärt.
Ovarialkrebs
Die Erkrankungsrate des Ovarialkarzinoms ist in den letzten zehn Jahren weitestgehend konstant geblieben. Dagegen nimmt die Mortalitätsrate deutlich ab. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 68 Jahren, d.h. ein Jahr unter dem mittleren Erkrankungsalter für Krebs insgesamt.
Im EU-Vergleich liegen die Erkrankungsraten in Deutschland im Mittelfeld. Innerhalb Europas zeigt sich ein Nord-Süd-Gefälle: Die höchsten Raten finden sich in Litauen und die niedrigsten in den südeuropäischen Ländern Italien, Portugal und Griechenland. Weltweit sind die Inzidenzraten - ähnlich wie beim Gebärmutterkörperkarzinom - in den europäischen Ländern und in Nordamerika etwa doppelt so hoch wie in afrikanischen und asiatischen Staaten.
Das Erkrankungsrisiko für Ovarialkrebs steigt mit der Gesamtzahl an Ovulationen (Eisprüngen). Eine frühe Menarche und eine späte Menopause wirken sich entsprechend aus. Ein erhöhtes Risiko haben auch kinderlose Frauen, die keine Kontrazeptiva zur Unterdrückung der Ovulation eingenommen haben. Weiterhin konnten genetische Prädispositionen (BRCA-1- oder -2-Gen) nachgewiesen werden. Auch weisen Frauen, deren Verwandte ersten Grades an Brust- oder Ovarialkrebs erkrankt sind bzw. die selbst bereits an Brust-, Darm- oder Gebärmutterkörperkrebs erkrankt sind, ein erhöhtes Erkrankungsrisiko auf. Faktoren, die die Ovulation unterdrücken, verringern dagegen das Erkrankungsrisiko: Geburten, Stillen, orale Kontrazeption [5].
Gutartige Erkrankungen
Im Fokus dieses Berichtes liegen als bedeutsamste gutartige Erkrankungen der Gebärmutter insbesondere gutartige Neubildungen/Myome sowie entzündliche und nichtentzündliche Erkrankungen. Im Hinblick auf die Häufigkeit und Verbreitung dieser Diagnosen sind einige Besonderheiten zu berücksichtigen:
Diese Erkrankungsgruppe besteht sowohl aus abzugrenzenden Erkrankungen (Myome, Endometriose etc.) als auch aus Diagnosen, die zugleich Symptome für andere Erkrankungen der Gebärmutter sein können (Blutungsstörungen, Schmerzen); zudem sind Mehrfachdiagnosen häufig. Es handelt sich sowohl um akute Erkrankungen (z.B. Infektionen) als auch um Erkrankungen mit chronischem Verlauf (z.B. chronischer Unterbauchschmerz); der Schweregrad variiert zudem erheblich.
Die Beschreibung von Häufigkeit und Verbreitung gutartiger Erkrankungen kann nicht - wie bei Krebserkrankungen - aufgrundlage einer einheitlichen bevölkerungsbezogenen Routinedatenbasis erfolgen. Unter Verwendung verschiedener Datenbasen mit jeweils eigenen Stärken und Schwächen können jedoch wichtige Ausschnitte des Gesamtbildes beschrieben werden:
| ► | Bevölkerungsbezogene Daten zu Häufigkeit und Verteilung gutartiger Erkrankungen der Gebärmutter liegen nur aus Einzelstudien vor. In diesem Bericht werden Ergebnisse der beiden aktuellsten bevölkerungsrepräsentativen Querschnittstudien Bundes-Gesundheitssurvey 1998 und Bremer Befragung »Gynäkologische Unterleibserkrankungen und deren Behandlung ...« aus dem Jahr 2000 genutzt. |
|---|---|
| ► | Daten zur stationär behandelten Morbidität - das sind tendenziell die schwereren Fälle - liefert die Krankenhausdiagnosestatistik, die sich auf die Gesamtbevölkerung bezieht und ab dem Berichtsjahr 1993 auch Daten über die Diagnosen der stationär behandelten Patientinnen und Patienten enthält. 2 |
| ► | Informationen zur Arbeitsunfähigkeit aufgrund gutartiger Erkrankungen liefert auf Bundesebene die Krankheitsartenstatistik (KG 8 des BMG) 3. Da aus der KG 8 vollständige Daten nur bis zum Jahr 1996 erhältlich sind, werden in diesem Bericht aus Gründen der Aktualität Daten der AOK als größter gesetzlicher Krankenkasse dargestellt und Daten der BKK zum Vergleich herangezogen. |
Die folgende Darstellung erfolgt datenquellenbezogen. Innerhalb der Datenquellen wird soweit möglich nach Diagnosen bzw. Diagnosegruppen unterschieden. Ein Abschnitt zu Risiken gutartiger Erkrankungen schließt dieses Kapitel ab.
Prävalenzdaten aus bevölkerungsrepräsentativen
Querschnittsstudien
Mit dem Bundes-Gesundheitssurvey 1998 (BGS98) steht eine umfassende Datenbasis zu Gesundheitsthemen zur Verfügung.
Für die Abschätzung der Häufigkeit von Gebärmuttererkrankungen bzw. -beschwerden liegen in dieser Datenbasis folgende Informationen vor: Frauen wurden gefragt, ob sie jemals »Krankheiten von Gebärmutter, Eierstöcken oder Eileitern (außer Krebskrankheiten)« hatten (Frage 3). Im Rahmen der Frage nach Schmerzen wurden auch die 12-Monats- sowie die 7-Tage-Prävalenz von »Schmerzen im Unterleib« erhoben (Frage 10), berücksichtigt wird im Folgenden nur die 12-Monats-Prävalenz.
Es wird auch der Frage nachgegangen, ob Sozialschichtunterschiede, die in der Literatur berichtet werden [7-10], auch in diesen Daten aufgezeigt werden können. Für die Operationalisierung der sozialen Schicht wurde die Variable Schulabschluss verwendet.
Die Verteilungen für diese Indikatoren in den Altersgruppen, insgesamt und nach Schulabschluss differenziert, zeigt die Tabelle 2.
Tabelle 2
| Altersgruppen | 18-19 | 20-29 | 30-39 | 40-49 | 50-59 | 60-69 | 70-79 | Gesamt |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N gewichtet | 93,9 | 535,88 | 765,18 | 635,8 | 607,55 | 561,81 | 462,88 | 3.663 |
| Anteil der Frauen, die jemals eine Krankheit von Gebärmutter, Eierstöcken oder Eileitern hatten | ||||||||
| Gesamt | 5% | 7% | 6% | 22% | 31% | 30% | 26% | 21% |
| Höchstens Hauptschule | 5% | 6% | 22% | 21% | 34% | 32% | 27% | 26% |
| Mittlere Reife | 3% | 8% | 14% | 22% | 26% | 25% | 31% | 18% |
| Fach-(Abitur) | 10% | 7% | 13% | 24% | 29% | 34% | 26% | 17% |
| Anteil der Frauen, die in den letzten 12 Monaten Schmerzen im Unterleib hatten | ||||||||
| Gesamt | 64% | 42% | 36% | 28% | 15% | 9% | 7% | 25% |
| Höchstens Hauptschule | 60% | 31% | 39% | 27% | 15% | 9% | 9% | 19% |
| Mittlere Reife | 71% | 45% | 33% | 27% | 14% | 5% | 1% | 28% |
| Fach-(Abitur) | 52% | 48% | 41% | 36% | 18% | 15% | 8% | 37% |
Rund jede fünfte Frau in den untersuchten Altersgruppen gab an, irgendwann eine Krankheit von Gebärmutter, Eierstöcken oder Eileitern gehabt zu haben. Der Anteil steigt im Lebensverlauf - insbesondere ab der dritten Lebensdekade bis zum 60. Lebensjahr - deutlich und bleibt dann etwa gleich bleibend hoch. Da es sich um Querschnittsdaten handelt, vermischen sich wahrscheinlich verschiedene Effekte (Kohorten-, Perioden-, Alters-, Erinnerungseffekte etc.), sodass eine weitergehende Interpretation nicht möglich ist. Unterschiede nach sozialer Schicht (Schulabschluss: Höchstens Hauptschule vs. Mittlere Reife und höher) sind für die Gesamtgruppe (Chi2: p=0.001) sowie für die Altersgruppen 30-39 (Chi2: p=0.006) und 50-59 (Chi2: p=0.003) statistisch signifikant.
Im Durchschnitt gab jede vierte befragte Frau an, in den letzten 12 Monaten »Schmerzen im Unterleib« gehabt zu haben, fast jede zehnte Frau bejahte dies für die letzten 7 Tage. Dabei weist eine deutliche Altersabhängigkeit auf die lebensphasenspezifische Bedeutung dieser Indikatoren hin. Bei Frauen bis ins fünfte Lebensjahrzehnt dürfte es sich zu einem großen Teil um menstruationsbedingte Schmerzen handeln; bei den älteren Frauen hingegen sind andere Ursachen (z.B. chronische Krankheiten) zu vermuten. Betrachtet man auch hier wiederum die Häufigkeit der Angabe von »Schmerzen im Unterleib in den letzten zwölf Monaten« differenziert nach Schulabschluss, zeigt sich in allen betrachteten Altersgruppen tendenziell ein höherer Anteil von Nennungen in den höheren Schulabschlussgruppen als in den niedrigeren. Die Sozialschichtunterschiede (Schulabschluss: Höchstens Haupt- schule vs. Mittlere Reife und höher) können für die Gesamtgruppe (Chi2: p=0.001) und für die Altersgruppe 20-29 Jahre auch statistisch gesichert werden. Es muss zudem berücksichtigt werden, dass der Begriff »Unterleib« nicht nur gynäkologische Diagnosen beinhaltet: Es können z.B. auch Schmerzen im Harntrakt gemeint sein, somit ist die Interpretation dieser Daten ebenfalls schwierig.
Bremer Befragung »Gynäkologische Unterleibserkrankungen und deren Behandlung ...« aus dem Jahr 2000
Das Bremer Institut für Präventionsforschung und Sozialmedizin ((BIPS)) hat von April bis Dezember 2000 im Rahmen eines von der EU geförderten Projektes »Impact of early detection on incidence rates of female genital cancers and the importance of estimating the prevalence of hysterectomies« rund 3.000 Bremerinnen im Alter zwischen 40 und 70 Jahren zum Thema »Gynäkologische Unterleibserkrankungen und deren Behandlung« (Titel der Befragung) überwiegend telefonisch befragt (Beteiligungsrate ~70%). In der Langfassung 4 des Fragebogens wurden die wesentlichen gynäkologischen Unterleibserkrankungen und Beschwerden erhoben. 5 Weiterhin wurden einige Charakteristika der Regelblutung erfragt. 6
Als häufigste Diagnose wurde die »Senkung der Gebärmutter« (31%) genannt, gefolgt von »Myomen« (27%), »Entzündungen« (20%), »Zysten und anderen gutartigen Tumoren der Eierstöcke « (17%), »Vergrößerung der Gebärmutter« (12%), »Verwachsungen« (11%), »Polypen und anderen gutartigen Tumoren der Gebärmuter« (9%), »Endometriose« (3%). Die altersgruppenspezifischen Häufigkeiten sind im Bremer Frauengesundheitsbericht ausführlich dargestellt.
Betrachtet man nicht Einzelerkrankungen und Beschwerden sondern die Anzahl der genannten Erkrankungen und Beschwerden zeigt sich folgendes Bild (Tabelle 3): Insgesamt haben jeweils rund 30% der befragten Frauen keine bzw. eine der erfragten Erkrankungen angegeben. Jeweils jede fünfte Frau gab zwei bzw. drei und mehr Erkrankungen an.
Tabelle 3
| Altersgruppen | 39-49 Jahre | 50-59 Jahre | 60-70 Jahre | Gesamt |
|---|---|---|---|---|
| Anzahl N | 938 | 857 | 891 | 2.686 |
| Keine der Unterleibserkrankungen genannt | ||||
| Gesamt | 36% | 26% | 28% | 30% |
| Höchstens Hauptschule | 32% | 25% | 27% | 27% |
| Mittlere Reife | 39% | 26% | 29% | 31% |
| Fach-(Abitur) | 37% | 30% | 30% | 34% |
| Eine der Unterleibserkrankungen genannt | ||||
| Gesamt | 29% | 30% | 32% | 31% |
| Höchstens Hauptschule | 31% | 31% | 32% | 31% |
| Mittlere Reife | 26% | 29% | 33% | 30% |
| Fach-(Abitur) | 30% | 32% | 34% | 31% |
| Zwei der Unterleibserkrankungen genannt | ||||
| Gesamt | 19% | 20% | 21% | 20% |
| Höchstens Hauptschule | 18% | 20% | 21% | 20% |
| Mittlere Reife | 20% | 20% | 19% | 20% |
| Fach-(Abitur) | 20% | 19% | 24% | 21% |
| Drei und mehr Unterleibserkrankungen genannt | ||||
| Gesamt | 16% | 23% | 19% | 19% |
| Höchstens Hauptschule | 19% | 24% | 20% | 21% |
| Mittlere Reife | 16% | 24% | 19% | 20% |
| Fach-(Abitur) | 13% | 19% | 11% | 14% |
In der nach Schulabschluss differenzierten Analyse zeigt sich tendenziell ein Zusammenhang zwischen der Anzahl der angegebenen Krankheiten bzw. Beschwerden und dem Schulabschluss: In allen Altersgruppen ist der Anteil der Frauen, die keine der genannten gutartigen Erkrankungen angegeben haben, in der Gruppe mit (Fach-)Abitur höher als in der Hauptschulabschluss- Gruppe. Gleichzeitig ist - ebenfalls in allen Altersgruppen - der Anteil der Frauen mit drei und mehr Krankheiten in der Gruppe mit (Fach-)Abitur niedriger als in der Hauptschulabschluss- Gruppe. Die gefundenen Anteilsunterschiede sind für die Gesamtgruppe (nicht aber in den einzelnen Altersgruppen) statistisch signifikant (Chi2: p<0,05). Ähnliche Ergebnisse zeigen sich für den Indikator »Schmerzen bei Regelblutung «bei signifikanten Unterschieden (Chi 2: p<0,05) sowohl in der Gesamtgruppe als auch in der Altersgruppe 39 bis 49 Jahre (nicht aber bei den älteren Frauen).
Zusammenfassende Bewertung der bevölkerungsrepräsentativen Prävalenzdaten
In den Ergebnissen der beiden betrachteten bevölkerungsbezogenen Datensätze zeigen sich gemeinsame Tendenzen bezüglich der altersabhängigen Häufigkeit von Gebärmuttererkrankungen (hinsichtlich der Lebenszeitprävalenz) sowie erste Hinweise auf Sozialschichtunterschiede. Der größte Unterschied zwischen beiden Datenquellen liegt in der berichteten Häufigkeit der Erkrankungen: Während in den vergleichbaren Altersgruppen im Bundes-Gesundheitssurvey rund 30% der Frauen angaben, schon einmal eine Krankheit von Gebärmutter, Eierstöcken oder Eileitern gehabt zu haben bzw. zu haben, berichteten im Bremer Survey 70% der Frauen über mindestens eine Erkrankung. Dies dürfte überwiegend auf die Art der Fragestellung zurückzuführen sein: Eine summarische Abfrage wie im Bundes-Gesundheitssurvey aktiviert wahrscheinlich weniger Erinnerung als eine detaillierte Abfrage wie im Bremer Survey. Für diese Interpretation spricht auch, dass eine Befragung Bremer Frauen im Jahr 1996 mit summarischer Abfrage Ergebnisse ergab, die dem Bundes-Gesundheitssurvey 1998 vergleichbar waren.
Daten der Stationären Versorgung (Krankenhausdiagnosestatistik)
Im Jahr 2002 betrug die Anzahl der stationären Fälle 7 mit der Hauptdiagnose »Uterusleiomyom« (ICD-10: D25) in Deutschland absolut insgesamt 95.473, wobei in 83,3% der Fälle eine Operation erfolgte. Bezogen auf 100.000 Einwohnerinnen sind dies 226 erkrankte Frauen, wobei in 189 Fällen auch operiert wurde. Die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus betrug 8,4 Tage, mit Operation 8,6 Tage. Die Häufigkeit von stationären Behandlungen ist in den Altersgruppen sehr unterschiedlich: In Abbildung 2 werden die Fälle (insgesamt und mit Operation) pro 100.000 Einwohnerinnen nach Altersgruppen getrennt gezeigt. Die Erkrankungshäufigkeit ist in den Altersgruppen 35 bis 54 Jahre am höchsten: 562 Fälle in der Altersgruppe 35 bis 44 Jahre bzw. 699 Fälle in der Altersgruppe 45 bis 54 Jahre (jeweils pro 100.000 Einwohnerinnen). Danach - d.h. nach den Wechseljahren - sinkt sie deutlich ab. Es ist zu erwarten, dass sich die Zahlen zur stationären Versorgung durch eine Zunahme der ambulanten Operationen und insbesondere der LASH (laparoskopische suprazervikale Hysterektomie) deutlich verändern werden.
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Abbildung 2
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Im Zeitverlauf zeigt sich seit 1994 - tendenziell in allen Altersgruppen, insbesondere aber in den Altersgruppen 35 bis 54 Jahre - ein Anstieg der Häufigkeit stationärer Behandlungen aufgrund der Diagnose »Uterusleiomyom« bis zum Jahr 1999, die danach - teilweise nach einem leichten Abfall - weitgehend stabil bleibt. Die Gründe für diesen Verlauf sind nicht bekannt. Für Bremen konnte ab ca. 1990 eine Abnahme altersspezi- fischer Hysterektomieraten gezeigt werden [11]. Da Myome die Hauptindikation bei Entfernungen der Gebärmutter sind, kann dies als Hinweis auf eine geringere Anzahl stationär behandelter Myome gedeutet werden. 8
Entzündliche Erkrankungen der weiblichen Beckenorgane
Im Jahr 2002 betrug die Anzahl der stationären Fälle mit der Hauptdiagnose »Entzündliche Erkrankungen der weiblichen Beckenorgane« (ICD-10: N70-N77) in Deutschland absolut insgesamt 45.233, davon erfolgte in 61,6% der Fälle eine Operation. Bezogen auf 100.000 Einwohnerinnen erkrankten somit 107 Frauen, wobei in 66 Fällen auch eine Operation erfolgte. Die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus betrug 5,6 Tage, mit Operation 5,7 Tage. Die Häufigkeit von stationären Behandlungen ist in den Altersgruppen sehr unterschiedlich: In Abbildung 3 werden die Fälle (insgesamt und mit Operation) pro 100.000 Einwohnerinnen nach Altersgruppen getrennt gezeigt. Die Erkrankungshäufigkeit ist in jüngeren Altersgruppen am höchsten und nimmt mit zunehmendem Alter kontinuierlich ab.
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Abbildung 3
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Nichtentzündliche Erkrankungen der weiblichen Beckenorgane
Im Jahr 2003 betrug die Anzahl der stationären Fälle mit der Hauptdiagnose »Nichtentzündliche Erkrankungen der weiblichen Beckenorgane« (ICD-10: N80-N98) in Deutschland absolut insgesamt 307.249, davon erfolgte in 74,6% der Fälle eine Operation. Bezogen auf 100.000 Einwohnerinnen sind dies 729 erkrankte Frauen, wobei in 544 Fällen auch eine Operation erfolgte. Die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus betrug 5,2 Tage, mit Operation 5,4 Tage. Die Häu- figkeit von stationären Behandlungen ist wiederum in den Altersgruppen sehr unterschiedlich: In Abbildung 4 werden sowohl für die Nichtentzündlichen Erkrankungen insgesamt als auch für Einzeldiagnosen bzw. Diagnosegruppen die Fälle (insgesamt und mit Operation) pro 100.000 Einwohnerinnen nach Altersgruppen getrennt gezeigt. Die Erkrankungshäufigkeit insgesamt steigt bis Mitte der 50er Lebensjahre kontinuierlich an und fällt danach. Der Anteil der Krankenhausaufenthalte mit Operation ist in allen Gruppen hoch. Die Diagnosegruppe »Nichtentzündliche Erkrankungen der weiblichen Beckenorgane« enthält sehr verschiedene Erkrankungen, die in den Altersgruppen sehr unterschiedliche Bedeutung haben: Während von Endometriose und Menstruationsstörungen vor allem die jüngeren Altersgruppen betroffen sind, steigt der Genitalprolaps mit zunehmendem Alter deutlich an.
Abbildung 4
Regionale Unterschiede Die Daten der Krankenhausdiagnosestatistik
Die Daten der Krankenhausdiagnosestatistik erlauben lediglich einen Blick auf den Ausschnitt der stationär behandelten Morbidität an gutartigen Gebärmuttererkrankungen. In regionalvergleichenden Analysen der Krankenhausmorbidität aufgrund verschiedener gynäkologischer Diagnosen (auf der Ebene von Kreisen/kreisfreien Städten) konnte am Beispiel Nordrhein-Westfalens eine erhebliche regionale Streubreite aufgezeigt werden: Für die Diagnose »Uterusleiyomyom« z.B. für das Jahr 1999 zwischen (altersstandardisiert) 103 und 294 Krankenhausfällen pro 100.000 Einwohnerinnen. »Auch bei Verdichtung der Diagnosen auf alle gynäkologischen Erkrankungen ergibt sich (zwischen verschiedenen Kreisen/kreisfreien Städten in NRW, Anmerkung der Autorinnen) eine nicht ausgewogene stationäre Behandlungshäufigkeit mit Unterschieden von 100%« (LÖGD NRW 2003). Eine wissenschaftliche Untersuchung der Gründe hierfür steht bislang noch aus. Internationale Studien verweisen beispielsweise für Hysterektomien auf Zusammenhänge nicht nur zu medizinischen, sondern auch nichtmedizinischen Faktoren, wie dem Vorhandensein medizinischer Ressourcen (ärztliches Angebot, ambulante Operationsmöglichkeiten, Bettenzahl, Belegbetten) und dem professionellen Umgang mit Diagnosen (z.B. dem Einweisungsverhalten niedergelassener Ärzte/Ärztinnen) [12, 13].
Arbeitsunfähigkeit aufgrund gutartiger Gebärmuttererkrankungen
In der Krankheitsartenstatistik der AOK und der BKK werden nicht nur die diagnosespezifischen AU-Fälle und -Tage erfasst, sondern auch die Krankenhausfälle und -tage. Diese werden hier ebenfalls berücksichtigt 11.
Uterusleiomyom
Im Jahr 2002 lag bei den Pflichtmitgliedern der AOK der Anteil der AU-Fälle mit der Diagnose »Uterusleiomyom« zwischen 5,2 (Altersgruppe »unter 25 Jahre«) und 293,2 (Altersgruppe »45 bis unter 55 Jahre«), jeweils pro 100.000 Personen. Von wenigen Ausnahmen abgesehen, sind die AU-Fälle zugleich Krankenhausfälle (siehe Abbildung 5).
Abbildung 5
Die Auswertung der BKK-Daten zeigt einen vergleichbaren Altersgang, dies allerdings auf einem circa 1,5fach höheren Niveau: Die Anzahl der AU-Fälle pro 100.000 beträgt in der Altersgruppe 25 bis 35 Jahre: 55 (vs. AOK 39), 35 bis 45 Jahre: 338 (vs. AOK 210), 45 bis 55 Jahre: 456 (vs. AOK 293), 55 bis 65 Jahre: 157 (vs. AOK 62). 12
Vergleicht man die Krankenhausfälle der weiblichen AOK-Pflichtmitglieder mit der auf die Gesamtbevölkerung bezogenen Krankenhausdiagnosestatistik (Abbildung 2), zeigt sich in allen Altersgruppen ein deutlich niedrigerer Anteil von Krankenhausfällen bei den erwerbstätigen AOK-Pflichtmitgliedern als in der Gesamtbevölkerung. 13
Entzündliche Erkrankungen der weiblichen Beckenorgane
Im Jahr 2002 lag bei den Pflichtmitgliedern der AOK der Anteil der AU-Fälle mit der Diagnose »Entzündliche Erkrankungen der weiblichen Beckenorgane « zwischen 13,2 (Altersgruppe »65 bis unter 75 Jahre«) und 507 (Altersgruppe »unter 25 Jahren«), jeweils pro 100.000 Personen. Bei dieser Diagnose ist die Arbeitsunfähigkeit in jedem dritten bis vierten Fall mit einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus verbunden (siehe Abbildung 6).
Abbildung 6
Auch in den BKK-Daten zeigt sich eine Abnahme der AU-Fälle pro 100.000 Versicherte mit zunehmendem Alter, allerdings wiederum auf höherem Niveau, und zwar in den Altersgruppen wie folgt: Unter 25 Jahre: 642 (vs. AOK 507), 25 unter 35 Jahre: 483 (vs. AOK 288), 35 unter 45 Jahre: 473 (vs. AOK 227), 45 unter 55 Jahre: 307 (vs. AOK 125), 55 unter 65 Jahre: 154 (vs. AOK 40). Das Verhältnis von AU-Fällen zu Krankenhausfällen ist wie bei der AOK ca. 3:1.
Vergleicht man die Krankenhausfälle der weiblichen AOK-Pflichtmitglieder mit der auf die Gesamtbevölkerung bezogenen Krankenhausdiagnosestatistik (Abbildung 3) fällt wiederum auf, dass der Anteil der Krankenhausfälle in der Gesamtbevölkerung vielfach höher ist als bei den AOK-Pflichtmitgliedern. Die von der BKK berichteten Daten liegen im Bereich der Daten aus der Krankenhausdiagnosestatistik.
Nichtentzündliche Erkrankungen der weiblichen Beckenorgane
Im Jahr 2002 lag bei den Pflichtmitgliedern der AOK der Anteil der AU-Fälle mit der Diagnose »Nichtentzündliche Erkrankungen der weiblichen Beckenorgane« zwischen 267 (Altersgruppe »65 bis unter 75 Jahre«) und 1.547 (Altersgruppe »unter 25 Jahren«), jeweils pro 100.000 Personen. Je älter die betroffenen Frauen sind, desto häufiger ist damit zugleich ein Krankenhausaufenthalt verbunden (Abbildung 7).
Abbildung 7
Die in den BKK-Daten dokumentierten AU-Fälle pro 100.000 liegen - mit Ausnahme der unter 25jährigen - in allen Altersgruppen circa doppelt so hoch wie die der AOK-Versicherten. Das Verhältnis von AU- und Krankenhausfällen ist vergleichbar.
Die verschiedenen in der Diagnosegruppe »Nichtentzündliche Erkrankungen der weiblichen Beckenorgane« zusammengefassten Erkrankungen bzw. Diagnosegruppen haben in den Altersgruppen sehr unterschiedliche quantitative Bedeutung (Abbildung 7). So entfällt bei den Frauen unter 25 Jahren der größte Anteil der AU-Tage auf die Diagnose (bzw. das Symptom) »Schmerz und andere Zustände im Zusammen- hang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus«, deren Anteil im Lebensverlauf danach abnimmt. Die zweithäufigste Diagnose ist »Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation«, die am häufigsten in den mittleren Altersgruppen zwischen 35 und 55 Jahren zu Arbeitsunfähigkeit (und meist auch Krankenhausbehandlung) führt. Bei der Bewertung der Diagnose »Genitalprolaps«, die mit zunehmenden Alter häufiger wird und eher selten zu einer Arbeitsunfähigkeit führt, ist zu bedenken, dass diese Diagnose klinisch sehr viel geringere Bedeutung hat, als die - vorausgehende - Senkung der Genitalorgane.
Der Vergleich der Anzahl der AU-Fälle pro 100.000 Personen mit den BKK-Daten fällt unterschiedlich aus: Für die Diagnose »Menstruationsschmerz « (N94) ist die Häufigkeit bei den Frauen unter 25 Jahren den AOK-Daten vergleichbar, während in allen anderen Altersgruppen wiederum circa 1,5 bis 2-fach höhere Zahlen dokumentiert sind; bezüglich der Diagnose »Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation« liegen die BKK-Daten - mit Ausnahme der Altersgruppe unter 25 Jahren - wiederum deutlich über den AOK-Daten. Die in den BKK-Daten dokumentierten AU-Fälle pro 100.000 für die Diagnose »Genitalprolaps« liegen recht nahe an den AOK-Daten. 14
Auch für diese Diagnosegruppe gilt im Vergleich der Krankenhausfälle der weiblichen AOK Pflichtmitglieder mit der auf die Gesamtbevölkerung bezogenen Krankenhausdiagnosestatistik (Abbildung 4), dass bei letzteren deutlich mehr Krankenhausaufenthalte dokumentiert sind als bei den AOK-Pflichtmitgliedern. Die BKK-Daten liegen demgegenüber - mit Ausnahme der Altersgruppe 65 bis unter 75 tendenziell in der Größenordnung der Krankenhausdiagnosestatistik.
Risiken
Ein Teil der bislang beschriebenen Ursachen gutartiger Erkrankungen und Beschwerden der Gebärmutter betrifft sozusagen die Natur des weiblichen Lebensverlaufs. Hierzu gehören sowohl der Zeitpunkt der ersten Regelblutung, die Monatszyklen (schmerzhafte Menstruation) als auch hormonelle Umbruchzeiten, wie z.B. die Wechseljahre, in denen es perimenopausal zu verstärkten Blutungen kommen kann. Auch Uterusmyome wachsen nur unter bestimmten hormonellen Bedingungen: Die Entstehung und das Wachstum von Myomen wird auf die Stimulation des Myometriums durch Östrogene zurückgeführt, wobei neuerdings auch dem Progesteron eine Bedeutung beigemessen wird [15, 16]. Andere Ursachen, wie z.B. genetische Faktoren, sind bislang noch nicht hinreichend untersucht [17]. Diese Risiken sind - zum Beispiel durch Prävention - nicht oder kaum beeinflussbar.
Ein weiterer Schwerpunkt ist die sexuelle Übertragbarkeit von Erkrankungen, wie z.B. entzündliche Erkrankungen, bei denen die Infektion mit Clamydien eine Bedeutung hat und die durch Sexualverhalten und Sexualhygiene vermieden werden können. Auch sekundäre und tertiäre Prävention, d.h. frühzeitige Behandlung und Vermeidung von Chronifizierung sind hierbei wichtig (z.B. [18]).
In diesem Zusammenhang sind auch die gesundheitlichen Folgen von Gewalt- und Missbrauchserlebnissen anzusprechen: Zusätzlich zu den akuten gesundheitlichen Auswirkungen wurden langfristige Folgewirkungen, wie psychische Störungen, Suchterkrankungen, psychosomatische und gynäkologische Erkrankungen (chronische Unterbauchbeschwerden) gefunden [19].
Für eine frauengerechte Gynäkologie und ein entsprechendes Risikoverständnis wird zunehmend eine psychosomatische Sichtweise eingefordert, die sowohl individuelle als auch gesellschaftliche Perspektiven mit einbezieht. Neben körperlichen Faktoren werden auch psychische Ursachen und gesellschaftliche Einflüsse berück- sichtigt, die - z.B. vermittelt über die Beeinflussung der hormonellen Situation im Körper - zum Entstehen von Myomen beitragen können.
Ein weiterer Risikokomplex für gutartige gynäkologische Erkrankungen liegt in der (Um-)Definition normaler Körpervorgänge zu - in letzter Konsequenz behandlungsbedürftigen - medizinischen Diagnosen. Dieser Prozess der Normierung, Pathologisierung und Regulierung, in dem gesunde weibliche Lebensphasen zu Krankheiten, zumindest aber zu Risiken, umgedeutet werden, wird in der Frauengesundheitsbewegung und -forschung mit dem Begriff Medikalisierung beschrieben [20]. Die Gefahr von Medikalisierungsprozessen besteht vor allem dann, wenn normale Phasen körperlicher Veränderungen zum Anlass genommen werden, systematisch nachzusehen »ob alles in Ordnung ist« (z.B. in sog. Teenager-Sprechstunden für Mädchen in der Pubertät). An diesem Prozess sind sowohl Ärzte und Ärztinnen beteiligt als auch die Frauen selbst, die z.B. eine Bestätigung ihrer Normalität wünschen oder Sicherheit im Umgang mit körperlichen Umbruchphasen suchen.
Prävention
Wo gesichertes Wissen über vermeidbare Risiken vorliegt, kann mit Prävention auf die Reduzierung dieser Risiken hingewirkt werden. Dies betrifft vor allem Erkrankungen, die mit Sexualverhalten und Hygiene zusammen hängen. Primärpräventiv ist insbesondere die Förderung von Safer Sex-Praktiken zu nennen, z.B. Nutzung von Kondomen zum Schutz gegenüber sexuell übertragbaren Krankheiten, wie Infektionen durch Chlamydien, dem Humanpathogenen Papilloma- Virus (HPV), HIV und Hepatitis. Im September 2006 wurde in der Europäischen Union der erste Impfstoff gegen humane Papillomaviren (HPV) mit dem Handelsnamen Gardasil® zugelassen, seit Oktober 2006 auch in Deutschland erhältlich ist. Dieser Impfstoff hat sich in klinischen Studien als wirksamer Schutz vor der Infektion mit den beiden häufigsten Hochrisikotypen HPV 16 + 18 erwiesen. Da noch keine Empfehlung der Ständigen Impfkomission des Robert Koch-Institutes vorliegt, ist die Kostenübernahme durch die Krankenklassen bislang nicht geklärt.
Sekundärpräventiv sind die frühe Erkennung sowie eine schnelle Diagnose und Behandlung von Bedeutung. Präventionsprogramme sollten ethische Aspekte berücksichtigen und Stigmatisierungen vermeiden [21]. So ist es mitunter für Frauen in Beziehungen, die durch Macht und Unterordnung gekennzeichnet sind, schwierig, eine krankheitspräventive (und gesundheitsförderliche) Sexualität einzufordern und umzusetzen.
Zur Vermeidung von Gebärmuttersenkungen und ggfs. Genitalprolaps wird das gezielte Training des Beckenbodens als Präventionsmaßnahme empfohlen. Dazu gehört auch die Rückbildungsgymnastik im Wochenbett. Dies scheint biologisch plausibel und unschädlich, der wissenschaftliche Wirksamkeitsnachweis steht jedoch noch aus [22].
Ein weiterer Präventionsbereich liegt darin, die bereits beschriebenen Medikalisierungstendenzen zu vermeiden. Ein Beispiel hierfür sind Fälle nicht unbedingt notwendiger Hysterektomien bei gutartigen Erkrankungen. Erklärungsbedürftig ist auch die am Beispiel der Daten aus Nordrhein- Westfalen gezeigte erhebliche regionale Streubreite der Krankenhausmorbidität aufgrund verschiedener gynäkologischer Diagnosen (vgl. Abschnitt Regionale Unterschiede) Hierzu fehlt bislang eine systematische Identifizierung nichtmedizinischer Einflussfaktoren (Bettenangebot, Einweisungsverhalten etc.). Außerdem wäre bei allen Beteiligten eine Haltung hilfreich, die die Zyklizität des Lebensverlaufs bei Frauen und den lebenslangen Alterungsprozess als etwas Normales begreift und respektiert.
Zur Vermeidung langfristiger Folgen von Gewalterfahrungen (z.B. chronischen Unterbauchbeschwerden) ist eine verbesserte Versorgung bei sexueller Gewalt und Missbrauch eine wichtige präventive Maßnahme.
Eine interdisziplinäre Versorgung, die die multifaktorielle Genese von Unterleibserkrankungen mit ihren körperlichen, psychischen und gesellschaftlichen Anteilen, regelmäßig und systematisch berücksichtigt, kann zu einer verbesserten Diagnosestellung und Behandlung beitragen. Durch eine umfassende Perspektive kann erreicht werden, dass Erkrankungen frühzeitig erkannt und rechtzeitig angemessen behandelt werden. Damit können unter Umständen auch Chronifi- zierungen vermieden werden.
Versorgung
Krebsfrüherkennung
In Deutschland sind seit 1971 Krebsfrüherkennungsuntersuchungen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) einbezogen (§ 25, Abs. 2, SGB V i.d.F. vom 27. Dezember 2003). Das Gesetzliche Krebs-Früherkennungsprogramm für Frauen (i.d.F. vom 21. Juni 2002) beinhaltet in Bezug auf Krebserkrankungen der Gebärmutter bzw. der weiblichen Genitalorgane ab dem 20. Lebensjahr eine jährliche Untersuchung, die aus einer Anamnese, der körperlichen Untersuchung und dem zytologischen Zervixabstrich (Untersuchung nach Papanicolaou - PAP-Test) besteht. Die Zulassung der HPV-Testung im Rahmen der Früherkennung wird derzeit vom Gemeinsamen Bundesausschuss beraten.
Die Inanspruchnahme von Krebs-Früherkennungsuntersuchungen ist stark altersabhängig, sie ist hoch in den jüngeren Altersgruppen und sinkt mit zunehmendem Alter zunächst langsam, ab dem 7. Lebensjahrzehnt dann deutlich ab. Im Jahr 2003 nahmen in den Altersgruppen 20 bis 40 Jahre zwei von drei Frauen teil und in den mittleren Altersgruppen (40 bis 65 Jahre) rund jede zweite Frau.
Der zytologische Zervixabstrich (PAP-Test) im gesetzlichen Früherkennungsprogramm zielt auf die Früherkennung des Gebärmutterhalskrebses. Die Problematik dieser zytologischen Tests besteht in ihrer geringen Sensitivität, das heißt Fähigkeit, die vorhandenen Krebsvorstufen auch als solche zu erkennen. Die Effizienz dieser Früherkennungsuntersuchung wurde bisher in keiner randomisierten Screeningstudie belegt. Untersuchungen zeigten jedoch in verschiedenen Ländern einen Zusammenhang zwischen dem Anteil der untersuchten Bevölkerung und dem Rückgang der Inzidenz und Mortalität [23, 24]. Vorteile neuerer Techniken (z.B. Dünnschichtpräparationen) gegenüber dem PAP-Test konnten bislang wissenschaftlich nicht belegt werden. Die Verbesserung der Effektivität von Zervixkarzinom- Screenings wird insbesondere durch Qualitätssicherungsmaßnahmen erwartet. Die Verlängerung der Untersuchungsintervalle von einem auf drei bis fünf Jahre wird nur für Frauen mit einem geringen Risiko empfohlen [25, 26].
Sowohl für das Gebärmutterkorpuskarzinom als auch für Krebs der Eierstöcke gibt es derzeit keine Früherkennungsprogramme. Rund 75% aller Uteruskarzinome werden, aufgrund des relativ früh auftretenden Leitsymptoms, der Postmenopausenblutung, in einem prognostisch günstigen Stadium diagnostiziert. Eine geeignete, wenig invasive Untersuchungsmethode für die Früherkennung des Uteruskarzinoms scheint die transvaginale Sonographie (Ultraschall) zu sein. Mit diesem Verfahren kann die Dicke und Struktur des Endometriums bestimmt werden: Eine Zunahme der Schleimhaut geht bei postmenopausalen Frauen mit einer pathologischen Veränderung einher. Es besteht jedoch Uneinigkeit darüber, welche Endometriumdicke als Grenzwert für eine histopathologische Abklärung gilt [3].
Bei malignen Veränderungen der Ovarien fehlen häufig jegliche Frühsymptome, so dass bei etwa zwei Drittel der Patientinnen die Diagnose erst in einem fortgeschrittenen Erkrankungsstadium gestellt wird.
Gynäkologische Operationen
| ► | Kleinere Operationen, die sowohl zur Diagnostik als auch zur Therapie eingesetzt werden: Ausschabung (Abrasio, Kürettage), Konisation (kegelförmige Entfernung von Gewebe am Muttermund), Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung) |
|---|---|
| ► | Bauchspiegelung (Laparoskopie, Pelviskopie) zur Diagnose und Therapie |
| ► | Organerhaltende Operationen bei Myomen (z.B. Myomenukleation, Hysteroskopie) und Blutungsstörungen (z.B. Endometriumablation, Uterus-Ballon-Therapie) |
| ► | Operationen bei Senkung und Harninkontinenz (organerhaltend oder mit Gebärmutterentfernung) |
| ► | Gebärmutterentfernung (Hysterektomie, Uterusexstirpation) |
Auskunft über die Häufigkeit gynäkologischer Operationen insgesamt geben die Krankenhausdiagnosedaten. Demnach ist die stationäre Behandlung gynäkologischer Erkrankungen in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle mit Operationen verbunden.
Aktuelle bevölkerungsbezogene Daten über gynäkologische Operationen liegen für Deutschland aus der bereits zitierten Bremer Befragung aus dem Jahr 2000 vor. Die drei häufigsten Operationen waren in dieser Befragung:
| ► | Die Ausschabung (36% der Frauen hatten mindestens eine Ausschabung), |
|---|---|
| ► | die Entfernung der Gebärmutter (jede vierte Bremer Frau im Alter zwischen 40 und 70 Jahren hatte eine Hysterektomie), |
| ► | die Bauchspiegelung (jede sechste Frau hatte schon einmal eine Bauchspiegelung). |
Anhand der Daten dieser Studie konnte für Hysterektomien aufgrund gutartiger Diagnosen erstmals für Deutschland der - in der internationalen Literatur bekannte - Risikofaktor »Soziale Schicht« bzw. ein sozialer Gradient aufgezeigt werden: Im Vergleich zu Frauen mit Abitur oder Fachhochschulreife hatten Frauen mit Realschulabschluss ein 1,7fach und Frauen mit höchstens Hauptschulabschluss ein 2,5fach erhöhtes Risiko einer Hysterektomie (statistisch signifikant, kontrolliert für Alter und Anzahl der Geburten). Die Ursachen hierfür sind weitgehend ungeklärt. Infrage kommen sowohl Unterschiede in den Krankheitshäufigkeiten als auch in der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen [10, 28]. Unter dem Stichwort »informierte Patientin« sollten auch soziale Unterschiede bezüglich der Information und Beratung im Vorfeld von Eingriffen überprüft werden. Die herausragende Bedeutung von Information und Beratung in Bezug auf die Entscheidung, ob Frauen bei schweren Blutungen eine Gebärmutterentfernung vornehmen lassen oder nicht, wurde eindrucksvoll in der randomisierten kontrollierten Studie von Kennedy et al. [29] 15 gezeigt.
Seit den 1990er Jahren hat es immer wieder Kritik an der Häufigkeit von Gebärmutterentfernungen gegeben. Davon zu unterscheiden ist die Frage nach den Vor- und Nachteilen der verschiedenen Verfahren einer Entfernung der Gebärmutter.
Im Jahr 2002 wurden in Deutschland 88.700 Hysterektomien dokumentiert. Insbesondere die Zahl von Hysterektomien bei Patientinnen unter 35 Jahren mit benigner (d.h. gutartiger) Erkrankung wird seit Jahren als zu hoch bewertet. 16
In den letzten Jahren scheint es eine Entwicklung dahingehend zu geben, dass später und evtl. auch seltener eine Gebärmutterentfernung erfolgt [11]. Dies wird auf verschiedene Faktoren zurückgeführt: Zum Beispiel die Entwicklung organschonender Operationsverfahren, das gestiegene Bewusstsein der Bedeutung der Gebärmutter für Frauen über die reine Reproduktionsfunktion hinaus und die zunehmende Bedeutung von Qualitätssicherung in der Gynäkologie. 17 Sollte eine Gebärmutterentfernung notwendig werden, erfahren derzeit Operationsformen, bei denen der Gebärmutterhals erhalten bleibt, erneut Interesse, da möglicherweise weniger unerwünschte Folgen, wie eine Senkung der Blase und des Darmes oder Störungen der Empfindungsfähigkeit, zu erwarten sind.
Internationale Studien zeigen, dass seltener und organschonender operiert wird, wenn Leitlinien bzw. Standards vorhanden sind [30, 31] bzw. wenn im Rahmen der gynäkologischen Versorgung eine systematische und ausführliche Information der Patientinnen, z.B. über Behandlungsalternativen, erfolgt [29, 32]. In Deutschland wurden Behandlungsstandards bzw. Leitlinien für Hysterektomien bislang weitgehend abgelehnt, da »... die Indikationsstellung (...) individuell und nach Meinung der Fachgesellschaft nicht zu definieren (ist)« [33, 29] und entsprechende wissenschaftliche Untersuchungen über die Einflussfaktoren gynäkologischer Operationen nicht durchgeführt wurden. Gefordert wird die Diskussion um die Indikationsstellung zur Hysterektomie unter Aspekten der Qualitätssicherung, der Gesundheitsökonomie und der Ethik neu aufzunehmen.
Seit den 1970er Jahren haben endoskopische Methoden, zunächst als Diagnose- und später auch als Operationsverfahren, in der gynäkologischen Chirurgie einen erheblichen Stellenwert bekommen. Die wichtigste Methode ist die Laparoskopie, d.h. die Bauchspiegelung. Nach Daten aus Hessen betrug der Anteil laparoskopischer Operationen in den Jahren 1997 bis 1999 durchschnittlich etwa 20%. Aus medizinischer Sicht gelten heute 80-90% aller gynäkologischen Operationen als potentiell mit minimal-invasiven Techniken durchführbar. Allerdings zeigen vorliegende Daten große Unterschiede zwischen Kliniken sowohl in der Anwendungshäufigkeit als auch in der Radikalität (organerhaltend, organentfernend) laparoskopischer Operationsverfahren [34]. Bezüglich der Durchführung von Bauchspiegelungen wird ein vorsichtiger Einsatz, z.B. beim Umgang mit Zysten, angemahnt und die Erstellung von Leitlinien gefordert [35]. Studien hierzu fehlen jedoch.
Alternative Heilverfahren und Selbsthilfe
Gynäkologische Rehabilitation
Eine medizinische Rehabilitation kann im unmittelbaren Anschluss an eine Operation im Krankenhaus (Anschlussheilbehandlung) oder auch unabhängig von operativen Eingriffen erfolgen. Um die Zuweisung in eine gynäkologisch spezialisierte Rehabilitationsklinik sicherzustellen, ist bei der Antragstellung die gynäkologische Hauptdiagnose mit Begründung wichtig.
Die Rehabilitation ermöglicht mit einem multiprofessionellen Team einen ganzheitlichen, fachübergreifenden Therapieansatz. Dieser beinhaltet fachspezifische medizinische gynäkologische/ onkologische Betreuung, Balneo- und Physiotherapie, Krankengymnastik und Sport, psychosoziale Beratung und Therapie sowie Schulungsprogramme zu einzelnen Krankheitsbildern.
Zusätzlich schafft das Gruppenerleben mit Gleichbetroffenen den Frauen einen anderen Zugang zum Krankheitsgeschehen und hat damit einen wichtigen therapeutischen Effekt, der systematisch genutzt werden kann. Die individuellen Lebens-, Arbeits- und Alltagsbedingungen werden in Bezug zu den jeweiligen gesundheitlichen Problemen thematisiert. Die Mitaufnahmemöglichkeit von Kindern zur Rehabilitation trägt den Bedürfnissen jüngerer Frauen Rechnung.
Tabelle 4
| Diagnose | Anzahl | Durchschnittsalter in Jahren |
|---|---|---|
| Stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation | ||
| C51-C58 Bösartige Neubildungen der weiblichen Genitalorgane | 9.181 | 58,5 |
| Davon: C53 Gebärmutterhals (Cervix uteri) | 2.158 | 50,1 |
| C54 Gebärmutterkörper (Corpus uteri) | 2.901 | 63,4 |
| C56 Eierstock (Ovar) | 3.081 | 58,6 |
| D25: Myome (Leiomyom des Uterus) | 524 | 46,7 |
| N70-N77: Entzündliche Krankheiten der weibl. Beckenorgane | 240 | 42,4 |
| N80-N98: Nichtentzündliche Krankheiten des weibl. Genitaltraktes | 941 | 44,2 |
| Davon: N80 Endometriose | 329 | 38,6 |
| N81 Genitalprolaps bei der Frau | 255 | 51,7 |
| Anschlussheilbehandlungen | ||
| C51-C58 Bösartige Neubildungen der weiblichen Genitalorgane | 3.453 | 61,6 |
| Davon: C53 Gebärmutterhals (Cervix uteri) | 864 | 52,2 |
| C54 Gebärmutterkörper (Corpus uteri) | 1.421 | 65,8 |
| C56 Eierstock (Ovar) | 718 | 62,7 |
| D25: Myome (Leiomyom des Uterus) | 162 | 47,0 |
| N70-N77: Entzündliche Krankheiten der weibl. Beckenorgane | 51 | 41,9 |
| N80-N98: Nichtentzündliche Krankheiten des weibl. Genitaltraktes | 266 | 47,2 |
| Davon: N80 Endometriose | 60 | 39,3 |
| N81 Genitalprolaps bei der Frau | 128 | 51,7 |
Ressourcen
Gynäkologische Versorgung
An der ambulanten Versorgung bei Gebärmuttererkrankungen sind neben Gynäkologen und Gynäkologinnen auch - insbesondere bei älteren Frauen - Allgemeinärzte und -ärztinnen sowie Internisten und Internistinnen beteiligt. Genaue Zahlen darüber gibt es jedoch nicht.
Im Jahr 2003 gab es in Deutschland insgesamt 1.084 Krankenhäuser mit Abteilungen für Frauenheilkunde und/oder Geburtshilfe. Die genaue Zahl der für diesen Bericht vor allem interessierenden Fachabteilungen für Frauenheilkunde ist nicht bekannt, da für rund ein Drittel der Krankenhäuser mit Fachabteilungen für Frauenheil- kunde und Geburtshilfe keine genaue Zuordnung vorhanden ist. Die Bettenausstattung, Fallzahlen und Verweildauern für Krankenhäuser mit Fachabteilungen für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zeigt Tabelle 5.
Tabelle 5
| Krankenhäuser mit Fachabteilungen Frauenheilkunde und Geburtshilfe |
Krankenhäuser N insgesamt |
Betten N insgesamt |
Belegbetten N (%) |
Fallzahl N |
Verweildauer ø Tage |
|---|---|---|---|---|---|
| Insgesamt | 1.084 | 44.974 | 7.590 (100) | 2.053.578 | 5,2 |
| Davon: Frauenheilkunde | 679 | 17.551 | 2.294 (13) | 761.300 | 5,4 |
| Geburtshilfe | 589 | 10.929 | 1.205 (11) | 520.159 | 5,2 |
| Sonstige Frauenheilkunde und/oder Geburtshilfe* |
411 | 16.494 | 3.560 (22) | 759.953 | 5,2 |
Der Bereich Frauenheilkunde zählt zu den größten Bereichen innerhalb der stationären Versorgung, in der Größenordnung vergleichbar mit der Inneren Medizin/Kardiologie, der Unfallchirurgie und der Urologie.
In der stationären Versorgung sind im Jahr 2003 insgesamt 4.489 Ärzte (Anteil 58%) und Ärztinnen (Anteil 42%) mit abgeschlossener Weiterbildung in Frauenheilkunde und Geburtshilfe beschäftigt. Die Geschlechterverteilung ist erwartungsgemäß je nach Position in der Hierarchie unterschiedlich. Während in der Gruppe der Assistenzärzte und -ärztinnen 63% Frauen und 37% Männer sind, kehrt sich das Verhältnis bei den Oberärzten- und -ärztinnen um (Frauen 34%, Männer 66%). In leitenden Positionen ist das Geschlechterverhältnis 5% Frauen zu 95% Männer.
In Deutschland gibt es insgesamt 15 so genannte Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (Stand 2003) mit einer Fachabteilung Frauenheilkunde mit insgesamt 612 Betten. Die Fallzahl betrug im Jahr 2003 7.200 mit einer durchschnittlichen Verweildauer von 23,8 Tagen.
Ein wichtiges qualitatives Thema in der gynäkologischen Versorgung ist die Psychosomatik. Der Förderung einer psychosomatischen Perspektive in der Gynäkologie widmet sich die 1981 gegründete Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe DGPFG e.V. Eine Anerkennung und Aufwertung dieser Perspektive in der ärztlichen Praxis bedeutet auch der Beschluss des 106. Deutschen Ärztetages im Jahr 2003, mit dem die psychosomatische Grundversorgung «verpflichtend für die Weiterbildung zum Facharzt/zur Fachärztin für Innere und Allgemeinmedizin « sowie zum Facharzt/zur Fachärztin für »Frauenheilkunde und Geburtshilfe« in die (Muster-)Weiterbildungsordnung eingefügt wurde [36]. Die Schwierigkeiten der Integration einer psychosomatischen Sichtweise in den Klinikalltag liegen nach Debus & Kiefer [37] weniger in äußeren Hemmnissen (z.B. hoher Dokumentationsaufwand) als in inneren Widerständen.
Ein Modell gynäkologisch psychosomatischer Versorgung ist die an der Universitätsklinik Bonn seit 1997 eingerichtete Professur für Gynäkologische Psychosomatik. Diese hat das Ziel, spezielle Versorgungsangebote für Frauen einzurichten und die Frauenperspektive in die allgemeine Gynäkologie einzubringen [38].
Als Methoden der Qualitätssicherung in der Gynäkologie sind Standards und Leitlinien sowie - insbesondere zur Indikationsstellung bei Hysterektomie - Second Opinion-Modelle in der Diskussion. 18
Für Aspekte der Versorgung, die in diesem Bericht angesprochene Krankheiten betreffen, gibt es in Deutschland eine Reihe von Leitlinien, überwiegend der Entwicklungsstufe 1 19.
Ein Angebot im Bereich »Second-Opinion« bietet in Deutschland das Internationale Zentrum für FrauenGesundheit gGmbH - IZFG in Bad Salzuflen mit der »Sprechstunde "Informierte Entscheidung" Beratung, Untersuchung und Entscheidungsfindung bei schwierigen gynäkologischen Fragestellungen«.
In Deutschland ist die Qualitätssicherung in der operativen Gynäkologie durch die Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen hervorzuheben, die Daten zu Uteruseingriffen, Diagnosen, Operationsverfahren, Komplikationen, etc. veröffentlicht. Die Arbeit erfolgte ab 1992 zunächst im Rahmen eines Pilotprojektes, 2002 wurde mit der Sanktionierung nicht dokumentierter Fälle begonnen. Im Jahr 2002 wurde der Bereich Gynäkologische Operationen in die externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 SGB V aufgenommen.
Frauengesundheitszentren/Selbsthilfe
Beispielhaft für Selbsthilfe ist auch das Endometriose- peer-to-peer-Beratungstelefon der Endometriose- Vereinigung Deutschland e.V.
Kosten
Das Statistische Bundesamt erstellte für diesen Bericht - soweit möglich - Sonderauswertungen der Krankheitskosten für die entsprechenden Krankheiten zur Verfügung. 20
Im Jahr 2002 betrugen die direkten Kosten für Krebs des Gebärmutterkörpers 131 Millionen Euro, von denen 74 Millionen Euro auf die Krankenhausversorgung entfielen. Die entsprechenden Kosten für Krebs der Eierstöcke beliefen sich auf 279 Millionen Euro, davon entfielen 149 Millionen Euro auf Krankenhäuser. Für Krebs des Gebärmutterhalses gibt es gegenwärtig keine Kostenangaben.
Für die Behandlung bei »Entzündlichen Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane« insgesamt (ICD-10: N70-N77) betrugen die Kosten im Jahr 2002 632 Millionen Euro, davon entstanden Kosten für ambulante Behandlungen in Höhe von 310 Millionen Euro und für stationäre Behandlungen in Höhe von 105 Millionen Euro. Daten zu einzelnen Diagnosen dieser Krankheitsgruppe liegen nicht vor.
Für die Behandlung bei »Nichtentzündlichen Erkrankungen des weiblichen Genitaltraktes« (ICD-10: N80-N98) betrugen die Kosten im Jahr 2002 2.995 Millionen Euro. Davon wurden für Leistungen von Arztpraxen 977 Millionen Euro, von Krankenhäusern 765 Millionen Euro sowie von Apotheken 609 Millionen Euro ausgegeben. Detaillierte Kostenberechnungen zu einzelnen Erkrankungen, so auch für die in diesem Bericht besonders betrachteten Diagnosen »Endometriose « (N80), »Genitalprolaps« (N81) und »Menstruationsstörungen « (N92-N94), wurden bislang nicht vorgenommen.
Auf die genannten Krankheiten bzw. Krankheitsgruppen entfielen im Jahr 2002 insgesamt 42.000 verlorene Erwerbstätigkeitsjahre und 164.000 verlorene Lebensjahre. 21
Für die im Krankheitsgeschehen quantitativ bedeutsamen gutartigen Neubildungen der weiblichen Geschlechtsorgane (vor allem Leiomyome des Uterus) liegen gegenwärtig keine Angaben zu Kosten und verlorenen Lebens- bzw. Erwerbstätigkeitsjahren vor.
Im Kontext der Debatten um die Entwicklung der Gesundheitskosten erhalten ökonomische Kriterien zunehmend einen Stellenwert für die Beurteilung verschiedener Behandlungsoptionen. Ein Beispiel im Zusammenhang mit Gebärmuttererkrankungen, für das empirische Daten aus einer randomisierten Studie [29] vorliegen, sind verlängerte oder zu starke Menstruationsblutungen, die - wie gezeigt - vor allem bei jüngeren Frauen relativ häufig auftreten. Die Behandlungsoptionen dafür sind vielfältig bis hin zur Entfernung der Gebärmutter.
Kennedy et al. [29] konnten für diese Diagnose in einer multizentrischen randomisierten klinischen Studie in England beispielhaft zeigen, dass umfangreiche Aufklärung sowohl zu weniger operativen Eingriffen führte als auch kosteneffektiv war.
Von eher grundsätzlicher Bedeutung ist die Frage nach der Zuordnung von Krankheitskosten zu Personengruppen bzw. zu den Geschlechtern. Dies betrifft einerseits die Kosten für Schwangerschaft und Geburt im engeren Sinne, andererseits auch das Krankheitsgeschehen in Bezug auf die Reproduktionsorgane von Frauen (und Männern) insgesamt (geschlechtsspezifische Erkrankungen). König und Zoike [39] haben eine Modellrechnung ohne Berücksichtigung der Inanspruchnahme geschlechtsspezifischer medizinischer Behandlungen durchgeführt. Sie kommen zu dem Ergebnis, dass die durchschnittlichen Kosten für Frauen (696 Euro) um knapp 9% höher sind als die Kosten für Männer (640 Euro). Bei Bereinigung der Alterseffekte ergibt sich, dass Frauen durchschnittlich 9% preiswerter sind als die männlichen Versicherten. Sie plädieren daraufhin für eine differenzierte Betrachtungsweise der Krankheitskosten, wozu nicht nur die Frage nach der Zuordnung der Kosten von Schwangerschaft und Geburt sowie für geschlechtsspezifische Erkrankungen gehört, sondern auch der Einbezug von Alterseffekten sowie vertiefende Betrachtungen von Gruppen gleichartig Erkrankter. Eine empirische Analyse (anhand von Daten für die Schweiz) und theoretische Aufarbeitung im Hinblick auf gendersensible Kostenbetrachtungen im Gesundheitswesen unter Berücksichtigung der Kategorien Gerechtigkeit und Solidarität wurde von Camenzind & Maier [40] vorgelegt.
Handlungsbedarf
Erkrankungen der Gebärmutter und deren (vor allem operative) Behandlung sind sehr stark lebensphasenabhängig. Anhand der vorliegenden Routinedaten sind keine Aussagen über Einfach- oder Mehrfachbetroffenheit von Frauen, über Erst- oder Wiederholungsbehandlungen, d.h. über Krankheitskarrieren, möglich. In Deutschland fehlen Forschungen über die Entwicklung von Krankheitsbiographien (bzw. Gesundheitsbiographien) und deren Einflussfaktoren für den Bereich gynäkologischer Erkrankungen. Solches Wissen ist jedoch für eine auf Prävention ausgerichtete Versorgung notwendig. Dabei ist die Bestimmung von Risikokonstellationen bzw. Risikogruppen eine wesentliche Voraussetzung für die Entwicklung zielgruppengerechter Präventions- und Versorgungsangebote.
Weiterhin sind aus der Perspektive der Gesundheitsberichterstattung vertiefende Untersuchungen sowohl zur Qualität und Aussagefähigkeit von Routinedaten als auch zur Verbesserung des epidemiologischen Wissens erforderlich.
Für den Bereich der Versorgung lassen sich verschiedene Handlungsfelder aufzeigen, die auch unter dem Stichwort »Frauengerechte Versorgung « diskutiert werden:
| ► | Stärkung allgemeiner handlungsleitender Grundprinzipien in der Versorgung, die auf die Förderung ganzheitlicher Perspektiven abzielen, durch Schaffung eines Bewusstseins der im Gesundheitswesen Tätigen für die Bedeutung der verschiedenen Lebensbedingungen für Gesundheit und Krankheit von Frauen (Alter, soziale Lage, Migrationshintergrund, sexuelle Orientierung, etc.) sowie stärkere Einbeziehung der Patientinnenperspektive, Vernetzung verschiedener Versorgungsangebote. |
|---|---|
| ► | Verbesserung der Versorgung bei Gebärmuttererkrankungen durch stärkere Integration psychosomatischer Perspektiven und durch Etablierung von partizipationsorientierten Entscheidungsmodellen in der Gynäkologie (»Informierte Patientin«, »shared decision making«, Transparenz des Behandlungsangebotes). Dabei sollen auch kulturelle und soziale Unterschiede berücksichtigt werden [41-43]. |
| ► | Förderung eines Dialogs der an der Versorgung und Beratung von Frauen mit Gebärmutterproblemen beteiligten medizinischen und nichtmedizinischen Fachgruppen. |
| ► | Verbesserung der wissenschaftlichen Evidenz für präventive Angebote. Dazu gehören sowohl Qualitätsstandards für Früherkennungsuntersuchungen (PAP-Abstrich)als auch Untersuchungen zur Wirksamkeit und Inanspruchnahme von HPV-Impfungen. |
| ► | Bereitstellung von qualitativ hochwertigen unabhängigen Beratungsangeboten für Frauen in allen Regionen Deutschlands: Durch Absicherung von vorhandenen und Schaffung weiterer unabhängiger Einrichtungen (u.a. Frauengesundheitszentren, Patientinnenberatung), Verbesserung des Zugangs zu unabhängiger Beratung. Eine Möglichkeit hierfür wäre, unabhängige Informationsangebote (z.B. Broschüren der Frauengesundheitsbewegung) in Praxen von Ärztinnen und Ärzten auszulegen. |
| ► | Ausbau der Qualitätssicherung, Entwicklung von Standards für die Diagnose, Behandlung und Rehabilitation bei Gebärmuttererkrankungen auf der Grundlage der Integration von wissenschaftlicher Evidenz, medizinischer Erfahrung und Problemsichten der Frauen bzw. Patientinnen. Hierzu gehört auch eine Integration dieser Perspektiven und von Gender-Wissen in die Aus-, Fort- und Weiterbildung. |
Fußnoten
1 Die bislang zur Verfügung stehenden Inzidenz- und Mortalitätsraten von Krebserkrankungen der Gebärmutter beziehen sich auf die gesamte weibliche Bevölkerung. Bei der Abschätzung wird nicht berücksichtigt, dass Frauen, die keine Gebärmutter mehr haben, auch keine Krebserkrankung an diesem Organ bekommen können. Wie die berichteten Daten aus Bremen zeigen (siehe Abschnitt Gutartige Erkrankungen), kann dieser Anteil - je nach Altersgruppe - bis zu 40% der weiblichen Bevölkerung betragen. Dieser Sachverhalt wurde vor einigen Jahren im Rahmen eines EUProjekts untersucht, in dem - für verschiedene europäische Länder bzw. Regionen - um Hysterektomiehäufigkeiten korrigierte Inzidenzraten vorgestellt wurden. Demnach zeigten sich beispielsweise für Gebärmutterkörperkrebs in der Altersgruppe 60 bis 65 Jahre folgende Inzidenzraten (pro 100.000): Für Deutschland 61,3 (nicht korrigiert) vs. 88,6 (korrigiert), für Portugal 42,1 vs. 47,7, für Finnland 74,8 vs. 95,8 und für Granada/Spanien 54,7 vs. 62,8. (vgl. [11]). Die Auswirkungen nicht nur auf die nationalen Raten sondern auch im internationalen Vergleich sind offensichtlich.
2 Über die ambulante Versorgung von gutartigen Gebärmuttererkrankungen liegen aussagekräftige Routinedaten auf Bundesebene bislang nicht vor. Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland führt ein sog. ADT-Panel, welches Behandlungsdaten von Patientinnen und Patienten des GKV-Bereiches aus circa 900 Arztpraxen der Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein (seit 1998) und Brandenburg (seit 2000) enthält.
3 Die sogenannte KG 8-Statistik beinhaltet für die gesetzliche Krankenversicherung die Arbeitsunfähigkeits- und Krankenhausfälle nach Krankheitsarten mit folgenden Variablen: Kassenart, Region, Versichertengruppe, Geschlecht, Staatsangehörigkeit, Altersgruppe, Krankheitsart (ICD), Leistungsart, Dauer/Tage, Fälle. Datenhalter ist das Bundesministerium für Gesundheit.
4 Der Fragebogen lag in verschiedenen Versionen vor: Eine ausführliche Version (Langfassung) in Deutsch und Englisch sowie eine Kurzversion in Deutsch, Englisch, Türkisch und Russisch.
5 Dies waren: Entzündungen der Unterleibsorgane, Verwachsungen im Unterbauchbereich, eine Senkung der Gebärmutter, eine Vergrößerung der Gebärmutter, Myome, Polypen an der Gebärmutter oder andere gutartige Tumoren der Gebärmutter, Zysten oder andere gutartige Tumoren der Eierstöcke, Endometriose sowie »eine andere - bisher nicht genannte - gutartige Erkrankung des Unterleibs«. Die Frage war: »Hat ein Arzt bzw. eine Ärztin bei Ihnen jemals eine der folgenden Erkrankungen festgestellt?«
6 Dauer, Regelmäßigkeit, Schmerzen (bei Frauen, die ihre Regelblutung noch hatten »für die letzten 5 Jahre« und bei Frauen die ihre Regelblutung nicht mehr hatten »für die 5-10 Jahre vor Ausbleiben der Regelblutung«).
7 Diese Formulierung ist der Tatsache geschuldet, dass in der Krankenhausdiagnosestatistik »Fälle« und nicht »Personen« gezählt werden, d.h. eine Patientin taucht mehrfach auf, wenn sie im Erhebungszeitraum mehrfach mit der selben Hauptdiagnose stationär aufgenommen wurde.
8 Im zeitlichen Zusammenhang damit steht auch eine Änderung der (Muster-)Weiterbildungsordnung nach den Beschlüssen des 95. Deutschen Ärztetages 1992 in Köln vom 7.4.1994 (Bundesärztekammer 1994). Während früher eine bestimmte Zahl (30) an Hysterektomien zu jeder gynäkologischen Facharztausbildung gehörte, sind nach der Änderung selbst durchgeführte Hysterektomien nur noch für die »Fakultative Weiterbildung Spezielle Operative Gynäkologie« erforderlich.
9 Die sogenannte KG 2-Statistik beinhaltet für die gesetzliche Krankenversicherung u.a. Leistungsfälle und -zeiten von Arbeitsunfähigkeit, Krankengeld, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege, Leistungsfälle bei Schwanger- und Mutterschaft, von Entbindungs- und Sterbegeld. Datenhalter ist das Bundesministerium für Gesundheit.
10 Zu KG 8-Statistik vgl. Fußnote 4
11 Die Arbeitsunfähigkeits- und Krankenhausfälle werden im Folgenden nur für die Pflichtmitglieder berichtet, d.h. die Frauen die aufgrund eigener Erwerbstätigkeit und einem Einkommen innerhalb der Pflichtversicherungsgrenze in der Gesetzlichen Krankenversicherung - hier AOK bzw. einer BKK - versichert sind. Nicht berücksichtigt werden sowohl die freiwillig versicherten als auch die mitversicherten Frauen, letztgenannte können wegen fehlender Erwerbstätigkeit kein "AU-Fall" (jedoch ein Krankenhausfall) werden, was die Vergleichbarkeit der beiden Indikatoren einschränken würde.
12 Für die Diagnose "Leiomyom des Uterus" sind in den BKK-Daten - anders als in den AOK-Daten - mehr Krankenhaus- als AU-Fälle dokumentiert. Ob und ggf. welche Datenprobleme sich dahinter verbergen, konnte im Rahmen dieses Berichtes nicht geklärt werden.
13 Die in den BKK-Daten dokumentierten Krankenhausfälle liegen demgegenüber meist darüber.
14 Bei der Diagnose »Genitalprolaps« liegt wiederum die Anzahl der dokumentierten Krankenhausfälle über der Anzahl der AU-Fälle, allerdings in weit geringerem Ausmaß als bei der Diagnose »Leiomyom«.
15 Vergleiche ausführlich in Abschnitt Kosten
16 Im Jahr 2002 wurden 2.322 und im Jahr 2003 2.482 Hysterektomien bei Frauen unter 35 Jahren mit gutartiger Grunderkrankung dokumentiert.
17 Vergleiche dazu Abschnitt Ressourcen in diesem Bericht
18 Die Regelung von Grundsätzen zur Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen im Rahmen der Qualitätssicherung in der stationären Versorgung obliegt nach § 137 SGB V dem Gemeinsamen Bundesausschuss.
19 In der Klassifikation von Leitlinien der AWMF werden drei Entwicklungsstufen unterschieden. Entwicklungsstufe 1 hat den Charakter von Handlungsempfehlungen
von Experten.20 Die Frauen zugeordneten Krankheitskosten betrugen im Jahr 2002 insgesamt 133,2 Milliarden Euro (Statistisches Bundesamt 2004) [44]
21 Statistisches Bundesamt 2004
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www.fgz.co.at (Frauengesundheitszentrum Graz, Österreich) Enthält zahlreiche Informationen (Literatur, LINKS etc.) u.a. zu den Stichworten »Gebärmutter «, »Endometriose«, »Myome«
www.endometriose-vereinigung.de (Endometriose- Vereinigung Deutschland e.V.) Angeboten wird u.a. eine peer-to-peer-Beratung
www.dysplasiezentren.de (Arbeitsgemeinschaft für Zervixpathologie und Kolposkopie) »Die sich auf dieser Seite vorstellenden Einrichtungen sind von der Arbeitsgemeinschaft für Zervixpathologie und Kolposkopie zur Zeit empfohlene Dysplasiesprechstunden und Dysplasiezentren, die sich mit der Diagnostik und/oder Behandlung von Erkrankungen des unteren weiblichen Genitale beschäftigen. Sie befinden sich im Prozess der Zertifizierung nach europäischem Standard (Richtlinien der Europäischen Förderation für Zervixpathologie und Kolposkopie - EFC).« (aus der Selbstdarstellung, Zugriff 25.10.04)
http://medlineplus.gov Informationsseite der US Library of Medicine und der National Institutes of Health für Laien (in englischer, zum Teil auch in spanischer Sprache)
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Glossar
| Abrasio | Ausschabung | ||
| Adhäsion | Vernarbung | ||
| Adjuvante Therapie | Eine Therapie bei Krebserkrankungen, die nach vollständiger operativer Entfernung aller erkennbaren Tumoranteile angewandt wird, um mögliche, bisher aber noch nicht nachweisbare Tumorabsiedlungen (Mikrometastasen) zu bekämpfen und dadurch die langfristigen Heilungsaussichten zu verbessern | ||
| Adnexitis | Entzündung der sogenannten Adnexe (Anhangsgebilde). In der Regel beschreibt dieser Begriff die Kombination der Entzündung von Eileiter und Eierstock | ||
| Anamnese | Krankengeschichte | ||
| Aszites | Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle | ||
| Balneotherapie | Die Anwendung der natürlichen kurortgebundenen Heilmittel (Heilwässer, Heilgase, Heilpeloide) | ||
| Beckenboden(-training) | Der bindegewebig-muskulöse Boden der Beckenhöhle. Die Beckenbodenmuskulatur ist insbesondere zur Erhaltung der Kontinenz bei Frauen wichtig, eine Schwächung kann zu mangelnder Kontrolle der Ausscheidungsorgane führen. Diese Schwäche kann aber in den meisten Fällen durch entsprechendes Beckenbodentraining behoben werden | ||
| Biopsie | Entnahme einer Gewebeprobe zum Zweck der mikroskopischen Untersuchung | ||
| Clamydien | Bakterien, die insbesondere Erkrankungen der Schleimhäute im Augen-, Atemwegs- und Genitalbereich auslösen | ||
| Corpus uteri | Gebärmutterkörper | ||
| Deszensus | Senkung | ||
| Dysplasie | Fehlbildung von Zellen | ||
| Endometriose | Gutartige Wucherungen von Gebärmutterschleimhaut ähnlichem Gewebe der Gebärmutter | ||
| Endometritis | Entzündung der Gebärmutterschleimhaut | ||
| Endometrium | Gebärmutterschleimhaut | ||
| Endoskopie | Ein Verfahren zur Untersuchung von Körperhöhlen und Hohlorganen, wie z.B. Luftröhre, Bronchien, Magen oder Dickdarm, durch die direkte Betrachtung mit Hilfe eines Endoskops. Im Deutschen wird oft auch der Begriff der Spiegelung verwendet | ||
| (Patho-)Genese | (Krankheits-)Entstehung | ||
| Genitalprolaps | Vorfall der Genitalorgane vor die Scheide | ||
| Gestagene | Neben den Östrogenen die zweite wichtige Klasse der weiblichen Geschlechtshormone; Gelbkörperhormone | ||
| Histologie | Lehre vom Feinbau der Körpergewebe | ||
| Humane Papillomaviren (HPV) | Die häufigsten sexuell übertragenen viralen Infektionserreger. Neben einer Vielzahl gutartiger Läsionen der Haut und der Schleimhäute können einige Formen des HPV-Virus (u.a. HPV 16 + 18) auch zu einer der häufigsten malignen Erkrankungen der Frau, dem Zervixkarzinom, führen | ||
| Hyperplasie | Die (reversible) Vergrößerung eines Gewebes oder Organs durch Zunahme der Zellzahl | ||
| Hysterektomie | Gebärmutterentfernung | ||
| Hysteroskopie | Gebärmutterspiegelung | ||
| ICD-10 | International Classification of Diseases: Internationale Klassifikation der Krankheiten und Todesursachen, 10. Revision | ||
| Indikation | Der Grund oder Anlass für die Durchführung einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung | ||
| Inkontinenz | Unvermögen den Harn- oder Stuhlabgang willentlich zu kontrollieren | ||
| Inzidenz | Epidemiologische Kennzahl, die aussagt, wie viele Individuen einer bestimmten Population an einer bestimmten Krankheit in einer bestimmten Zeit neu erkrankt sind | ||
| Kolposkopie | Gebärmuttermundspiegelung | ||
| Konisation | Kegelförmige Entfernung von Gewebe am Muttermund | ||
| Kontrazeptiva | Verhütungsmittel | ||
| Laparoskopie, Pelviskopie | Bauchhöhlenspiegelung | ||
| Mamma | weibliche Brust | ||
| Menarche | Erste Regelblutung | ||
| Menopause | Zeitpunkt der letzten Monatsblutung der Frau | ||
| Miktion | Harnlassen | ||
| Morbidität | Morbidität ist ein epidemiologisches Krankheitsmaß, das die Krankheitshäufigkeit bezogen auf eine bestimmte Bevölkerungsgruppe angibt | ||
| Mortalität | Sterblichkeit. In der Epidemiologie werden verschiedene Mortaliätsmaße verwendet, die die Zahl der Gestornemem auf die Bevölkerung beziehen, z.B. Sterberaten (Gestorbene pro 100.000 der Bevölkerung) | ||
| Myom, Uterusleiomyom, Uterus myomatosus | Gutartige Tumoren der Muskelschicht der Gebärmutter | ||
| Myometritis | Entzündliche Erkrankung des inneren Genitale mit Beteiligung der Muskulatur | ||
| Myometrium | Muskelschicht der Gebärmutter | ||
| Östrogen | Weibliches Geschlechtshormon | ||
| Ovar | Eierstock | ||
| Ovulation | Eisprung | ||
| Palliativ | Lindernd. Palliativmedizin: Auf Linderung von Leiden ausgerichtete Medizin, wenn eine kurative, d.h. auf Heilung ausgerichtete, Behandlung nicht möglich ist | ||
| PAP-Test | Oder PAP-Abstrich (Abstrichtest nach Dr. George PAPanicolaou): Zur Krebsfrüherkennung wird ein Zellabstrich vom Gebärmuttermund entnommen. Diese Zellen werden mikroskopisch untersucht und das Untersuchungsergebnis wird dann in verschiedene Klassen eingeteilt | ||
| Pathologisierung | Deutung von Verhaltensweisen, Empfindungen, Wahrnehmungen, Gedanken, sozialen Verhältnissen oder zwischenmenschlichen Beziehungen als krankhaft | ||
| Pelveoperitonitis | Beckenbauchfellentzündung | ||
| Perimenopause | Die Zeit des Klimakteriums, die ein bis zwei Jahre vor und nach der letzten Blutung (Menopause) liegt, hauptsächlich in dieser Phase äußern Frauen Beschwerden | ||
| Peritoneum | Bauchfell | ||
| Physiotherapie | Äußerliche Therapieform, die auf natürliche, physiologische Reaktionen des Organismus abzielt (z.B. Muskelaufbau, Stoffwechselanregung) zur Wiederherstellung, Erhaltung oder Förderung der Gesundheit; Anwendungen sind z.B. Kranken¬gymnastik, Massagen, Wärme- und Kältetherapie | ||
| Postmenopause | Die Zeit nach der letzten Regelblutung (Menopause) | ||
| Prädisposition | Ererbte genetisch bedingte Anlage oder Empfänglichkeit für bestimmte Krankheiten | ||
| Prävalenz | Epidemiologische Kennzahl, die aussagt, wieviele Individuen einer bestimmten Population an einer bestimmten Krankheit erkrankt sind, z.B. zu einem bestimmten Stichtag (Punktprävalenz) | ||
| Prävention, primär, sekundär, tertiär | In der Medizin bezeichnet Prävention Krankheitsvorbeugung. Primärprävention hat zum Ziel, die Entstehung von Krankheiten zu verhindern; mit Sekundärprävention sollen Krankheiten möglichst früh (z.B. mit der Methode des Screenings) entdeckt werden, um so die Heilungschancen zu verbessern. Als Tertiärprävention wird die Vermeidung der Verschlimmerung von bereits manifest gewordenen Erkrankungen bezeichnet. | ||
| Progesteron | Weibliches Geschlechtshormon, Gelbkörperhormon | ||
| Rekonvaleszenz | Wenn das Akutstadium einer Krankheit überschritten ist, beginnt die Phase der Rekonvaleszenz, d.h. der Genesungsprozess setzt ein. Ziel der Bemühungen ist die Wiederherstellung jenes Gesundheitzustandes vor Beginn der Erkrankung | ||
| Rezidiv, rezidivierend | Wiederauftreten einer Krankheit nach einer symptomfreien Periode | ||
| Salpingitis | Entzündliche Erkrankung der Eileiter | ||
| Sepsis | Blutvergiftung | ||
| Sonographie | Ultraschall | ||
| Urogynäkologie, urogynäkologisch | Diagnostik und Therapie gynäkologischer- oder schwangerschaftsbedingter Erkrankungen der unteren Harnwege und des Beckenbodens, einschließlich ihrer Rückwirkungen auf die oberen Harnwege und Nieren | ||
| Uterussarkom | Seltener, bösartiger Tumor der Gebärmutter | ||
| Zervix (Cervix uteri) | Gebärmutterhals, das ist der untere Teil der Gebärmutter, der die Öffnung zur Scheide, den Muttermund, enthält | ||
| Zervizitis | Entzündung im Bereich des Gebärmutterhalses | ||
| Zyste | Mit Flüssigkeit gefüllte Hohlräume im Gewebe. Eierstockzysten entwickeln sich in den meisten Fällen aus der normalen hormonellen Funktion des Eierstocks (funktionelle Zysten) | ||
| Zytologie | Zellbiologie |
Tabellen mit Werten aus den Abbildungen 1 bis 3
zurück zur Abbildung 1
| Jahr | Inzidenz Gebärmutterkörper |
Inzidenz Zervix |
Inzidenz Ovar |
Mortalität Gebärmutterkörper |
Mortalität Zervix |
Mortalität Ovar |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1990 | 20,3 | 15,1 | 16,8 | 4,8 | 4,8 | 10,9 |
| 1991 | 20,2 | 14,9 | 16,9 | 4,9 | 4,6 | 11,0 |
| 1992 | 20,1 | 14,6 | 16,9 | 4,9 | 4,6 | 10,6 |
| 1993 | 20,0 | 14,3 | 17,0 | 4,7 | 4,4 | 10,8 |
| 1994 | 19,8 | 14,1 | 17,0 | 4,4 | 4,3 | 10,4 |
| 1995 | 19,7 | 13,9 | 17,0 | 4,2 | 3,9 | 10,2 |
| 1996 | 19,6 | 13,7 | 17,0 | 4,4 | 3,8 | 10,0 |
| 1997 | 19,5 | 13,5 | 17,0 | 4,3 | 3,7 | 10,1 |
| 1998 | 19,4 | 13,4 | 16,9 | 4,0 | 3,5 | 9,5 |
| 1999 | 19,3 | 13,3 | 16,8 | 3,8 | 3,5 | 9,1 |
| 2000 | 19,2 | 13,3 | 16,7 | 3,7 | 3,3 | 9,2 |
| 2001 | 19,1 | 13,3 | 16,6 | 3,5 | 3,2 | 8,9 |
| 2002 | 19,1 | 13,3 | 16,5 | 3,5 | 3,0 | 8,9 |
zurück zur Abbildung 2
| Hauptdiagnose | 15 - 24 Jahre |
25 - 34 Jahre |
35 - 44 Jahre |
45 - 54 Jahre |
55 - 64 Jahre |
65 - 74 Jahre |
75 und mehr Jahre |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| D25 mit Operation | 5,27 | 97,93 | 490,84 | 637,98 | 147,63 | 54,85 | 16,56 |
| D25 insgesamt | 6,64 | 118,05 | 566,64 | 729,65 | 170,98 | 65,14 | 20,77 |
zurück zur Abbildung 3
| Hauptdiagnose | 15 - 24 Jahre | 25 - 34 Jahre | 35 - 44 Jahre | 45 - 54 Jahre | 55 - 64 Jahre | 65 - 74 Jahre | 75 und mehr Jahre |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N70-N77 mit Operation | 100,10 | 125,86 | 119,88 | 83,13 | 36,27 | 23,16 | 18,42 |
| N70-N77 insgesamt | 219,80 | 214,31 | 175,56 | 113,17 | 48,27 | 31,55 | 29,24 |
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[Heft 36: Prostataerkrankungen] [Heft 38: Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten] [Abstrakt] [Inhaltsverzeichnis]
Gesundheitsberichterstattung des Bundes 25.02.2021