Bildung, Kapitel 4. 8 [Gesundheitsbericht für Deutschland, 1998]

Bei der Bewertung der gesundheitlichen Lage der Bevölkerung ist es von großem Interesse, welche Zusammenhänge zwischen der sozialen Lage und gesundheitsbezogenen Merkmalen bestehen. Sozioökonomisch bedingte gesundheitliche Unterschiede stellen für die Gesundheitspolitik eine wichtige Herausforderung dar. Basierend auf dieser Erkenntnis verabschiedeten die Mitgliedstaaten der Europäischen Region der Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Strategie "Gesundheit für alle". Das erste Ziel lautet: "Bis zum Jahr 2000 sollen die Unterschiede im Gesundheitszustand zwischen den Ländern sowie zwischen verschiedenen Bevölkerungsgruppen innerhalb der Länder um mindestens 25% verringert werden, und zwar durch die Verbesserung des Gesundheitsniveaus der benachteiligten Völker und Gruppen" (WHO-Regionalbüro für Europa [1991]). Bildungsbezogene gesundheitliche Unterschiede haben in diesem Zusammenhang eine hohe Priorität.
Unter den drei wichtigsten Merkmalen zur Charakterisierung der sozialen Stellung einer Person (Einkommen [siehe auch Kapitel 4.7 Einkommensverhältnisse ], Bildung und Beruf) kommt dem Bildungsstatus bei gesundheitsbezogenen Untersuchungen ein besonderes Gewicht zu. Das Einkommen und die berufliche Stellung werden oftmals durch eine chronische Verschlechterung des Gesundheitszustandes negativ beeinflußt. Es ist deshalb schwierig zu entscheiden, ob niedriges Einkommen und/oder niedrige berufliche Position Ursache oder Folge eines schlechten Gesundheitszustandes sind. Zwischen Bildung und Gesundheit besteht dagegen keine derartige Wechselwirkung. Zudem ist der Bildungsstatus relativ leicht zu erheben.

Das Bildungsniveau hat sich seit den sechziger Jahren stark verändert. Im Jahr 1960 galt im Westen die Hauptschulbildung als "normal", der Besuch weiterführender Schulen war eher außergewöhnlich: 70% der 13jährigen gingen zur Hauptschule, 11% besuchten Realschulen und 15% waren auf einem Gymnasium. Demgegenüber besuchten 1990 erstmals in der deutschen Geschichte ebensoviele 13jährige das Gymnasium wie die Hauptschule (jeweils 31%). 26% gingen in eine Realschule und 7% waren auf einer Integrierten Gesamtschule einschließlich Freier Waldorfschulen (StBA [1992b]).
Die früher sehr ausgeprägten geschlechtsspezifischen Unterschiede bei der Schulbildung sind mittlerweile beseitigt. Bei den 65jährigen und älteren ist der Anteil der Personen mit Fachhoch-/Hochschulreife bei den Männern etwa dreimal höher als bei den Frauen. Je jünger die Personen sind, desto geringer sind diese Unterschiede. Bei den 20 bis 24jährigen ist sogar ein geringfügig besseres Bildungsniveau für die Frauen zu verzeichnen (siehe Abb. 4.8.1).

	Abb. 4.8.1: Schulbildung der Bevölkerung 1995
	Quelle: StBA, Mikrozensus.

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Bei Betrachtung der Bildungsunterschiede im Zeitverlauf muß aber darauf verwiesen werden, daß durch den bis heute stark angestiegenen Anteil der Abiturienten eine relative Entwertung des Abiturs eingetreten ist. Der Hauptschulabschluß war früher der häufigste Abschluß einer allgemeinbildenden Schule; heute bietet er jedoch nur noch eingeschränkte Perspektiven für eine erfolgreiche berufliche Qualifizierung.
Für die folgende Beschreibung der Zusammenhänge zwischen dem Bildungsniveau und gesundheitlichen Merkmalen erschien es als problematisch, die Charakterisierung des Bildungsniveaus allein auf das Merkmal "erreichter allgemeinbildender Schulabschluß" zu beschränken. Damit wird nur die erste Stufe eines Bildungsprozesses erfaßt, der sich i.d.R. bis ins frühe Erwachsenenalter hinzieht. Deshalb wird im folgenden ein kombinierter Index für die Schul- und Berufsausbildung verwendet.
Als Datenbasis für die Analyse des Zusammenhangs zwischen Bildungsniveau und gesundheitlichen Merkmalen wird eine für den Osten und Westen repräsentative Studie zum Thema "Leben und Gesundheit" verwendet. Untersucht wurden für die Jahre 1990/91 rund 8.000 Personen im Alter von 25 bis 69 Jahren. Als Indikator für den Bildungsstatus wurden die Fragen nach dem höchsten Schulabschluß und der Berufsausbildung kombiniert. Es wurde folgende Einteilung für den Bildungsstatus vorgenommen:

• hoch: Fachhochschul- oder Hochschulabschluß (ca. 12,1% der Befragten),
• mittel: mittlere Reife, Abitur, aber kein Fachhochschul- oder Hochschulabschluß (ca. 38,4% der Befragten),
• niedrig: Hauptschulabschluß und abgeschlossene Lehre (ca. 32,9% der Befragten),
• sehr niedrig: kein Hauptschulabschluß oder Hauptschulabschluß ohne abgeschlossene Lehre (ca. 16,7% der Befragten).

Dabei zeigten sich stark ausgeprägte geschlechtsspezifische Unterschiede. Etwa doppelt soviele Männer wie Frauen wiesen ein hohes Bildungsniveau auf, und etwa dreimal soviele Frauen wie Männer verfügten über ein sehr niedriges Bildungsniveau. Die Studie ergab außerdem, daß sowohl der Bildungsstatus als auch der Gesundheitszustand sehr stark altersabhängig sind. Deshalb wurde eine Altersstandardisierung vorgenommen, die gewährleistet, daß für jedes Bildungsniveau die gleiche Altersstruktur zugrunde liegt. Damit kann ausgeschlossen werden, daß ein deutlicher Zusammenhang zwischen Bildungsniveau und gesundheitlichen Merkmalen nur deshalb auftritt, weil Personen mit hohem Bildungsstatus im Mittel deutlich jünger sind als Personen mit niedrigem Bildungsstatus.

Die subjektive Einschätzung des eigenen Gesundheitszustandes (vgl. auch Kapitel 3.5 Subjektiver Gesundheitszustand und Beschwerden ) hat sich als ein verläßliches und auch international vergleichbares Merkmal für die Beschreibung des individuellen Gesundheitszustandes bewährt (Cavelaars u.a. [1997]). In der vorher beschriebenen Untersuchung wurden hierzu drei Fragen gestellt:

• Wie würden Sie ihren Gesundheitszustand beschreiben? (sehr gut, gut, zufriedenstellend, weniger gut, schlecht)
• Behindert Sie Ihr Gesundheitszustand bei der Erfüllung alltäglicher Aufgaben? (überhaupt nicht, ein wenig, erheblich)
• Wie zufrieden sind Sie insgesamt mit Ihrer Gesundheit? (Skala mit sieben Kategorien von sehr unzufrieden bis sehr zufrieden)

Für alle drei Gesundheitsindikatoren ergibt sich bei beiden Geschlechtern ein stark ausgeprägter Zusammenhang mit dem Bildungsstatus. Je höher das Bildungsniveau, desto günstiger ist die subjektive Einschätzung des eigenen Gesundheitszustandes. Der eigene Gesundheitszustand wird insbesondere von der Personengruppe mit sehr niedrigem Bildungsstatus als weniger gut oder schlecht bezeichnet (siehe Abb. 4.8.2).

	Abb. 4.8.2: Bildung und subjektiver Gesundheitszustand 1991
	Quelle: RKI, Gesundheitssurveys. Im Westen wurden Personen im Alter von 25 bis 69 Jahren, im Osten im Alter von 18 bis 79 Jahren in die Befragung einbezogen.

Von den Befragten ohne Hauptschulabschluß und/oder ohne abgeschlossene Berufsausbildung gab mehr als jeder fünfte an, daß sein Gesundheitszustand weniger gut oder schlecht sei. Etwa jeder siebte Befragte mit sehr niedrigem Bildungsstatus war mit dem eigenen Gesundheitszustand nicht zufrieden.
Die beschriebenen bildungsspezifischen Unterschiede in der Einschätzung des eigenen Gesundheitszustandes sind in allen Altersgruppen etwa gleichstark ausgeprägt. In der Gruppe mit sehr niedrigem Bildungsstatus ist der Prozentsatz von Personen mit weniger gutem oder schlechtem Gesundheitszustand auffallend hoch. Diese Situation gilt bei den Männern im Osten und Westen gleichermaßen. Bei den Frauen ist im Osten ein weniger guter oder schlechter Gesundheitszustand insgesamt deutlich stärker ausgeprägt, und zwar insbesondere bei den Frauen mit einem sehr hohen Bildungsstatus.

Wichtige Merkmale des Gesundheitsverhaltens sind das Rauchverhalten, die sportliche Aktivität und regelmäßiger Alkoholkonsum (siehe Kapitel 4.4 Konsum von Tabak, 4.2 Einstellung zum gesunden Leben und 4.5 Konsum von Alkohol ).
Abb. 4.8.3 zeigt, daß Männern mit sehr niedrigem Bildungsniveau doppelt so häufig rauchen wie jene mit hohem Bildungsniveau, die Anteile starker Raucher sind sogar dreifach höher. Bei den Frauen ergeben sich bezogen auf die Rauchgewohnheiten insgesamt geringere bildungsspezifische Differenzen. Männer und Frauen, die das Rauchen aufgegeben haben, entstammen zum größten Teil der Gruppe mit dem höchsten Bildungsstatus. Sehr deutlich unterscheiden sich die Bildungsgruppen in Bezug auf ihre sportliche Aktivität . 70% der Männer und Frauen mit sehr niedrigem Bildungsstatus sind nicht regelmäßig sportlich aktiv. Mit steigendem Bildungsniveau sinkt der Prozentsatz der sportlich Inaktiven kontinuierlich. Was den regelmäßigen Alkoholkonsum anbelangt, sind für Männer und Frauen gegenläufige Trends zu beschreiben. Bei Männern findet sich der höchste Prozentsatz regelmäßiger Alkoholkonsumenten in der Gruppe mit sehr niedrigem Bildungsstatus, bei Frauen in der am höchsten gebildeten.

	Abb. 4.8.3: Bildung und Gesundheitsverhalten 1991
	Quelle: RKI, Gesundheitssurveys. Im Westen wurden Personen im Alter von 25 bis 69 Jahren, im Osten im Alter von 18 bis 79 Jahren in die Befragung einbezogen.

Zur Beurteilung des präventiven Verhaltens wurde gefragt, ob die Teilnehmer jemals an einer Untersuchung zur Früherkennung von Krebs, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Zuckerkrankheit teilgenommen haben bzw. ob sie jemals eine vorsorgliche Zahnuntersuchung haben durchführen lassen. Abb. 4.8.3 zeigt den Anteil der Personen, die nicht an Krebs- und Zahnvorsorgeuntersuchungen teilgenommen haben. Am meisten bleiben Personen, und zwar sowohl Männer als auch Frauen, mit dem niedrigsten Bildungsstatus den Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen fern. Sehr deutliche bildungsspezifische Unterschiede zeigen sich bei den Krebsfrüherkennungsuntersuchungen für Frauen sowie vorsorglichen Zahnuntersuchungen für Frauen und Männer.

Die wichtigsten Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind Bluthochdruck, zu hohe Blutfettwerte (Cholesterin) und starkes Übergewicht. In Abb. 4.8.4 werden die relativen Häufigkeiten für diese Risikomerkmale aufgegliedert nach dem Bildungsstatus dargestellt. Als zusätzliches Merkmal wurde die Variable "2 und mehr Risikomerkmale" gebildet, weil erst das Zusammenwirken verschiedener kardiovaskulärer Risikomerkmale das Herzinfarktrisiko entscheidend erhöht (Helmert u.a. [1993]). Neben den drei o.g. Risikomerkmalen wurde dabei auch das Rauchverhalten einbezogen.
Unter den Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ergeben sich die deutlichsten bildungsspezifischen Unterschiede für das starke Übergewicht. Männer sowie Frauen mit sehr niedrigem Bildungsniveau sind etwa dreimal so oft stark übergewichtig wie Personen mit sehr hohem Bildungsstatus. Deutliche Unterschiede finden sich bei Frauen auch im Hinblick auf die Risikofaktoren Bluthochdruck und zu hohe Blutfettwerte. Die Gesamtbelastung über die Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich dem Zigarettenrauchen, steigt mit abnehmendem Bildungsniveau deutlich an. Auch dieser Zusammenhang ist bei Frauen stärker ausgeprägt als bei Männern (siehe Abb. 4.8.4).

	Abb. 4.8.4: Bildung und Risiken für Herz-Kreislauf-Erkrankungen 1991
	Quelle: RKI, Gesundheitssurveys. Im Westen wurden Personen im Alter von 25 bis 69 Jahren, im Osten im Alter von 18 bis 79 Jahren in die Befragung einbezogen.

Der Zusammenhang zwischen dem Bildungsniveau und der Häufigkeit verschiedener Erkrankungen läßt sich auf der Basis von sieben ausgewählten chronischen Erkrankungen recht gut veranschaulichen, die in der Bevölkerung häufig auftreten und deren selbstberichtete Erkrankungsraten als vergleichweise zuverlässig angesehen werden (Bormann u.a. [1990]): Herzinfarkt/Schlaganfall, Diabetes mellitus, Rheuma, Magengeschwür, Allergien/Heuschnupfen und Krebserkrankungen.
Für den Herzinfarkt bzw. Schlaganfall und bei der Zuckerkrankheit ergeben sich nur sehr geringfügig höhere Erkrankungsraten für Personen mit niedrigem oder sehr niedrigem Bildungsstatus. Bei Rheuma und beim Magengeschwür liegen die Erkrankungsraten für Männer deutlich höher. Im Gegensatz dazu berichten mehr Frauen mit hohem als mit niedrigem Bildungsstatus, daß sie jemals ein Magengeschwür bzw. eine Magenschleimhautentzündung hatten. Sehr markante gegenläufige Differenzen finden sich für beide Geschlechter bei Allergien bzw. Heuschnupfen.

Für Deutschland gibt es nur wenige verläßliche Daten zum Zusammenhang zwischen Bildungsniveau und Sterblichkeit. Erhebliche bildungsspezifische Unterschiede in der vorzeitigen Sterblichkeit wurden für den Westen nachgewiesen (Hahnefeld [1987]). Neuere Zahlen, und zwar für den Zeitraum 1984 bis 1993, sind Tab. 4.8.1 zu entnehmen: Verglichen mit der längsten Schul- und Berufsausbildung (länger als 15 Jahre), ergeben sich für Personengruppen mit kürzeren Ausbildungszeiten höhere Sterblichkeitsraten.

Die Ergebnisse zeigen, daß Personen mit hohem Bildungsniveau einen deutlich besseren Gesundheitszustand aufweisen als Personen mit niedrigem Bildungsniveau.
Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, daß das Merkmal Bildung nur eine Dimension des sozialen Status beschreibt. Bildungsbezogene Merkmale sind zunächst nur als Indikatoren der gesundheitlichen Ungleichheit zu verstehen und können nicht ohne weiteres und unmittelbar als deren Ursachen interpretiert werden. Bildung kann sich in verschiedener Weise auf Gesundheit auswirken. Zu nennen sind bspw. nach Bildungsniveau unterschiedliche

• gesundheitliche Belastungen durch die Berufstätigkeit,
• Verhaltensmuster bei der Inanspruchnahme gesundheitsbezogener Leistungen,
• Fähigkeiten zur Kommunikation mit Vertretern des Gesundheitswesens,
• Möglichkeiten der gesunden Lebensführung,
• Möglichkeiten im Umgang mit Krankheit.

• Die Bedeutung von nicht gesundheitsspezifischen Maßnahmen für die gesundheitliche Lage - wie z.B. die Verbesserung des Bildungsniveaus - wird oftmals unterschätzt. Investitionen im Bildungssektor können dazu beitragen, daß die Kompetenzen im Umgang mit der eigenen Gesundheit deutlich erhöht werden.
• Bei den deutlichen bildungsspezifischen Unterschieden im Gesundheitszustand sollten zielgruppenspezifische gesundheitsfördernde Maßnahmen und Programme gezielt angegangen werden. Dabei müßte ein Schwerpunkt in der Bevölkerungsgruppe mit niedrigem Bildungsniveau liegen, denn sie sind gesundheitliche Risiken in besonderem Maße ausgesetzt. Die Maßnahmen und Programme sollten den besonderen Bedürfnissen dieser Zielgruppe Rechnung tragen.

Bormann, C.; Hoeltz, J.; Hoffmeister, H.; Klaes, L.; Kreuter, H.; Lopez, H.; Stolzenberg, H.; Weilandt, C. [1990]: Subjektive Morbidität: Prävalenz, Reliabilität und Validität von Angaben über Herz-Kreislauf-Krankheiten, Diabetes und Risikofaktoren im Nationalen Gesundheitssurvey 1984 bis 1986. München: MVV (bga-Schriften 4/90).

Helmert, U.; Maschewsky-Schneider, U.; Mielk, A.; Greiser, E. [1993]: Soziale Ungleichheit bei Herzinfarkt und Schlaganfall in West-Deutschland. In: Sozial- und Präventivmedizin 38, S. 123 bis 132.

Kunst, A.E.; Mackenbach, J.P. [1996]: Die Messung sozioökonomisch bedingter gesundheitlicher Ungleichheiten . Kopenhagen: WHO.

Statistisches Bundesamt (Hrsg.) [1992]: Datenreport 1992 . Bonn.

Voges, W. [1996]: Ungleiche Voraussetzungen für Langlebigkeit: Bestimmungsgründe für Mortalität im zeitlichen Verlauf. In: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 29, S. 1 bis 6.

Kapitel 4.8 Bildung [Gesundheitsbericht für Deutschland 1998]