Diabetes mellitus, Kapitel 5.20 [Gesundheitsbericht für Deutschland, 1998]

In den letzten Jahrzehnten hat die Häufigkeit des Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) erheblich zugenommen. Es wird geschätzt, daß derzeit fast 4 Mio. Menschen in Deutschland davon betroffen sind. Durch nicht selten schwerwiegende Folgen wie Beinamputationen, Herzinfarkt, Nierenversagen, Erblinden, Nervenleiden, Probleme während einer Schwangerschaft und vorzeitigen Tod sowie die Notwendigkeit einer jahrelangen Behandlung verursacht Diabetes großes individuelles Leid und erhebliche gesellschaftliche Kosten. Qualifizierte Betreuung und Kompetenz der Betroffenen können diese Folgen vermindern und die Lebenserwartung, die Lebensqualität und die Arbeitsfähigkeit verbessern. Auch eine Vorbeugung ist heute vorstellbar.

Diabetes mellitus beruht auf einer mangelnden Insulinwirkung. Insulin ist ein von der Bauchspeicheldrüse produziertes Hormon, das u.a. die Aufnahme und den Abbau von Traubenzucker (Glukose) in den Körperzellen steuert. Wenn die Insulinbildung ausfällt oder die Körperzellen schlecht auf Insulin ansprechen, kann Traubenzucker nicht normal umgesetzt werden und reichert sich dann in Geweben, Blut und Urin an. Oft kommt es dabei auch zu Störungen im Fett-, Eiweiß- und Mineralstoffwechsel.
Beim Typ I des Diabetes werden die "Inselzellen" in der Bauchspeicheldrüse durch einen immunologischen Prozeß teilweise zerstört; dies hat einen Insulinmangel zur Folge. Neu erkrankte Typ-I-Diabetiker scheiden große Mengen Harn aus, haben viel Durst, verlieren an Gewicht und ermüden schnell. Hinzu kommen oft Sehstörungen, Hautinfektionen, Übelkeit, Brechreiz und Bauchschmerzen. Ohne Behandlung können Typ-I-Diabetiker das Bewußtsein verlieren (Koma) und an der Stoffwechselentgleisung sterben.
Bis zum Alter von 40 Jahren ist Typ-I-Diabetes die häufigste Form. Er kommt, wenn auch selten, bereits bei Kindern und Jugendlichen vor (juveniler Diabetes mellitus). Typ-I-Diabetiker müssen lebenslang mit Insulin behandelt werden, das sie sich i.a. selbst meist mehrfach täglich unter die Haut injizieren (insulinabhängiger Diabetes, Insulin Dependent Diabetes Mellitus, IDDM).
Beim Diabetes vom Typ II sprechen die Körperzellen auf Insulin schlecht an, und Aufnahme und Umsatz von Glukose sind verzögert. Es besteht zunächst kein Insulinmangel (nicht insulinabhängiger Diabetes, N on I nsulin D ependent D iabetes M ellitus, NIDDM). Die Krankheit beginnt schleichend und wird oft erst zufällig bei der Diagnostik einer anderen Krankheit entdeckt, z.B. eines Herzinfarkts. Der Diabetes Typ II läßt sich durch Diät und Medikamente (Tabletten) behandeln. Im weiteren Verlauf kann es jedoch zur "Erschöpfung" der Inselzellen kommen, die eine Insulinbehandlung erforderlich macht.
Diabetes Typ II tritt vorwiegend im höheren Lebensalter auf und wird dann auch als "Altersdiabetes" bezeichnet. Auch beim Typ II des Diabetes ist eine Therapie lebenslang notwendig.
Die seltenen sekundären Formen des Diabetes (symptomatischer Diabetes), z.B. bei Krankheiten innerer Organe, Vergiftungen usw., werden hier nicht behandelt.

Als Ursache für den Diabetes Typ I vermutet man immunologische Prozesse, bei denen (Auto-)Antikörper die eigenen Inselzellen zerstören. Neben Erbfaktoren spielen wahrscheinlich Virusinfektionen, frühes Abgestilltwerden, Kuhmilchernährung im frühen Säuglingsalter und Kaffeekonsum der Mutter in der Schwangerschaft eine Rolle.
Beim Typ-II-Diabetes steht eine erbliche Veranlagung zwar im Vordergrund, aber Übergewicht und Bewegungsmangel spielen für seine Entstehung ebenfalls eine große Rolle.
Diabetiker haben bei schlechter Stoffwechselkontrolle und -einstellung, Übergewicht, ungünstiger Lebensmittelauswahl und Bewegungsmangel häufig einen erhöhten Blutdruck, erhöhte Werte für Blutfette, insbesondere Cholesterin mit niedriger Dichte ( l ow d ensity l ipoprotein - LDL-Cholesterin), für Triglyceride und Harnsäure sowie niedrige Werte für einen Gefäß-Schutzfaktor, das HDL-Cholesterin ( h igh d ensity l ipoprotein). Dadurch werden die Arterien im Sinne einer Arteriosklerose geschädigt. Zusätzliches Risikoverhalten wie Zigarettenrauchen oder hoher Alkoholkonsum wirkt sich bei Diabetikern besonders ungünstig aus.

Aufgrund von Daten des Zentralen Diabetesregisters der ehemaligen DDR und Stichprobenerhebungen im Westen und Osten schätzt man, daß es in Deutschland insgesamt etwa 3,7 Mio. Menschen gibt, bei denen Diabetes festgestellt wurde, das entspricht etwa 4,6% der Bevölkerung. Der Anteil der Diabetiker an der Bevölkerung (die Prävalenz) nimmt mit dem Lebensalter zu. Bei den über 60jährigen sind Frauen sowohl absolut wie auch relativ häufiger betroffen. Abb. 5.20.1 zeigt, wieviel Prozent der 25 bis 69jährigen bei den Gesundheitssurveys angaben, an Diabetes zu leiden.

Weitere Informationen zum Thema: Prävalenz von Diabetes
 -Ad hoc Tabelle 327
 -Themenheft 24 - Diabetes mellitus

Man schätzt, daß 5 bis 7% der 3,7 Mio. Diabetiker dem Typ I und etwa 93 bis 95% dem Typ II zuzurechnen sind. Damit gehören in Deutschland etwa 190.000 bis 260.000 Diabetiker zum Typ I und rund 3,5 Mio. zum Typ II. Es gibt aber auch unerkannte Fälle, zu denen vor allem Erkrankte zählen, bei denen der Diabetes noch nicht so ausgeprägt ist.
Auch die besonderen hormonellen Bedingungen einer Schwangerschaft können einen Diabetes auslösen und ungünstige Folgen für Mutter und Kind haben. Nach der Entbindung verschwindet er aber meistens wieder, um dann im höheren Alter erneut und dauerhaft aufzutreten. Durch die üblichen Vorsorgeuntersuchungen wird der sog. Gestationsdiabetes bei etwa 2 von 1.000 Schwangerschaften entdeckt. Mit empfindlicheren Tests wurde er neuerdings sogar bei etwa 6% der Schwangeren festgestellt.
Im Gegensatz zu einigen anderen Ländern läßt sich für Deutschland keine Zunahme des Typ-I-Diabetes feststellen. Ganz anders stellt sich dies für den Typ II dar.
In den zurückliegenden fünfzig Jahren ist der Bestand auf etwa das 20fache angestiegen. Ein Teil der Ursachen für diesen Trend liegt in der höheren Lebenserwartung der Diabetiker, in Folgen des Wohlstandes wie Übergewicht und Bewegungsmangel sowie darin, daß durch Screening Diabetes heute früher entdeckt wird. Vor allem aber ist Typ-II-Diabetes ein Gesundheitsproblem von älteren Menschen.
Schon deshalb muß man mit einer zunehmenden Prävalenz an Diabetikern in Deutschland rechnen, denn die Zahl älterer Menschen und ihr Anteil an der Bevölkerung wird in den kommenden Jahrzehnten weiter zunehmen (demographischer Wandel).

Nach den Daten des Zentralen Diabetesregisters der ehemaligen DDR, der besten derzeit verfügbaren Quelle, und Beobachtungen aus anderen Ländern gibt es für den juvenilen Typ I des Diabetes einen Inzidenzgipfel im Pubertätsalter, also bei Mädchen zwischen 12 und 13 Jahren und bei Jungen zwischen 13 und 15 Jahren. In den Herbst- und Wintermonaten tritt dieser deutlich häufiger neu auf als im Frühjahr und Sommer. Es gibt große regionale Unterschiede. In verschiedenen Gebieten Deutschlands liegt die Inzidenz für die unter 15jährigen bei jährlich zwischen 6 und 14 neuen Fällen je 100.000. Insgesamt muß man von etwa 15.000 neuen Typ I-Fällen pro Jahr ausgehen.

Abb. 5.20.2 gibt die geschätzten jährlichen Neuzugänge an Diabetes für die einzelnen Altersgruppen wieder. Die Werte steigen mit dem Lebensalter an. Jenseits des 70. Lebensjahres nimmt diese Rate nach den Daten des Zentralen Diabetesregisters ab. Dies könnte aber daran liegen, daß bei höherem Alter weniger intensiv nach Diabetes gesucht wurde, oder daß Diabetes bei älteren Menschen oft nur als Nebendiagnose geführt und nicht extra registriert wurde. 1987 lag das mittlere Alter bei Diagnose eines Typ-II-Diabetes in der Bevölkerung der ehemaligen DDR bei 60 Jahren für Männer und 66 Jahren für Frauen.

In Finnland ist die Inzidenz des Typ-I-Diabetes im Alter bis zu 20 Jahren mit jährlich 30 neuen Fällen je 100.000 Einwohner am höchsten, in Japan mit einem Fall je 100.000 Einwohner am niedrigsten. Deutschland liegt mit jährlich etwa 8 bis 10 neuen Fällen im Mittelfeld. Auch für den Diabetes Typ II sind erhebliche regionale und ethnische Unterschiede festzustellen. In den USA leiden z.B. etwa 38% der erwachsenen Pima-Indianer, aber nur etwa 6% der weißen Bevölkerung an Typ-II-Diabetes. Als Ursachen für regionale und ethnische Unterschiede der Diabetesverbreitung werden genetische Einflüsse, Ernährungsfaktoren und Infektionen diskutiert.

Noch vor wenigen Jahrzehnten stand die akute Stoffwechselentgleisung mit überhöhten Blutzuckerwerten (Hyperglykämie), Übersäuerung des Organismus (diabetische Ketoazidose) und Entgleisung des Mineralstoffwechsels (besonders Kaliummangel) im Vordergrund der durch Diabetes hervorgerufenen Gesundheitsprobleme. Diese akuten Komplikationen müssen stationär behandelt werden; sie können unter Eintrübung des Bewußtseins (diabetisches Koma) sogar tödlich enden.
Eine andere häufig vorkommende akute Störung ist die Unterzuckerung (Hypoglykämie). Sie entsteht durch eine Überdosierung von Insulin oder durch eine ungenügende Zufuhr von Kohlenhydraten. Die Unterzuckerung macht sich durch Schwitzen, Unruhe, Zittrigkeit, Sehstörungen, Hungergefühl, Herzklopfen, Taubheitsempfindungen, Blässe und Wesensveränderungen bemerkbar. In schweren Fällen droht unter Bewußtseinsverlust und Krämpfen auch hier Lebensgefahr. Akute Stoffwechselentgleisungen dieser Art lassen sich medizinisch gut beherrschen. Durch qualifizierte Schulung der Diabetiker lassen sich solche Komplikationen weitgehend vermeiden.
Heute sind die chronischen Gefäß- und Nervenschädigungen in den Vordergrund gerückt. Sie werden durch langfristig erhöhte Glukosewerte in Blut und Geweben, hohen Blutdruck und durch krankhafte Veränderungen des Fettstoffwechsels mit erhöhten Blutfettwerten verursacht. Diese kommen insbesondere bei unbefriedigender Stoffwechselkontrolle und -einstellung, ungesunder Ernährung (zu viel Fett, Zucker und Energie, zu wenig Faserstoffe) und Bewegungsmangel vor. Beim Diabetes Typ I tritt dann vor allem eine Schädigung, Verhärtung und Verengung (Sklerose) der kleinen Arterien ein, die als "Mikroangiopathie" bezeichnet wird. Nach einer Erkrankungsdauer von mehr als acht bis zehn Jahren kann dies durch Schädigung der Netzhaut zu allmählicher Erblindung (diabetische Retinopathie) oder durch die Schädigung der kleinen Nierengefäße zu chronischem Nierenversagen führen. Beim Diabetes Typ II steht die Erkrankung der großen Arterien (Arteriosklerose, "Makroangiopathie") im Vordergrund. In der Folge kommt es zu Durchblutungsstörungen besonders des Herzens (Herzinfarkt), der Gehirnarterien (Schlaganfall) und der Gliedmaßen, z.B. "diabetischer Fuß" bei gleichzeitiger Empfindungsstörung (siehe auch Kapitel 5.4 Periphere arterielle Verschlußkrankheit).
Das diabetische Nervenleiden (Neuropathie) betrifft die peripheren Nerven mit Störungen der Empfindungen und der Bewegungsfähigkeit sowie das sog. autonome Nervensystem, das vor allem die Funktionen der Bauchorgane und der Gefäße steuert. Es kommt, je nach Diabetesform und -dauer sowie Qualität der Kontrolle, bei 12 bis 54% der Diabetiker vor.
Tab. 5.20.1 faßt zusammen, wie häufig solche Gesundheitsprobleme bei Diabetikern im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung festgestellt wurden. In Deutschland mangelt es auf diesem Gebiet an repräsentativen Daten. Die Schätzungen werden aber durch kleinräumige Einzelstudien bestätigt.
Diabetes gilt unter unseren Lebensbedingungen als die häufigste Ursache von Erblindung und von nicht durch Verletzungen bedingten Amputationen. Etwa ein Drittel aller Fälle von chronischem Nierenversagen (siehe Kapitel 5.23 Chronische Niereninsuffizienz) sind Folge von Diabetes. Bei schlecht eingestellten Diabetikern wird außerdem eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen beobachtet, besonders Hauteiterungen, Pilzerkrankungen und Harnwegsinfekte. Auch Gefäß- und Nervenschäden begünstigen Infektionen.

Erhebliche Probleme für Mutter und Kind können entstehen, wenn bei einer Schwangeren ein Diabetes nicht erkannt oder bei einer schwangeren Diabetikerin der Stoffwechsel schlecht kontrolliert ist. Häufig treten dann bei den Kindern angeborene Fehlbildungen und ein erhöhtes Geburtsgewicht auf. Eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft und ein Kaiserschnitt können erforderlich werden. In den ersten Lebenstagen leiden die Kinder häufig an Unterzuckerung und Atemstörungen. Die perinatale Sterblichkeit (d.h. Totgeburten und Sterbefälle in den ersten sieben Lebenstagen) bei Kindern von Diabetikerinnen war noch 1994 mit 3,6% mehr als sechsmal so hoch wie im Gesamtdurchschnitt (0,56%).

In Abhängigkeit vom Alter bei der Diagnose, Diabetestyp und von der Qualität der Versorgung können Diabetiker eine verkürzte Lebenserwartung haben. Tab. 5.20.2 faßt Mittelwerte dafür zusammen.
Da die meisten Fälle von Diabetes erst bei älteren Menschen entdeckt werden, liegt für die Mehrzahl der Diabetiker zwischen Diagnose und Tod ein Zeitraum von weniger als zehn Jahren. Infolge einer besseren Versorgung hat sich in den letzten Jahrzehnten die Lebenserwartung von Typ-II-Diabetikern zwar günstiger entwickelt als die der Gesamtbevölkerung, sie ist aber immer noch deutlich niedriger.

In der Todesursachenstatistik kommt Diabetes mellitus (ICD 9-Nr. 250) verhältnismäßig selten vor. 1995 lag die standardisierte Sterbeziffer bei 24 je 100.000 Einwohner. Allerdings war in den Leichenschauscheinen bei über 80% der Sterbefälle mit Diabetes dieser nur als Begleitkrankheit eingetragen. In der Statistik erschien als Todesursache die Folgekrankheit, z.B. chronisches Nierenversagen, Schlaganfall oder Herzinfarkt. Deshalb wird Diabetes in seiner Bedeutung als Todesursache erheblich unterschätzt.

Diabetesbedingte Arbeitsunfähigkeit (AU) dauerte im Jahr 1993 bei den Pflichtmitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung ohne Rentner im Mittel 33 Tage und damit überdurchschnittlich lange. 73.772 AU-Fälle (0,2%) wurden mit der Diagnose Diabetes begründet. Das entspricht einem Verlust von 2,45 Mio. Arbeitstagen (0,5%). Da man aber davon ausgehen muß, daß die AU bei Diabetikern eher mit den Komplikationen dieser Krankheit begründet wird, z.B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenkrankheiten oder Infektionen, wird die Bedeutung von Diabetes unterschätzt.
1995 wurden bei Männern 3.724 Frühberentungen mit Diabetes begründet, bei Frauen 1 723. Das sind 2,0 bzw. 1,6% aller Frührenten. Das mittlere Berentungsalter betrug bei Männern 53,7 und bei Frauen 52,7 Jahre. Es lag damit jeweils etwas über jenem aller 1995 Frühberenteten.

Die Krankenhausdiagnosestatistik für 1995 weist 201.170 stationäre Behandlungsfälle mit insgesamt 3,3 Mio. Behandlungstagen mit Diabetes als Hauptdiagnose aus. Die mittlere Behandlungsdauer betrug 16,6 Tage. Das sind etwa 1,4% der Fälle bzw. 1,8% der Tage aller stationären Behandlungen. Diabetes kann als Nebendiagnose einer seiner Folgekrankheiten geführt werden. Er wird dann statistisch nicht erfaßt.

1995 gingen 13.491 bzw. 1,5% der von der gesetzlichen Rentenversicherung gewährten stationären medizinischen Heilbehandlungen auf Diabetes zurück, davon 9.031 bei Männern und 4.460 bei Frauen. Daneben gab es ca. 10.000 medizinische Rehamaßnahmen der GKV wegen Diabetes.
Aufgrund der Diabetesvereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Krankenkassen von 1991 finden in Arztpraxen Schulungen für Diabetiker zur Zuckerbestimmung, Reduktionskost, Steuerung der Selbstmedikation und Fußpflege statt und werden über die Kassen abgerechnet. Derzeit werden die meisten Schulungen von stationären Einrichtungen angeboten. Schulungen sollten die typischen Alltagsaktivitäten der Diabetiker berücksichtigen. Die ambulante Rehabilitation wird deshalb unter Nutzung der steigenden Zahl regionaler Diabetes-Schulungszentren an Bedeutung gewinnen.
In der ambulanten medizinischen Versorgung spielt der Diabetes eine große Rolle. Unter den 20 häufigsten "gravierenden" und "chronischen" Hauptdiagnosen stand Diabetes in der E rhebung über die V ersorgung im a mbulanten S ektor (EVaS-Studie) an zweiter Stelle. Diese 1981/1982 ermittelte Position dürfte auch heute noch gelten.

Diabetes wird meist von Internisten, Allgemeinmedizinern, Kinder- und gelegentlich von Frauenärzten diagnostiziert und behandelt. Eine optimale Behandlung verlangt vom Mediziner Erfahrung und vom Diabetiker Kompetenz und Disziplin im Umgang mit der eigenen Krankheit.
Das Konzept der Deutschen Diabetesgesellschaft (DDG) ist es, vor allem Typ-II-Diabetiker i.d.R. vom Hausarzt versorgen zu lassen. Dabei sollen jedoch ausreichend diabetologisch spezialisierte Fachärzte zur Verfügung stehen, die den Hausarzt bei seiner Arbeit fachlich unterstützen. Für schwierige Fälle mit Insulinpflicht, Problemen bei der Stoffwechselkontrolle oder Komplikationen sollen künftig vermehrt Spezialisten und Diabetes-Schwerpunktpraxen zur Verfügung stehen. Als Vorbild dienen die Schwerpunktpraxen im Osten, die aus den Diabetes-Dispensaires (Einrichtungen zur Erfassung und regelmäßigen Betreuung aller Diabetiker in der ehemaligen DDR) hervorgegangen sind. Die stationäre Versorgung soll in internistischen Abteilungen mit diabetologischer Ausrichtung erfolgen. Für sehr komplexe Anliegen stehen in Deutschland einige Diabeteskliniken zur Verfügung, die stationäre und teilstationäre Rehabilitation anbieten. Derzeit wird für die Versorgung von Diabetikern der schon vorhandene Sachverstand zu wenig genutzt, bzw. diese Patienten werden zu selten an Spezialeinrichtungen weitergeleitet.

Für die Schulung von Diabetikern im Umgang mit ihrer Krankheit wurden Diabetes-Schulungszentren etabliert. Das Verzeichnis der DDG von 1994 enthält 261 solcher Zentren, davon 245 in Kliniken und 16 in Arztpraxen. Auf ein Schulungszentrum kamen 1994 über 15.000 Diabetiker. Diabetiker müssen regelmäßig, d.h. mehrfach geschult werden. Die gegenwärtige Zahl der Zentren kann somit den Bedarf nicht annähernd decken. Die DDG bemüht sich mit ihrem "Ausschuß Schulung und Weiterbildung", der Arbeitsgemeinschaft Diabetikerschulung und weiteren Arbeitsgruppen in den letzten Jahren zunehmend um die Qualitätssicherung in der Diabetikerschulung.
1995 standen in Deutschland für eine stationäre Rehabilitation 17 endokrinologische Fachabteilungen in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zur Verfügung.

Die Bezeichnung "Diabetologe" wird von der DDG seit 1995 an Fachärzte vergeben. In einer Übergangsphase haben bisher rund 200 diabetologisch tätige Ärzte diese Bezeichnung erhalten. Ziel ist es, etwa 2.000 derart spezialisierte Ärzte in Deutschland zu qualifizieren.
In den 261 Schulungszentren arbeiteten 1994 etwa 1.900 Beschäftigte verschiedener Berufsgruppen interdisziplinär zusammen. Etwas weniger als die Hälfte davon waren Ärzte, daneben sind vorwiegend Diabetesschwestern und -pfleger, Diätassistentinnen und speziell ausgebildete Diabetesberaterinnen dort tätig. Auch Ernährungswissenschaftler, Psychologen, Physiotherapeuten, Sportlehrer, Pädagogen, Sozialarbeiter, technisches Personal und Diätköche wirken an der Diabetikerschulung mit. Die Zahl der Zentren und der darin Tätigen hat innerhalb von drei Jahren um etwa 80% zugenommen. Das Angebot kann aber nur einen Bruchteil des Bedarfs decken. Vor allem fehlt es an ambulanten wohnortnahen Schulungsmöglichkeiten. Auch die Qualität der Schulung muß an vielen Stellen noch verbessert werden.
Die wohl große Zahl der Ärzte, die in ihren Praxen oder in Kliniken Diabetiker versorgen, ist derzeit nicht genauer bekannt, ebensowenig, welcher Anteil ihrer Arbeitskraft für die Versorgung der Diabetiker zur Verfügung steht, wie kompetent sie dafür sind und wie sich dies in den zurückliegenden Jahren entwickelt hat.

Die Deutsche Diabetes-Union ist der Dachverband des Deutschen Diabetikerbundes (DDB), der ältesten Selbsthilfevereinigung Deutschlands, des Bundes diabetischer Kinder und Jugendlicher, der DDG, der Vereinigung der deutschen Diabetologen, und darin der Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte. Seit 1985 arbeitet die von DDB und DDG gemeinsam konstituierte Deutsche Diabetes-Stiftung.

Die direkten Kosten, die für durch Diabetes verursachte Leistungen entstehen, hängen sehr von der Qualität der Stoffwechselkontrolle ab. So wurden 1991 für einen schlecht eingestellten, nicht insulinpflichtigen Diabetiker jährlich 11.000 bis 13.000 DM geschätzt, während ein gut eingestellter nur etwa 1.000 DM kostete. Die entsprechenden Zahlen für insulinpflichtige Diabetiker waren bei schlechter Einstellung 13.000 bis 17.000 DM pro Jahr, bei guter Einstellung dagegen nur 2.400 bis 4.000 DM pro Jahr. Es ist jedoch unbekannt, welcher Anteil der Diabetiker als "gut" bzw. "schlecht" eingestellt gelten darf.
Die direkten Krankheitskosten von Diabetes werden für 1994 auf etwa 6,1 Mrd. DM geschätzt (siehe auch Kapitel 8.6 Kosten nach Krankheitsarten, StBA [1998b]). Der Arzneiverordnungsreport gibt für 1994 allein für Antidiabetika bereits knapp 1,2 Mrd. DM an. Dazu kommen noch in großem Maße weitere Arzneien, Heil- und Hilfsmittel für Gesundheitsprobleme, die bei bzw. infolge von Diabetes auftreten. Dabei gibt es auch vermeidbare Kosten, z.B. durch die Verordnung von Medikamenten, deren Wirksamkeit nicht gesichert ist. Bei Typ-II-Diabetes werden diese auf durchschnittlich 100 bis 400 DM je Fall und Jahr veranschlagt.
Hohe Ausgaben entfallen darüber hinaus auf die kostenträchtigen, schweren Folgekrankheiten des Diabetes, die in den Abrechnungsstatistiken anderen Diagnosen zugeordnet werden. Allein für diabetesbedingtes chronisches Nierenversagen müssen jährlich mehr als 1 Mrd. DM veranschlagt werden. In Großbritannien wurden die durch Diabetes verursachten Kosten Anfang der neunziger Jahre auf etwa 4 bis 5% der Gesamtausgaben für die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung geschätzt. Auf Deutschland übertragen ergäben sich daraus jährlich etwa 13 bis 15 Mrd. DM direkte Kosten, eine Summe, die trotz lückenhafter Daten realistisch erscheint.

Möglicherweise vermindert ausschließliches Stillen und Verzicht auf Kuhmilch im ersten Lebensjahr das Risiko für einen Diabetes Typ I. Außerdem versucht man bei Personen, die erstgradige Verwandte mit Typ-I-Diabetes haben, die immunologischen Prozesse z.B. durch Nicotinamid oder niedrig dosierte Insulingaben aufzuhalten.
Typ-II-Diabetes ist mit Bewegungsmangel und Übergewicht, besonders mit der Vermehrung von Fettgewebe am Bauch verbunden. Da sich bei übergewichtigen Typ-II-Diabetikern die Stoffwechsellage häufig durch Gewichtsabnahme normalisieren läßt, liegt es nahe, durch Vermeiden von Übergewicht und angemessene körperliche Aktivität vorzubeugen. Der Verzicht auf faserarme, zuckerreiche Nahrungsmittel, die den Blutzucker stark erhöhen, dürfte ebenfalls vorbeugend wirken. Kontrollierte Studien, die die Wirkung solcher primär-präventiver Maßnahmen nachweisen und quantifizieren, liegen jedoch nicht vor.
Eine große Rolle spielt die Vorbeugung der Folgekrankheiten. Neuere Ergebnisse der Diabetes Control and Complications Trial Research Group zeigen, daß beim Typ-I-Diabetes durch optimierte Stoffwechselkontrolle gegenüber einer konventionellen Behandlung das Fortschreiten der diabetischen Netzhauterkrankung um 80% vermindert werden kann. Unter den gleichen Bedingungen ließ sich die diabetische Neuropathie um 40 bis 50% senken.
Eine optimale Stoffwechseleinstellung läßt sich durch Blutzuckerselbstkontrolle, differenziertere Insulindosierung und Insulinpumpen erzielen. So können Spätkomplikationen vermindert und die Lebenserwartung gesteigert werden. Beinamputationen lassen sich oft durch frühe differenzierte Behandlung von Geschwüren und anderen diabetesbedingten Fußproblemen vermeiden.

Diabetes gilt nicht als ein unbeeinflußbares, schicksalhaftes Leiden. Überernährung, Bewegungsmangel und möglicherweise frühe Kuhmilchernährung im Säuglingsalter begünstigen die Entstehung von Diabetes. Erwiesen ist auch, daß die Folgekrankheiten des Diabetes in hohem Grade vermeidbar sind. Deutschland hat sich deshalb den Zielen der St. Vincent-Deklaration der WHO, der International Diabetes Federation von 1989 und den Erklärungen der Folgekonferenzen angeschlossen. Danach sollen u.a. die folgenden Ziele erreicht werden:

• Verminderung neuer Fälle von durch Diabetes bedingtem chronischen Nierenversagen um mehr als ein Drittel.
• Beseitigung der erhöhten Morbidität und Mortalität diabetesbedingter Krankheiten der Herzkranzgefäße durch Programme zur Risikofaktorenverminderung.
• Erreichen eines Schwangerschaftsergebnisses bei Diabetikerinnen, das sich dem nicht-diabetischer Frauen annähert.
• Verminderung neuer Fälle von Erblindung durch Diabetes um mindestens ein Drittel.
• Verminderung von durch Diabetes bedingten Gliedmaßenamputationen auf die Hälfte.

Um diese Ziele zu erreichen, sollen die Früherkennung, die Qualität der Versorgung Diabeteskranker bei Hausärzten, die rechtzeitige Weiterleitung besonders der Typ-I-Diabetiker in Spezialeinrichtungen und die Schulung von Diabetikern und ihrer Familien im Umgang mit der Krankheit verbessert werden.

In Deutschland wurden im Zusammenhang mit der St. Vincent-Deklaration insgesamt etwa 100 Projekte auf den Weg gebracht. Die Krankenkassen engagieren sich zunehmend für die Schulung der bei ihnen versicherten Diabetiker und übernehmen die Kosten dafür. Die Zahl der Schulungszentren steigt. Die Qualitätskontrolle der Versorgung und Schulung wird zunehmend beachtet.
Es ist deshalb in den kommenden Jahren mit einer Verbesserung der Stoffwechselkontrolle bei Diabetikern, mit einem Rückgang der diabetischen Komplikationen und Folgekrankheiten und damit der Fallkosten zu rechnen. Eine Verbesserung der Datenlage zur Beobachtung und Beurteilung dieser Entwicklungen ist erforderlich.

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Kapitel 5.20 Diabetes mellitus [Gesundheitsbericht für Deutschland 1998]