Periphere arterielle Verschlußkrankheit, Kapitel 5. 4 [Gesundheitsbericht für Deutschland, 1998]

Von der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit sind in Deutschland über 3 Mio. Menschen betroffen. Männer leiden häufiger daran als Frauen. Ein typisches Beispiel für eine solche Verschlußkrankheit ist das sog. Raucherbein. Die schwerwiegendsten Folgen der Verschlußkrankheit sind lebensbedrohliche Blutvergiftungen und Amputationen.

Die wichtigsten Risikofaktoren sind Diabetes und Rauchen. Prävention und Behandlung der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit sind sehr komplexe Probleme und oftmals noch unzureichend erforscht und evaluiert. Eine Erhöhung der Effektivität von Prävention und Behandlung ist auch angesichts der erheblichen Kosten wünschenswert.

Da die periphere Verschlußkrankheit vor allem eine Alterskrankheit ist, wird ihre Verbreitung allein schon aufgrund des demographischen Wandels zunehmen.

Analoge Verengungen am Herzen führen zu einer koronaren Herzkrankheit (siehe Kapitel 5.2 Akuter Myokardinfarkt ) und an den Gehirngefäßen zu sog. zerebrovaskulären Krankheiten (siehe Kapitel 5.3 Krankheiten des zerebrovaskulären Systems ).

Erscheinungsbild und Folgen der Krankheit reichen von Schmerzen beim Gehen und einer Einschränkung der Beweglichkeit bis hin zu Amputationen und lebensbedrohlichen Komplikationen wie Blutvergiftung.

Bei der Arteriosklerose kommt es zur Verhärtung, Verdickung, Elastizitätsverringerung und Einengung von Gefäßen. Bei einer dadurch verursachten Mangeldurchblutung (Ischämie) kann es zum Absterben (Nekrose) und zur Infektion (Gangrän) des von der Versorgung abhängigen Gewebes kommen, was z.B. zu einem "offenen Bein" führen kann. Hinzu kommen Störungen der Blutdruck- und Wärmeregulation. Hervorstechendes, aber nicht immer auftretendes klinisches Zeichen der peripheren Verschlußkrankheit ist der belastungsabhängige Schmerz in den Beinen, der zu regelmäßigen Pausen beim Gehen zwingt (Claudicatio intermittens). Diese Beschwerden werden bildhaft auch "Schaufensterkrankheit" genannt. Daneben treten Müdigkeit und Spannungsgefühl in den Beinen auf.

Zur Beurteilung der Schwere der Durchblutungsstörungen hat sich folgende Stadieneinteilung bewährt:

• Stadium I : Keine Beschwerden bzw. nur uncharakteristische Mißempfindungen
• Stadium II : Beschwerden beim Gehen von einer Strecke über 200 m (Stadium IIa) bzw. schon bei einer Strecke unter 200 m (Stadium IIb)
• Stadium III : Schmerzen im Ruhezustand
• Stadium IV : Gewebsuntergang

Die Diagnose von frühen Stadien der peripheren Verschlußkrankheit, insbesondere des Stadiums I, ist in der allgemeinen ärztlichen Versorgung schwierig. Eine Untersuchung mit Inspektion, Pulstastung und Gefäßabhorchen kann nur Anhaltspunkte geben, ist jedoch in Verbindung mit einfachen Tests, wie bspw. einem standardisierten Gehtest, sehr hilfreich. Durch einen Blutdruckvergleich zwischen Unterschenkel und Arm kann ein Maß für die Schwere der Durchblutungsstörungen bestimmt werden.

Das Verhältnis des Arteriendrucks oberhalb des Knöchels zum Armarteriendruck, der " A nkle- B rachial P ressure I ndex " (ABPI), liegt normalerweise bei 1. Je geringer nun der Druck am Knöchel im Verhältnis zum Druck am Arm ist, um so schwerwiegender ist die Erkrankung in den Beinen. Im Stadium III der Verschlußkrankheit ist der ABPI gewöhnlich auf 50 bis 80% reduziert, im Stadium IV auf weniger als 50%. Technisch aufwendigere Untersuchungsmöglichkeiten, die eine hohe diagnostische Trennschärfe haben, sind die Ultraschalluntersuchung, die Oszillographie und die Angiographie.

Bei der medikamentösen Behandlung mit sog. Vasoaktiva ist ein Nutzen oftmals umstritten, jedoch werden diese Mittel in großem Umfang verschrieben. Bei einer Prostaglandin-Infusionsbehandlung konnte allerdings eine therapeutische Wirksamkeit nachgewiesen werden.

Gefäßspezialisten halten die physikalische Therapie für erfolgreicher als die rein medikamentöse. Sie wird jedoch aus verschiedenen Gründen, u.a. wegen teilweise mangelnder Mitarbeit der Patienten und begrenzter Kostenübernahme durch die Krankenkassen wesentlich seltener als die medikamentöse Behandlung eingesetzt.

Als kleinere operative Maßnahme ermöglicht die minimalinvasive "perkutane transluminale Angioplastie" die Aufweitung verengter Arterien mittels Ballondilatation, Laserbehandlung, Rotorablation (Abtragung durch eine schnelldrehende Fräse) oder Stenteinlage (stützende Gefäßprothese). Die unterschiedlichen Behandlungsformen erfolgen je nach Schweregrad sowie Lokalisation der Durchblutungsstörung.

Größere chirurgische Maßnahmen sind zum einen Operationen zur Schaffung von Blutstrombahnen, zum anderen Amputationen. Letztere werden bei Gewebe notwendig, das infolge mangelnder Versorgung abgestorben ist und daraufhin mit Keimen besiedelt ist.

Eine Alternative zu den Ansätzen der bisherigen Verfahren, die sich zur Zeit jedoch noch im Stadium der Forschung befindet, wird mit der Anwendung eines gentechnisch hergestellten Wachstumsfaktors versucht. Dieser wird dabei in die betroffene Arterie gegeben, um die Bildung von Umgehungskreisläufen (Angiogenese) zu stimulieren und somit das Gewebe unterhalb der Engstelle besser zu versorgen.

Da Patienten mit peripherer Verschlußkrankheit aufgrund der bestehenden Arteriosklerose oft von weiteren Herz-Kreislauf-Erkrankungen betroffen sind, ist auch eine Untersuchung des Herzens und des Nervensystems bei jedem dieser Patienten ratsam.

Ebenfalls gut belegt ist, daß beim gleichzeitigen Vorliegen von mehreren Risikofaktoren das Risiko einer peripheren Verschlußerkrankung überproportional steigt: Personen, die zu Beginn der Baseler Studie mit drei Risikofaktoren belastet waren, erkrankten im Schnitt sechsmal häufiger als die ursprünglich risikofreien Personen, 45% der Neuerkrankungen traten in einer nur 8% umfassenden Hochrisikogruppe der Studie auf.

In Deutschland gibt es ungefähr 3,3 Mio. an peripherer arterieller Verschlußkrankheit Erkrankte, dies entspricht etwa 4% der Bevölkerung. Etwa 60% der Erkrankten sind Männer. Die periphere Verschlußkrankheit ist vor allem eine Alterskrankheit. Sie wird deshalb allein aufgrund der demographischen Veränderungen zugunsten der höheren Altersgruppen in Zukunft zunehmen.

Eine Untersuchung in der Schweiz ergab, daß innerhalb von fünf Jahren durchschnittlich 3% aller Männer über 35 Jahren neu an einer symptomatischen peripheren arteriellen Verschlußkrankheit erkranken (5-Jahres-Inzidenz). Diese Rate steigt stark mit dem Alter; bei 40jährigen liegt sie noch bei etwa 1%, bei 70jährigen schon bei 5%. Die asymptomatische Form der Verschlußkrankheit tritt etwa dreimal so häufig auf wie die symptomatische Form .

Es wird geschätzt, daß in Deutschland jährlich etwa 100.000 neue Patienten mit einer peripheren Verschlußkrankheit in die ambulante Betreuung kommen.

Die Arteriosklerose bewirkt nicht nur die peripheren Gefäßverengungen, sondern betrifft auch andere Gefäßgebiete. Dies äußert sich u.a. im vermehrten Auftreten von koronarer Herzkrankheit oder Erkrankungen der hirnversorgenden Gefäße und führt insgesamt zu einer Verdoppelung der Sterblichkeit bei Patienten mit peripherer Verschlußkrankheit. Man schätzt, daß etwa 5% der behandelten Patienten jährlich sterben. Abb. 5.4.1 zeigt den Zusammenhang zwischen dem Fortschreiten der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit und der damit verbundenen Erhöhung der Sterblichkeit.

In der Statistik der Todesursachen spielen die ICD 9-Nr. 440 und 443 mit etwa 17.800 von insgesamt 885.000 Todesfällen in 1995 nur eine geringe Rolle, da diese Krankheit i.d.R. nicht selbst unmittelbar zum Tode führt. Jährlich werden schätzungsweise etwa 22.000 Amputationen infolge arterieller Gefäßkrankheiten vorgenommen. Diabetiker weisen gegenüber der nichtdiabetischen Bevölkerung ein drastisch erhöhtes Amputationsrisiko (ca. 20 bis 35fach) auf. Die Sterblichkeit amputierter Patienten ist deutlich erhöht, die durchschnittliche Überlebenszeit nach einer Amputation beträgt nur drei Jahre. Die Statistik weist für 1995 einen Bestand von ca. 43.000 Schwerbehinderungen wegen krankheitsbedingtem Verlust oder Teilverlust von Gliedmaßen aus.

	Abb. 5.4.1: Sterblichkeit bei Patienten mit peripherer Verschlußkrankheit
	Quelle: O'Riordain; O'Donnel [1991]. Der Ankle-Brachial Pressure Index (ABP-Index) gibt das Verhältnis des Arteriendrucks oberhalb des Knöchels zu jenem der Armarterie an.

Da die periphere Verschlußkrankheit eine Alterserkrankung ist, sind die Auswirkungen auf das Arbeitsleben vergleichsweise gering. Auf die o.g. Positionen der ICD 9 entfielen 1993 - bezogen auf die Pflichtmitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung ohne Rentner - insgesamt 10.005 Arbeitsunfähigkeitsfälle bei den Männern und 3.465 bei den Frauen. Die mittlere Dauer der Arbeitsunfähigkeit lag mit 56 Tagen bei den Männern und 39 Tagen bei den Frauen jedoch erheblich über dem Gesamtdurchschnitt.

Bei Männern wurden 1995 von insgesamt 186.368 Rentenzugängen wegen verminderter Erwerbsfähigkeit 4.393 (2,4%) mit Erkrankungen begründet, die in den beiden o.g. ICD-Positionen erfaßt sind. Bei den Frauen waren dies 720 der insgesamt 110.796 vorzeitigen Berentungen (0,6%). Das mittlere Alter lag mit 55 Jahren bei Männern bzw. 53 Jahren bei Frauen jeweils etwas über dem Durchschnitt für alle Frühberentungen.

Von 900.973 Rehabilitationsleistungen der gesetzlichen Rentenversicherung im Jahr 1995 gingen 4.075 auf die beiden o.g. Krankheitsgruppen zurück; 3.507 betrafen Männer und 568 Frauen. Dies sind 0,5% aller durchgeführten Heilbehandlungen.

Auf der Grundlage einer retrospektiven Auswertung von Patientenakten wurden durchschnittliche Behandlungskosten für die periphere arterielle Verschlußkrankheit in verschiedenen Stadien geschätzt (siehe Abb. 5.4.2). Ab Stadium III fallen insbesondere stationäre Leistungen besonders ins Gewicht.

	Abb. 5.4.2: Behandlungskosten verschiedener Stadien der peripheren Verschlußkrankheit
	Quelle: Schulenburg u.a.. [1995]. Die Stadien sind im Abschnitt "Formen und Stadien" erläutert.

Eine optimale Betreuung umfaßt einerseits die Behandlung der chronischen und teilweise doch erheblich einschränkenden Erkrankung und die lebenslange Betreuung durch einen entsprechend geschulten Hausarzt, andererseits ggf. auch die spezialisierte Diagnostik und Therapie durch einen Angiologen. 1995 standen für die spezialisierte stationäre Betreuung u.a. 140 gefäßchirurgische Fachabteilungen mit 5.700 Betten in Krankenhäusern zur Verfügung.

Die Angiologie ist seit 1992 offiziell als Teilgebiet in der Weiterbildungsordnung der Ärzte etabliert, jedoch gibt es nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Angiologie noch nicht ausreichend viele darauf spezialisierte Ärzte. Bislang gibt es auch nur einen Lehrstuhl für dieses Fach.

Nach dem Auftreten von Symptomen liegen wesentliche Möglichkeiten der Sekundärprävention in der Einstellung des Rauchens und beim Bewegungstraining. Der griffige Slogan "stop smoking, keep walking" beschreibt die wichtigsten grundlegenden Verhaltensänderungen. Unbedingte Voraussetzung für eine Bewegungstherapie ist eine dafür ausreichende arterielle Durchblutung. Weiterhin kann man unterscheiden zwischen einer Behandlung, die speziell das Fortschreiten der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit verringert und solchen Ansätzen, die das allgemeine kardiovaskuläre Risiko mindern wollen. Bei letzteren strebt man insbesondere durch intensive Behandlung von überhöhten Blutfetten oder evtl. bestehendem Bluthochdruck vornehmlich eine Senkung des Sterberisikos an.

In der ambulanten Betreuung sollte insbesondere Patienten mit hohem Risiko möglicher Gefäßkrankheiten mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden. Das richtet sich vor allem an Allgemeinmediziner, praktische Ärzte, Internisten und Orthopäden. In Modellversuchen praxisorientierter Forschung könnten für eine interdisziplinäre Behandlung mit internistischer, radiologischer und chirurgischer Betreuung, Ernährungsberatung und physikalischer Therapie neue Formen der langfristigen ambulanten Betreuung erprobt werden. Um zu einer standardisierten Behandlung zu kommen, wäre auch eine einheitliche Untersuchungstechnik und Klassifizierung wünschenswert. Ein Forschungsschwerpunkt in der Grundlagenforschung sollte in der Weiterentwicklung der Stimulation von Umgehungskreisläufen liegen.

Durch Studien könnte das Wissen über Inzidenz und Prävalenz der verschiedenen Stadien der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit erheblich erweitert werden. Ein weiteres zukünftiges Forschungsgebiet läge in Studien, die Kosten, Effektivität und Lebensqualitätsveränderungen von verschiedenen Interventionen umfassend darstellen.

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Kapitel 5.4 Periphere arterielle Verschlußkrankheit [Gesundheitsbericht für Deutschland 1998]